Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Mandiri

Kepada
Yth. Kepala Dinas PMPTSP
Kabupaten Jember
di-
Jember

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap :___________________________________________________
NIRA PPNI :___________________________________________________
Tempat tanggal lahir :___________________________________________________
Jenis Kelamin :___________________________________________________
Lulusan :___________________________________________________
Tahun Lulus :___________________________________________________
Nomor Surat Ijin Perawat :___________________________________________________
Tempat Bekerja/Instansi :___________________________________________________
Alamat Rumah(Lengkap) :___________________________________________________
:___________________________________________________
No. HP :___________________________________________________
Alamat Praktek(Lengkap) :___________________________________________________
___________________________________________________
Telp. Praktek :___________________________________________________
Anggota Organisasi : (Pengurus / Komisariat*) ______________________________

Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (Baru/Perpanjang)*
sesuai Undang-undang RI No. 38 Tahun 2014, Pasal 19-22 Mengenai Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan sesuai Pasal 5, Saya lampirkan:

1. Surat Permohonan SIPP bermaterai
2. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri bermaterai
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak sebanyak 7 lembar (dasar kuning);
6. Sertifikat BCLS/PPGD yang masih berlaku
7. Rekomendasi dari organisasi profesi PPNI Komisariat
8. Rekomendasi dari Organisasi PPNI Kabupaten
9. Surat keterangan Pengalaman Kerja Minimal 1 Tahun dari Pimpinan sarana tempat kerja,
10. Melampirkan Surat Ijin Praktek Perawat yang Lama Asli (Khusus Perpanjang)
11. Daftar peralatan minimal yang dimiliki
12. Persyaratan bangunan yang dimiliki
13. Denah Alamat Tempat Praktik
14. Foto Kopi KTP 1 Lembar
15. Foto Kopi KTA 1 Lembar
16. Foto Kopi BPJS 1 Lembar
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Jember,

Pemohon,

Materai Rp10.000
( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Telp Rumah/ HP :
Komisariat :

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik keperawatan yang bertempat di alamat;
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sesuai

dengan keperluan. Apabila pada suatu saat saya melanggar pernyataan yang telah saya buat di

atas, saya bersedia mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul menurut hukum

yang berlaku.

Jember ,

Pemohon

Materai Rp. 10.000

( )