a ead: salt cual Rie ee ee RM 11.1C a/RURSC RUMAH SAKIT TINGKAT ili 03.06.01 CIREMAI SSIELTINGKAT I 03.06.01 CIREMAI [Nama Ay sina, ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN | No. RM: ug 292, { PRA ANESTESI DAN SEDASI [Toltannumunat 2 Bare [Teal san Basra SAT Co. Restarion. ___Tindakan Bedsh : Biope! Stterensy 1. SUBYEKTIF BB — kg TB om a. Anamnesis Riwayat Penyakit —; * Riwayat Asthma > S7dak Oya © Alergi OFidak aya * Diabetes melitus : Bfidak Gya © Hipertensi : G7idak = Ya ©. Riwayat Operasi + denis Anestesi = Komiikasi 2. OBYEKTIF a. Pemeriksaan Fisik — : b. KeadaanUmum ——_; Reaile 10 2G mtig W...8.. umm AR..ZO.omm — Sunw 36 % &. Tanda-tanda Vital 4. KepalaLehor : Conjungtiva Lae Sclera lene Mallampati @. Thorax t f. Abdomen t e @. Ekstremitas Le. ; h. Laboratorium i L EKG ee . 1. Ro~ Thorax < f ee k. Pomeriksaan Penunjang: (J). nome 3. ASSESSMENT . © Setuju Anestesi ABA oll Promedikasi..... 252 — puasa .. Jer 1 Tidak Setuju Anestesi = Rencana Tincakan . 4 PLANNING (PERENCANAAN ANESTESI & SEDASI) Teknik Anestesi dan Sedasi : ‘Sedasi . — cA et Pomggionat: OSpinal “Epidural © Kaudal Biok Peviter b. PorsediaanDarah : Bn a . ©. Teknik Khusus + Dhipotensi OVentilasisatupan OTC! Clainnya d, Monitoring EOEKG Lead... S003 EYRIBP ‘emp Lainaya DOVP ecco Agri Line... Deco, OBIS © Perawatan pasca anestesi : CRawat Jalan fawat nap = ICU QIMCU ONICU cirebon, «Ze DokterAnestési be Qbeghasum.. OyRM. 11.16. URURSC DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03 NORM 1 tg 292 RUMAH SAKIT TINGKAT }Ii 03.08.01 CIREMAI apie PS (Seminal ASESMEN PRA INDUKSI Tanggal Lahir/Umur GATE, = Ruangan 1 (Cercana Keluhen Utama The 2 Riwayat Anostesi 1 Ya.senis Anesiosi Tidak Riwayat Merokok Ya Tidak Alcoholic [3 ve Tidak RiwayatAlergi =| =; [7] Ya, denis Tidak Persiapan Tranfusi. ; (__] Ya, Jenis:.... Jumiah :......kolunit = [==] Tidak Penguraran vial sign. Sone PRATT CFO mnt. Nach. odmat BRA ximntsuhu GGeelcius ; ¥ pemeriksaan fisik 1. Jalan Nefas (kesuitan intubasi) ; Mulut = ¥a Tidak Tenggorokan iy Ya CS Tidek 2. Kelainan tulang belakang sw CS Tidak 3. Kelainan jantung/ belakang Ce Ya (Co Tidak 4. Abdomen’ 5. Pemeriksaan penunjeng <, ve Laboratorium a | EKG Neen ee ‘Thorak 2 : Lain -!ain eT 6. Kiasifikasi ASA 4 1 3 4 6 E 7. Rencana Anestesi (=Tumum “C1 Spine! — Epidural [I Sedas! 8. Rencana Pamulihan Pasca Anestesi Taicu To Hou [= Ruang Perawatan 8. Rencana Managemen Nyeri Sy Epidural Pca 10. Pemberian obat pre-medikasi ‘Obet pre-medikasi Dosis T Jam T pelaksana \ i Onan. A_ we | | rabon,... CL. % sen, MB Dokter Anestaéi he Cater sivasAM TLICD/RYRSC | DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.08.03 Nama fe | RUMAH SAKIT TINGKAT U1 03.06.03 CIREMAl | TeLtabir/umur | KARTU ANESTESI. A jie RM | | Tanggat | Diagnose Pre Op SISO. COSTE... | Kamar | Jenis Pembedahan :. PAo~st...S | Bagian / Ruangan Diagnose Post Op_: SIT... CRM. __| Informed Consent : ' Dokter Bedah Asisten Bedah ‘A. ANESTESI Indust Sempurna/Eksitasi/Muntah/Batuk/Spasme/. : Tetinik ‘Semi open/semi Closed/Cioset/. | Dokter Anestesi Trane ‘Masalah Durante Operas Tindakan | pengfiggune jawab a i Dy Fengaturmafas —Spontan/Ass/Rontol estiator :TidalVolumesn-oml PR = re ne Monitoring o sonm I a On Zz 1 | t T NO Loy imi f \ [air I LUT [Volatile i | TEKS cl Tae eer [S08 To I | (em bie 5) | | tnfus: a i] 4 1 4 s{a|r [nw ]T | CO LOA Ly ao [ee ae ae Co EEE EEE EEE EEE EEE fs ae a EOCECO eee ie! a1 48 | 160 | 160 [ cor woo EECEEEE eee : | ao 42 | a0 | 40 Tah ; rt Coeeee 1 Toll as | 36 | 120 | 120 | tf i PE o Licata | 36 | 30 | 100 | 100 EEC co a7 | 24] a0o | 20 Eee a xe 1 | 60 | 20 [4 RRO MOCO EEC eee) jasialao fe COTTE EEL COCO choo i [16 [2 | 20 CELL COO Se | | Tanda-tanda = @ Nea ‘OPemapasan “ATO Sistoik ‘YTD Diastolic 1X induksi test 1 tube Efionset Anh krtaid jr otB, BLOKADE REGIONAL Teknik : Kaudal / Saddle's Block / Regional intravena / Epidural / Blokade sarat tepi/ spinal / Topikal Lokasi tusukan analgesi setinggi segmen Anestesiiocal So Koysentrasi 9% Jumlah eet Obat Tambahan esis... Vasokonstriktor : Adrenalin / Noradrenajié (dak gfpakal Konsentrasi Waktumulai —: Suntikan jam Analgesi jam. Lamanya Jam eo meni Operasi jam . Lamanya Jam menit Tindakan anestesi tambahan C, KEADAAN SELAMA OPERAS! Letak penderita ‘Supinel / Prone / Litotomi / Semi siting / Fowler / Lateral dekubitus (R JL) trendelenbburg / Knee — chest / Jack — Knife! ~ Airway ie F LMA / Single LumenGpiral ETE? Double Lumen ETT (R/L} Ukuran Balon’/tanpa Baton Lama anes ; Jam Lama Operssi Jam CAIRAN Total Asupan Caran < 1.Krstaloid 6600, me 2 kolo em 3.0aran : mL 4.Komponen darah cs... v . eee AL Total Keluaran Caitan . 1.Perdaranan £ t09. mi 2Diuresis : ‘ im 3 Caren Lain = me SECTIO CAESAR Keadaan Bayi: Hidup / Mati dafam kandungan Jenis Kelamin :L/P Apgar Skor —: 1 Menit oon S menit socsnsee 10 Meni D, KEADAAN PASCA BEDAH /ICU / NICU / PICU / NCCU / Ruang Resusitasi te z GCS:E M_V: Rnd, 168 ree / ABERDRR / inadeleuae Tekanan darah Support Mg/kgBB/mnt 2) . oe ua/ke88/mnt Respirast 4Spontan, aR x/mnt, K@EUTDBRal / SM / SMNR,O2.S:/mnt, Spo2 LB %% D Assist © Kontrol; Ventilator Mode aro. %enes Tidal Volume : RR - Zeefmint E ratio me PIP wenall PS ae FIO2 +. Trigger me Spo2 Kompilkasi z TindakanE, MONITORING ae a a 0 38 2 | 36 ” 36 | 33 ino] 200! 20] 160 ao] 320} 120 300] 200| 80 | 89 0) © 20 [30 «50 | 200| 200| & 160) 149] u [F, Modified Alder's scoring system ee 1 ase [=a =| Tes [oat HES FOF ats danse eR I I arn 5 ee jperintah 1 | | nak capt menggeraiansngctbadan ‘ | [Respires! [Dapat nafes dalam dan bent’ bebas 2 | \ | \s lApnone 4 ° i gang — RES aa Pe Tree alae fp a0. dun Pre Aner i | | L ir + 50% dari pre Anestast - 2 | ast Vfeandaran Sadar perth a Te | | \ |Dapat dibangun bila dipangel 1 { | \ | relive 2 paxeeae te meee | | | eo | |sP 0, > 90% dengan tembahan O2 2 | |skor 28, pasien diperbalehkan gindan dae 1uA01 perulinan Totalscore {6 Sa granlian Bs a G Bromage Score —— 7 [am eager ntt es 4 rworaanes faction F 1 lack ranparoul Peer | ‘tania Bromage Score 2, Pasen boleh pind ruangenDETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03 RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI LAPORAN OPERAS! RM 11.1C.d/RURSC Tall LahirfUmar : Dokter No.RM Ri Kelas Tanggal Operasi Operator -Asisten | - Perawat instrumen Kamar Operasi Diagnosa Pre Operatif Diagnosa Post Operatif ‘Tindakan Operasi igtbum Regional BO Lokal Jenis Anestesi D Sedasi J Klasifikasi TD Cito Te Elektir Jaringan yang di eksisifnsisi 2 nnn omental Sear Golongan Operasi Khusus [-] Besar [uySedang Kecil Pemeriksaan PA Ya (Tidak venis Jaringan Pemeriksaan Cairan denis Pemeriksaan Jam Muiai ‘Jam Operasi dimulai | Jam Operasi Lama Operasi anestesi es selesai Berlangsung wr 7 guar t—LAPORAN OPERASI Pre Detergent Dette Darien Open Depp dv ek aol Dats nek taps fren Rerdaper Frygn forme « Fete eetepei tere 2 fme Geh O , Cohbl Debi Rent Peerahe Cot don Nel 99 7% i A CetKomplikasi : Instruksi pasca bedah : AM te RL 2 eee Savore ax | or | ‘a kebrope rl =p Revnfidie dx Loney: Rem bh © & bet Cirebon, Jaro Tanda tangan dokter ahli bedah Nama JelasRUMAH SAKIT TINGKAT Ili 01 CIREMA! f CHECK LIST [Ne Rekam Medis Wa %Be | SERAH TERIMA PASIEN ae : wth 7 ie 4 | PREDAN POST OPERAS! vangen a | [Diagnosis S1T 50" Cosgnar Jenis Operasi > Roent exere. | Dokter Bedah ar Gace Se | Jenis Pembiusan = os | DokterAnestesi — Ay Coup pur &p, j Stat Operasi : Ele Cito } i Pre op Post OP No | Diserah Terimakan ck Operas Ruangan | _Operasi Paraf dan Nama Jelas asa ded Perawat i Aw |) ihe | jos Ww I | Ya Tidak | Ya | Tidak 1. | Persiapan administrasi | i | | a. Surat izin Operasi pu I “| (2. | Pemeriksaan Diagnostik : i | { || a. Rontgen i a ia | tb. EKG ) (iz | 1c, Laboratorium lv bel | |d. Echo ! | be fe bain tain: a. ' jv v [3. | Persiapan Pasien | | 1 f | ja TIV lo | | | |b. Makan terakhir: jam ae | eu | |e. Pre medikasi: jam: bv reams | 6. Persiapan kulit/cukur..... | | Je. Vagina toilet ..... vd a | |f Pengosongan kandung kemih : jam :* wt ie. | g. Perhiasan eet fe | [h. Gigi palsu jul i (|i Pewarna kuku | a le 14, [Persiapan Tambahan : L i ' H | Ja. Darah:......... cc i =| is | jb. tnfus : ...... COBO... Ce ee a: 1 jo. Jenis Rae 4 — 5) [s. | Riwayat penyakil masa lalu dan therap: = i | ' la Diabetes mellitus ( Gula Darah terakhir ) | me } | |. Hipertensi el iL | c. Asma | net 1S" | d. Jantung t | |= | |e Si 1 eee ts || f Alergi obat / makanan | bs | i [_ |. Lain tain | i I | Perawat | PerawatKamar | Perawat | Perawat Kamar | | | | l CATATAN : Beri tanda (¥) pada kotak yang dikerjakanDETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03 RUMAH SAKIT TINGKAT li 03.06.01 CIREMAL 4, Apakah pasion sudah ‘Apakat pasien Suda an Siantisipasi untuk dr. Bedah = 1. Apakah tindakan beresiko atau ‘Untuk dr. Bedah, dr . Anestesi dan Perawat : ‘Apakah ada catatan khusus untuk ‘proses pemulian dan penanganan > { Nama Ne (Canina, | } CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN [NORM (9 232, | | DI KAMAR OPERAS! | re Tol