PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT SATUAN PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KENDURUAN I
Alamat : Jl. Raya Sukorejo Bangil Desa Kenduruan Kec. Sukorejo Kab. Pasuruan 67161
email : sd_kenduruan1@yahoo.com

INSTRUMEN AWAL PEMBELAJARAN

(ASESMEN DIAGNOSTIC NON KOGNITIF)

DATA SISWA

NAMA LENGKAP : ………………………………………………………

NAMA PANGGILAN : ………………………………………………………

KELAS : ………………………………………………………

ALAMAT RUMAH : ………………………………………………………

ANAK KE : ……. DARI …… BERSAUDARA

DATA ORANG TUA SISWA

NAMA AYAH : ………………………………………………………

PEKERJAAN AYAH : ………………………………………………………

NOMOR HP : ………………………………………………………

NAMA IBU : ………………………………………………………

PEKERJAAN IBU : ………………………………………………………

NOMOR HP : ………………………………………………………

PERTANYAAN
1. Dengan siapa kamu tinggal di rumah?

………………………………………………………

2. Dengan siapa kamu belajar di rumah?

………………………………………………………

3. Apa hobi kamu?

………………………………………………………

4. Apa cita-cita kamu?

………………………………………………………

5. Apa kegiatanmu setelah pulang sekolah?

………………………………………………………
6. Apakah kamu mengikuti bimbel setelah pulang sekolah?

………………………………………………………

7. Pelajaran apa yang kamu sukai?

………………………………………………………

8. Mengapa kamu menyukai pelajaran tersebut?

………………………………………………………

9. Pelajaran apa yang tidak kamu sukai?

………………………………………………………

10. Mengapa kamu tidak menyukai pelajaran tersebut?

………………………………………………………

11. Kegiatan ekstrakurikuler apa yang kamu sukai?

………………………………………………………

12. Siapa saja teman dekatmu di kelas?

………………………………………………………

13. Apakah kamu pernah mengikuti lomba kejuaraan? Jika pernah, lomba apakah itu? Dan

apakah kamu pernah berhasil menjuarai lomba tersebut?

………………………………………………………

14. Manakah kegiatan berikut yang lebih kamu sukai?pilih salah satu

a. Membaca

b. Menulis

c. Mendengarkan

d. Melihat/menonton

15. Pernahkah kamu melihat teman kamu bertengkar? Apa yang kamu lakukan?

………………………………………………………