F 1.

05
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PERKAWINAN / PERCERAIAN BELUM TERCATAT

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : YUSUP
NIK : 3202441011940002

sebagai Istri, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : SITI AISAH
NIK : 3202444907930001

sebagai Suami, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

menyatakan bahwa kami telah terikat perkawinan sebagai suami istri / telah
melakukan perceraian*, yang telah dilaksanakan pada Tanggal................................

(tanggal perkawinan/ perceraian*), dengan Saksi-saksi :

I. Nama : RIKA ULFAH
NIK : 3202445811960001
II. Nama : H. TAJUDIN
NIK : 3202440107580013
Dengan Nama anak-anak sebagai berikut :
No Nama No. Akta Kelahiran Status Hubungan Dalam
Keluarga (SHDK)
1

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam
keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan
yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Sukabumi, 20 Desember 2021
Yang menyatakan,
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Materai Cukup

( SITI AISAH ) ( YUSUP )

NIK. 3202444907930001 NIK. 3202441011940002
Saksi II, Saksi I,

( RIKA ULFAH ) ( H. TAJUDIN )

NIK. 3202445811960001 NIK. 3202440107580013

Lembar 1
 F 1.05
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PERKAWINAN / PERCERAIAN BELUM TERCATAT

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ..................................................................................................
NIK : ..................................................................................................

sebagai Suami, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : ..................................................................................................
NIK : ..................................................................................................

sebagai Istri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

menyatakan bahwa kami telah terikat perkawinan sebagai suami istri / telah
melakukan perceraian*, yang telah dilaksanakan pada Tanggal ...............................

(tanggal perkawinan/ perceraian*), dengan Saksi-saksi :

I. Nama : ..................................................................................................
NIK : ..................................................................................................
II. Nama : ..................................................................................................
NIK : ..................................................................................................
Dengan Nama anak-anak sebagai berikut :
No Nama No. Akta Kelahiran Status Hubungan Dalam
Keluarga (SHDK)

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam
keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan
yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Sukabumi, ................................................
Yang menyatakan,
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Materai Cukup

( ...................................... ) (......................................)
NIK. ...................................... NIK. ......................................
Saksi II, Saksi I,

(......................................) (......................................)
NIK. ...................................... NIK. ......................................

Lembar 2