FICHA CLÍNICA INFANTIL

FECHA:
1. IDENTIFICACIÓN PERSONAL:
Nombre del niño (a): Kelvin Edad: 12 años.
Nombre de los padres: “padrastro y Madre”.

Domicilio: Tel:
Curso escolar actual: Quinto grado. Centro escolar:
Nombre del tutor (a):

2. MOTIVO DE CONSULTA
a) Descripción del problema por los adultos consultantes: la madre refiere que está agotada y
añade que es muy difícil criar a un hijo que “no conoce las normas”.

Preguntarle al niño (a) si sabe por qué esta acá: dijo que el psiquiatra era “idiota”.

3. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

a) ¿Cuándo comenzó el problema? Desde muy niño, Kelvin era inusualmente agresivo, acosaba
a otros niños y les quitaba sus cosas, en segundo grado le llevaron a una educación especial,
cuando le diagnosticaron el trastorno de déficit de atención e hiperactividad, en cuarto grado
empezó a acudir a un psiquiatra para recibir psicoterapia y medicación. Durante el año
previo al ingreso lo habían pillado robando en las taquillas del colegio (un teléfono móvil,
una chaqueta, un ordenador portátil), lo habían castigado por atracar a un compañero para
quitarle la cartera y lo habían expulsado por múltiples peleas físicas con los chicos de clase.
Lo habían arrestado dos veces por estas conductas. Era desorganizado, no le interesaban ni
atendía a las instrucciones, y perdía constantemente sus pertenencias.

1
b) ¿A qué le atribuyen los familiares y el mismo niño? Los familiares ha consultado con
profesionales de la salud, como psiquiatría ha llevado en lugares con educación especial.
c) ¿Cómo ha ido evolucionando? Conforme el tiempo mejor en peor, pues el padrastro no
colabora en ese sentido, por que la ha maltratado.
d) ¿Cómo han intentado solucionarlo cada familiar? La madre y los profesores consideran que
era solitario, al parecer son los únicos que brinda ayuda a Kelvin.

4. ANTECEDENTES PERSONALES
a) Estado somático actual del niñ@ y enfermedades pasadas relevantes: Trastorno de déficit de
atención e hiperactividad.
b) Otros problemas emocionales anteriores: Agresivo, la reprendía la madre, el padrastro o un
profesor, disruptivo, impulsivo e inquieto.
c) Hábitos de salud física y mental: (comida, sueño ejercicio esfínteres, etc.)
Se mantiene peleando físicamente con los compañeros de clases.
d) Datos de la gestación y parto: El embarazo había sido normal y el desarrollo había
transcurrido conforme a lo previsto.
e) Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras)
No presenta.
f) Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)
Tiene mal rendimiento académica únicamente.
g) Desarrollo socio afectivo (relaciones interpersonales con otros niños y adultos)
No tiene buena comunicación con sus compañeros, ni con su profesores, ni con su madre,
hasta la psiquiatra, le habla mal, pero en especial con su padrastro pues le pega, y la maltrata
y con su padre paterno que está en la cárcel.
5. HISTORIA FAMILIAR Antecedentes somáticos actuales y pasados, antecedentes
psíquicos actuales y pasados, problemas socioeconómicos y/o familiares. Dinámica familiar,
etc.
Kelvin vive con su madre, de la cual vive con padrastro y 2 medios hermanos menores, pues
padre biológico se encuentra en la cárcel, y los dos abuelos tiene como antecedentes alcohólicas.
(Construcción del Genograma familiar)

…………….