Lair: G4, =Lakitaki 2Perempuan | i | Sebelum tnduksi Anestesi 3 ‘Sebelum Insisi g Sebelum pasien meninggalkan = (Sign in) (Time Ou) Ruang Operasi (Sign Out) | | minimal ada Perawat Dengan Perawat, dr. Anosios! dan Dengan Porawat, dr. Anestesi dan de. | dr. Bedah Bedah | 1), Reema Serene casieg: 1. Memastixan bahwa semua anggota ' ‘Secara verbal perawat memastikan ‘sudah benar, rencana_ tim medis sudah meriperkenaikan 4. Nama tindakan | | tindakan sudah jes, dan ada ha (aad pee) Tidak | | persetuuan tindakan meds ot oe | ae en (Inform 2. Kelengkapan alatjumiah kasa dan | rer 2. Memastian dan membaca ulan jarurvala ain | | onan” ate, een ior aaa Gar Tidak fs | area yang akan 2. Apakah area yang akan ee Pelabelan lab: | dlperas! sudan ng anda 7 oe a * penmen dana pasion dengan | | OTidak a 3. Apakah profiaksis arti biotk sudah eras) nor |. Ayia mm sal ae bat ~obatan sudayvfengkap? 4. Apakah ada masalah dengan | aTak ‘a fan yang peru disampaiken ? | ejadian berisiko yang pertu fdek Ya | | | | sudan berfungst bai? lindakan tidak aati yang akan ahd : Glakukan. Tidak Ya ecu 2. Berapa tama tindakan ini akan Ae eee ee ee meri 3. Apakan sudah * ieee: perdarahan hak Ya I dak Ya \2. perdarahan > 500 mi Untuk_ dr. Anestesi | ‘bagi pasien anak) eee | dak Ya fidak aya | tee ve 1. Apakah ada masalah dengan peralatan atau masalah alat yang idk Ya 2. Apakah sudah dipasiikan keseteran 2 Tidak va 3. Apakah hasil radio‘ogi yang di Baan Ns Tends Tengen: Bin eae “ Ray Be Gan Perawat Sickuer [ eo eee be a DLE eel | CATATAN : Beri tanda (¥ ) pada kotak yang dikerjakan ‘perawatan pasion Tidak Ya, Jelaskan ‘Tanda Tangan & Nama te bem Mp Crore fr Anestesi «CO Qo, Perawat insure Sobt Perawat sirkuler Penata anestesi ww M-7-Xlupuas wejetiog ‘pou sin.) s849}0,18 () ueBuag, vebuenycr yous ‘SUOKI}U Vag URES HOKU EYE SeNIERZ = s yO ieee a fe A woof e rato ve -S00 | yebuey seGuyasryy ueyuen 9 e6ueY es UeYEUND + — | yoru yeurunued dewtenws UHI Usp uemA] = seis0ed9 ueepunuag / UEjeIEquieg Uesely (,b2-02) wiBuIp nyepON NEPA nba etn ns 5 ‘ vaku veununad : Oy ueeUnBBuad pg ejuueinodhy uenBBueB o/sey -e eh 9 : ueyderep Buk 150) unep yecu pant Sti omon-p | BEd na EPed om Uevemulx eps eyaede e105" + wepe ueeyBunbuow: vee BuEK eH a 8898 eMUUNYE PG Ne “Uebel LTy Ys yRUNfelUeBBUad UENO — = -yepn seyeu veel ueysi9g BUN osen) 2 en et esd ety oe sede "Auoponr od en evens oyna in Onto a very |e) tserodo sod yn pa UOAEE PAW tnpers sols agar ng niBeq syes0d0 wod unemesadoy esouGeyg | _ueueyouod eAuepe pra win sogtenh omens Sy 2 wie 1 se}a1ey Buesedio yy) ewe; yopns efuuueGuesewd eg aun Ja}aIeY WueD —* ery Fee seed 10 OPUS parol Gy 0s OHM Povat ALL Seqnuer amuetu :velepeso3, unin aequiers a t weOugye udu G2! WMA BUD a {6u0ur ua! O jeUO 1 ereng (04-0) uaku Beas 999511 es 4 oy exp ‘eye; seiqyepn_yepn "ah :uetu ueunjey -e| NK BLM sibyos bu GDP N1 | 0 wopescs npn vet sepeser: vevpesoy Teredo fog UeIeMEIeg EEG nesedo enuj Uejemeiag eIeC “heiedo aig deremeiog ea ae yeB6ue, : venjessy SARS neo Ws