Subscribe to DeepL Pro to translate larger documents.
Visit www.DeepL.com/pro for more information.
Gastroenterologi Klinis dan Eksperimental
Buka Akses Artikel Teks Lengkap
Spektrum klinis dan pendekatan terapeutik
untuk cedera hepatoseluler pada pasien
dengan hipertiroidisme
Daniel Ferraz de Campos
Mazo1
Graciana Bandeira Salgado
de Vasconcelos1
Maria Adelaide Albergaria
Pereira2
Evandro Sobroza de Mello3
Telesforo Bacchella1
Flair Jose Carrilho1 Eduardo
Luiz Rachid Cançado1,4
1Departemen Gastroenterologi,
2Departemen Ilmu Penyakit Dalam,
3Departemen Patologi, 4Laboratorium
of Immunopathology of Schistosomiasis
(LIM 06), Institute of Tropical Medicine,
Fakultas Kedokteran Universitas São
Paulo, São Paulo, Brasil
Korespondensi: Eduardo Luiz Rachid
Cançado
Departemen Gastroenterologi,
Fakultas Kedokteran Universitas
São Paulo, Av Dr Eneas de Carvalho
Aguiar 255, 9° andar, sala 9159,
São Paulo 05403-000, Brasil
Tel +55 11 2661 6447
Faks +55 11 2661 7830
Email edulrc@uol.com.br
Dovepress
membuka akses ke penelitian ilmiah dan medis
C ASE S ERIES
Artikel ini telah diterbitkan dalam jurnal Dove Press berikut ini:
Gastroenterologi Klinis dan Eksperimental
18 Februari 2013
Berapa kali artikel ini telah dilihat
Abstrak: Disfungsi hati pada pasien hipertiroidisme meliputi kelainan yang terkait dengan
efek kelebihan hormon tiroid, yang sekunder akibat cedera hati yang diinduksi oleh obat, dan
perubahan yang diakibatkan oleh penyakit hati yang terjadi bersamaan. Tujuan kami adalah
untuk menggambarkan pola klinis, biokimia, dan histopatologi pada pasien yang menderita
hipertiroidisme dan disfungsi hati yang terjadi bersamaan, serta mengusulkan algoritme
prosedur untuk memfasilitasi diagnosis dan manajemen kasus-kasus tersebut. Penelitian ini
menjelaskan tujuh pasien dengan kelainan biokimia hati yang terdeteksi setelah diagnosis
hipertiroidisme dan satu pasien dengan hipertiroidisme dekompensasi yang tidak terdiagnosis
dan hepatitis akut. Dua pasien menunjukkan reaktivitas autoantibodi yang, bersama dengan
histologi hati, menunjukkan diagnosis hepatitis autoimun klasik. Tiga pasien mengalami
hepatotoksisitas yang disebabkan oleh propylthiouracil, yang manifestasinya berkisar dari
perjalanan jinak setelah penghentian obat pada satu pasien, perjalanan yang berlangsung
lama pada pasien lain yang menunjukkan hepatitis autoimun yang diinduksi oleh obat, dan
kondisi klinis yang lebih parah dengan gagal hati akut pada pasien ketiga, yang
membutuhkan transplantasi hati. Tiga pasien yang tersisa tidak menunjukkan faktor pencetus
selain hiperaktivitas tiroid itu sendiri. Mereka dapat ditafsirkan mengalami badai tiroid
dengan presentasi klinis yang berbeda. Sebagai kesimpulan, rangkaian pasien ini
menggambarkan pola kerusakan hepatoseluler yang paling sering terjadi terkait dengan
hipertiroidisme dan memberikan algoritme untuk diagnosis dan pengobatannya.
Kata kunci: penyakit tiroid, tes fungsi hati, hepatitis autoimun, hepatitis yang diinduksi obat,
hepatitis tirotoksikosis
Pendahuluan
Disfungsi hati yang berhubungan dengan hipertiroidisme meliputi kelainan yang
berhubungan dengan efek kelebihan hormon tiroid, cedera hati yang berhubungan
dengan obat, dan adanya penyakit hati yang menyertai.1 Pada pasien dengan
hipertiroidisme yang tidak pernah diobati, perubahan biokimia hati sering terjadi, terjadi
pada 45% - 90% dari populasi ini2,3 dan biasanya ringan dan tanpa gejala.4,5 Peningkatan
serum alkali fosfatase, yang sering dikaitkan dengan fraksi tulang,6 diikuti dengan
peningkatan kadar aminotrans-ferase dan bilirubin juga diamati. Meskipun lebih jarang,
gejala kolestasis7 dan hepatitis8 dengan intensitas yang bervariasi juga dapat terjadi.
Ketika hepatitis simptomatik berkembang, penyakit yang lebih parah yang dikenal sebagai
hepatitis tirotoksik9,10 terjadi, tetapi normalisasi biokimiawi biasanya tercapai setelah status
eutiroid tercapai. Tujuan dari makalah ini adalah untuk melaporkan kasus-kasus
disfungsi hati yang berhubungan dengan hipertiroidisme dan untuk mendiskusikan
spektrum klinis cedera hepatoseluler dalam konteks ini bersama dengan pendekatan
terapeutik.
 Tujuh pasien dengan diagnosis termasuk tiga pasien dengan penyakit Graves yang pasti, yang mengalami
hipertiroidisme sebelumnya, perubahan biokimia hati setelah