2
 12
años

6. EVALUACIÓN DE LAS AREAS

COGNITIVA, AFECTIVA, SOMÁTICA, SOCIAL Y CONDUCTUAL
a) Área Cognitiva:
Padres:

Cómo describen el carácter del niño, su manera de ser

___________________________________________________________________
Con qué padre se identifica más (¿a quién se le parece más?)
___________________________________________________________________
A qué causa atribuyen los problemas cada uno de los padres:
___________________________________________________________________
Qué normas exigen cumplir al niñ@ (programa de estudios, aseo, etc.)
___________________________________________________________________
Mayores virtudes y defectos según los padres: _____________________________
___________________________________________________________________
Observan algún retraso en su desarrollo del neurodesarrollo (lenguaje, intelectual,
psicomotor, y/o dificultad escolar, etc.)____________________________________
___________________________________________________________________
Preguntar si el niño refiere preocupaciones- temores y de qué tipo:
___________________________________________________________________

3
 Niñ@:
Cómo es tu manera de ser: ____________________________________________
___________________________________________________________________
Proyectos del niño:
¿Qué te gustaría ser de mayor?
______________________________________________________________

¿Qué edad te gustaría tener? ________

¿Por qué? _________________________________________________________

Qué clases de cosas te gusta soñar o imaginar: ____________________________

___________________________________________________________________
Sexualidad: ¿Si volvieras a nacer te gustaría ser niño o niña? ____________Porque
__________________________________________
¿Puedes explicarme en qué se diferencia una niña de un niño? _______________
__________________________________________________________________
¿Me puedes contar algún sueño o pesadilla que hayas tenido? _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
b) Área Afectiva:
Padres:
Qué cosas han observado que le dan más miedo, alegría, enfado o tristeza al
niñ@______________________________________________________________
___________________________________________________________________
Como expresan ustedes su alegría y disgusto al niñ@ (alabanza, regalos, actividades
conjuntas, etc.) ____________________________________________
___________________________________________________________________
Niñ@
¿Qué cosas te dan más miedo, alegría, enfado o tristeza? ____________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________

4
c) Área Somática:
Padres:
Problemas de salud actuales del niñ@ y tratamiento en curso_________________
___________________________________________________________________
Problemas de sueño, alimentación y control esfinterial________________________
___________________________________________________________________
Niñ@:
Tienes dolores corporales y a qué crees que se debe: _______________________
___________________________________________________________________
¿Tienes problemas para dormir, comer o control de esfínteres? _______________
__________________________________________________________________
Realiza un dibujo sobre la enfermedad e inventa una historia al respecto:
__________________________________________________________________
d) Área social:
Padres:
Algún dato relevante que refieran los padres que sobresalga en las relaciones interpersonales
del niño con su familia, con quien se lleva mejor y con quien
no.________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________
Niñ@:
Háblame de tu familia, tus padres y tus hermanos: __________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________

Si tuvieras una barita mágica ¿qué te gustaría cambiar en cada uno de tus padres y tus
hermanos?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
¿Tienes amigos? _________ ¿Cuáles son sus nombres? _____________________
¿Qué te gusta hacer con ellos? _________________________________________

5
 ___________________________________________________________________
¿Cuáles son tus juegos preferidos? ______________________________________
¿Juegas con tus padres y hermanos? ____________________________________
¿Celebran tus cumpleaños? ____________Cómo___________________________
¿Quienes participan? _________________________________________________
__________________________________________________________________
e).Área Conductual:
Padres:
¿Qué conductas les agradan más y menos de su hijo y cómo actúan ante los mismos?
(castigos, premios) ___________________________________________
__________________________________________________________________
Actividades, juegos y personas preferidos por el niño, según cada uno: __________
___________________________________________________________________
niñ@:
Colegio: Qué te gusta más del colegio, asignaturas favoritas; ¿cómo te llevas con tus
profesores? ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________
¿Con qué actividades y personas te la pasas mejor? ________________________
___________________________________________________________________
¿Qué personajes, dibujos, cuentos y programas de la TV son tus preferidos?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Selecciona un juguete (cajita infantil) y cuéntame una historia, que ocurre, que siente, que
piensa ____________________________________________________
___________________________________________________________________
7. APLICARLE AL NIÑO O ADOLESCENTE LOS TESTS PROYECTIVOS
Test de la Persona humana.
Test de la familia.

8. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: (el diagnóstico principal se cita en primer lugar, y el resto

por orden de atención y tratamiento)
_______________________________________________________________________

6
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
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_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
10. PRONOSTICO:___________________________________________________________
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11. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO EN BASE A DSM-5