do alg esouberg [@: unwejey suse yeyBueg 26293) Wa'ON wy anwinaiye) 16. oer Ary, uarseg eEWeN IWINBUID L0°90'E0 IH “1.L LDIVS HVWNY HVG38 YVWVM SILVeOIMad NVLVMVuad34 NVHNSV IWIWSYID 10°90°C0 Ill LVMONIL LDIVS HYNES £0°70'C0 HVAVTIM NVLVH3S3™ NAWASVLIG »ut open yoneieg ve - ue 00} saysoue eng eureyrue) seredo yerojas 9 eweyes "wnjoqas uorsed yseNIASGO + ysevado JeUEY of pevodsven exten weq vebuep Buesedin| ZO UEHISED + ‘uEyeso56u6yp execs oueyoued *esnoid ip yeiep “Bepn ‘ueweD uEyndunued ueyequie uewmesedey, esou801a soos yoy ue “e |__pa se ueeyNpod :seeU eid: syeU uae! venBEUED pis Bunynd yop wowed UF Joquos je65uer sejal uebuap UEXISeUOIN, © ssesado euejas versed AL IEF eae qndyno-eyew yee ( IseNpurrensas este UENO ax uesepu! «| yeep) ewan Bulk ueseo suo! yeu ye ~S : Lueyerepied ektepe fey ~ 1SU0AIEU) resrado euielOs [Ip Uleup ‘sa}aW{ UEP dyno Wee outa? 2 wewes UeBuBqUIese4 seiado ‘uen65ue6 ypeliay yepy : vend GueA SEH | tun spedoy vewseyunwioy uep ueyerepred Bun venyer epy © “yp renu u ‘ueyezepiod ueyepequiod p sao snenip) ouuue)d bveyonig | _2npesoud pra westeo weBuealenrt MuenB6ur6 onjsee “Z| __prqwlonare 9 ueweo veBuequvesa uenBbueb/onsey eeicdiea ee Fs tsenjong ‘jyesadouod vereBeX uep uejnn nyeueg "O uustepueye86uyp sebues Bue veysu ESEYIOED + 3 el Ty averted ‘veuaq uequog "yi0q Buepas ‘uebuu : seuied jeBBun fey P quownsysu Uep unset “ese ueSunpybued Ueye4EA—> vsvonajy) seuaq ue6vop Buesedsayyonbaune} ¥ eeu UEMESEL > mieuedp 2609 uetuap peep) veysuad|sod ‘eq se1edo snpvond ‘Suxdoy venduweway "Ueseue0e% nyebud ueyisedjupues uorsed uexreb8u9 vebugp—> Serunved veydexDunbuaus UEydeseup BUeA WH 9 ‘265U0) eynquiousjsesedo 39798014 : asOHEU rerure|o YewoT (yuuebuad weep uarsed : anbusno) “e;odiqjejodouou syBueuawc ee019 xeAUERT CBueu8 1 LubyeunBvou ‘ated osu Buesedsa) eBELo) exnqUeLs denies iseiodo : Buelunuad jeje uereyewed pq (Bure epLod vueyepanued peBBuqios sexeq exmy'xunyoye ‘yrue! es9Pe9 OH'8SH "| eye ssons : uenyey6ued usin P'4 S209‘wey ule e wej-uey Ss tooo seisoue avg eweynan rcesado yojjes 9 ewn9s Uunjogas UaIsed ISEAIESGO. + tperod JEU 2 oyodsuen ema yeq vebuep Buesedsei 20 UENISCA « ueyerobBuSyp esses yeuryoued “ena p yer “eHepn ‘ven UeYnded bq se6 ueyeynyod: sejeu ejod : seyeu were uenGbueD jsesado ewejas uoised AL IPO ¥ (BEAIOS Crook ‘yesop ) ueywoatp Bek wesieo sual @ yew ee) ~~ Tesiado eUi@) jp vie Ja} YEP INdINO EET —* rseiodo ‘un epeday vextsenunuioy uep ueyesepred Bunty —e ‘eyevepied ueyepequiod anpasosd prq wesjed urBuequiieney uenG6ueb ox/80Y Z wey a uueyesepied ehuepe pra woinare @ vene> veBuequiosay uenEbuebIONSRS vvajsed una ‘uejep ueyeBGuuip efeBuas Buck ueydus ese 1eIeD * ‘youag uebveP m uespjaluad ue puodsas isenjena ‘jnesedoued uejei6ay uep uEyAIN MYEILOG “> “nun yenses venewady ueseyeluad ‘ueyuoq "09 ‘Buepos ‘uebuE: seur29 jeBBun ey P ysuaKo}u} 2 ‘esiq ssesodo anpsoud 'Guidoy vendiweu Teunsnuad ueydeyBunduous werden rer eh syBueuopy rear yekUEAC YES 3 vueyepaquied ‘ueye ssans : venypyaGuad Buen pra sewed 2