SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

NPM : ……………………………………………………………
Nama : ……………………………………………………………
Fakultas/Prodi : ……………………………………………………………
Organisasi : ……………………………………………………………

Sebagai penerima beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) / Bina Sang Juara (BSJ) dengan
ini menyatakan BERSEDIA menaati peraturan akademik yang berlaku dan aktif dalam mengikuti
kegiatan kemahasiswaan.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila saya
tidak memenuhi pernyataan ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi sesuai
ketentuan yang berlaku dengan tidak menuntut apapun dari Universitas Teknokrat Indonesia

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Bandarlampung, ……20..
Calon Penerima Beasiswa,

Materai 10.000

(.……………………………)
NPM