kirimkan naskah Anda | www.dovepress.com

Gastroenterologi Klinis dan Eksperimental 2013:6 9-17 9
Dovepress © 2013 Mazo dkk, penerbit dan pemegang lisensi Dove Medical Press Ltd. Ini adalah artikel Akses
http://dx.doi.org/10.2147/CEG.S39358 Terbuka yang mengizinkan penggunaan non-komersial tanpa batas, asalkan karya aslinya
dikutip dengan benar.
Mazo et al Dovepress

diagnosis penyakit ini, juga disertakan. Sebuah kasus
hipertiroidisme dekompensasi yang sebelumnya tidak
terdiagnosis yang muncul sebagai hepatitis akut juga
dijelaskan. Temuan laboratorium ditunjukkan pada Tabel
1 dan perubahan histologis utama pada biopsi hati
(dilakukan pada enam dari delapan pasien, dan dua pada
saat otopsi) pada Tabel 2.
Aminotransferase aspartat, alanin aminotransferase,
gamma glutamil transpeptidase, dan alkali fosfatase
ditentukan dengan metode otomatis kinetik dan bilirubin
dengan metode otomatis kolorimetrik. Hormon tiroid
ditentukan dengan uji elektrokimiailuminometri. Antibodi
antinuklear dan antiaktin diuji dengan imunofluoresensi
tidak langsung pada sel HEp-2 yang difiksasi dengan
aseton dan fibroblas manusia. Antibodi otot antismooth,
mikrosom ginjal antiliver tipe 1, dan antibodi sel duktus
antikolektor terdeteksi dengan imunofluoresensi tidak
langsung pada bagian jaringan murin yang tidak difiksasi.
Titer serum 1:40 atau lebih tinggi dianggap positif untuk
antinuklear, otot antismooth, dan mikrosom ginjal antiliver
tipe 1, dan mulai 1:10 untuk antibodi antiaktin. Tes
laboratorium lainnya dilakukan sesuai dengan teknik
standar yang digunakan di laboratorium di institusi kami.
Spesimen hati histologis difiksasi dalam formaldehid
4% dan diwarnai dengan pewarnaan hematoksilin-eosin,
Masson, dan Picrosirius. Pemeriksaan jaringan hati
dilakukan oleh ahli patologi hati yang berpengalaman.
Semua pasien adalah perempuan dan berusia 15-43
tahun. Interval maksimum antara diagnosis hipertiroidisme
dan manifestasi klinis penyakit hati adalah 4 tahun.
Lima pasien menggunakan terapi antitiroid spesifik, empat
pasien menggunakan propylthiouracil 200-900 (rata-rata
325) mg/hari, dan satu pasien menggunakan methimazole
60 mg/hari. Tiga pasien tidak menggunakan obat antitiroid
ketika gejala yang berhubungan dengan penyakit hati
dimulai. Terlepas dari faktor penyebabnya, semua pasien
memiliki manifestasi klinis yang serupa, termasuk mual,
muntah, penyakit kuning, urin berwarna gelap, tinja berwarna
pucat, sakit perut, dan diare. Tidak ada yang memiliki
gejala atau tanda hipersensitivitas seperti ruam atau
urtikaria. Penanda serologis untuk virus hepatitis negatif
pada semua kasus, serta penanda spesifik penyakit hati
lainnya, kecuali untuk antibodi antismooth muscle dan
antiliver kidney microsome tipe 1 pada kasus 3 dan 4.
Satu pasien menunjukkan pemulihan yang signifikan
setelah penghentian propiltiourasil dan pasien lainnya,
yang sebelumnya tidak diobati, menjadi tanpa gejala dan
mengalami perbaikan biokimiawi setelah memulai obat
antitiroid. Pasien yang telah menerima obat antitiroid
sebelum timbulnya gejala hati, protokol terapi mereka
diubah, meskipun obat yang digunakan bukanlah
penyebab yang paling mungkin dari gangguan hati
mereka. Tiga pasien dengan hasil yang baik menerima
yodium radioaktif sebagai terapi yang pasti setelah
kompensasi klinis dan dua pasien dikontrol dengan obat
antitiroid. Satu pasien menjalani transplantasi hati dan dua
pasien mengalami hasil yang fatal.
Kasus 1
Kasus 1 adalah seorang wanita berusia 27 tahun yang telah
mengonsumsi propylthio- uracil 600 mg/hari selama 6
bulan karena penyakit Graves.

Tabel 1 Hasil pemeriksaan pada saat timbulnya gejala hati

Temuan biokimia Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4 Kasus 5 Kasus 6 Kasus 7 Kasus
8
AST (xNV) 37 2.17 13.0 80.3 3.4 3.2 20.2 35.7
ALT (xNV) 34 2.4 9.15 45 2.6 1.9 29.7 23.6
Alkali fosfatase (xNV) 3.3 1.65 2.0 3.3 2.1 2.7 1.57 2.5
GGT (xNV) NA 4.4 1.3 NA 0.4 2.3 5.9 1.7
Bilirubin total (mg/dL) 17.5 30.7 0.4 23.9 20.5 19.4 11.7 26.8
Bilirubin langsung (mg/dL) 13.9 24.1 0.1 18.1 18.1 16.3 7.9 21.6
Aktivitas protrombin (%)/INR NA 25/NA 61/1.3 43/2.1 47/1.5 60/1.3 69/1.2 50/1.6
Albumin serum (g/dL) 3.0 2.48 3.62 3.97 3.57 3.1 3.1 3.5
Globulin serum (g/dL) NA 3.09 3.93 1.14 2.61 NA 1.70 2.7
Hemoglobin (g/dL) 14.8 9.0 11.1 15.1 10.5 12.2 12.9 15.6
Hematokrit (%) 42.1 28.4 31.7 45.0 30.1 36.2 37.0 41.4
Leukosit 9200 5300 4970 5500 7100 4400 5300 7280
Trombosit 350,000 81,000 92,000 293,000 157,000 277,000 134,000 443,000
T3 (70-200 ng/dL) 423 442 43 461 578 426 581 673
T4 (4,5-12 mcg/dL) .24 .20 7.0 24.6 21 .24.9 NA 22.4
T4 bebas (0,6-1,54 ng/dL) 3.1 NA 1.0 .6.4 > 6.2 NA 7.1 .5.8
TSH (0,5-4,2 mU/mL) 0.006 0.38 2.88 ,0.03 ,0.03 ,0.005 ,0.01 ,0.03
10 kirimkan naskah Anda | www.dovepress.com Gastroenterologi Klinis dan Eksperimental 2013:6
Dovepress
 Dovepress Hipertiroidisme dan penyakit hati
Singkatan: xNV, kali nilai normal; NA, tidak tersedia; AST, aspartat aminotransferase; ALT, alanin aminotransferase; GGT, gamma glutamil transpeptidase; INR, rasio
normalisasi internasional; TSH, hormon perangsang tiroid; T3, triiodotironin; T4, tiroksin.

Gastroenterologi Klinis dan Eksperimental 2013:6 kirimkan naskah Anda | www.dovepress.com

11
Dovepress
Mazo et al Dovepress

Tabel 2 Temuan histologis dari biopsi hati garis-garis perut yang keras, dan nyeri sendi (pergelangan
Kasus Histologi
kaki, lutut, sendi koksofemoral kiri, bahu, dan daerah
Kasus2 †
Struktur lobulus sebagian diubah oleh septa tebal yang pinggang). Pada saat itu, biokimia hatinya hanya
mengandung infiltrat inflamasi campuran sedang; adanya menunjukkan perubahan ringan. Pyoarthritis coxofemoral
sel hati yang mengalami rosetting, pembengkakan hepatosit, didiagnosis dan membutuhkan drainase bedah. Prednison
dan
perlahan-lahan dikurangi
aktivitas regeneratif. Beberapa ruang portal sedikit diperluas
oleh edema dan proliferasi duktus. Tidak ada pigmen.
Kasus 3 Sirosis tidak teratur dengan aktivitas periseptal yang parah;
adanya
mengendapkan sel hati dan plasma.
Kasus 4† Hepatitis kronis dengan aktivitas periportal yang intens
dengan septa,
adanya banyak sel hati dan plasma yang mengalami
kerusakan.
Kasus 5 Pelebaran sinusoidal ringan, dengan sumbatan empedu di
kanalikuli bilier.
Kasus 6 Adanya pengendapan hemosiderin dan pelebaran sinusoidal ringan.
Kasus 8 Hepatitis akut yang parah dengan nekrosis zonal dan
panacinar
area.
Catatan: †Hasil biopsi pertama.

Saat masuk rumah sakit, pasien melaporkan adanya

ikterus, tinja pucat, urin berwarna gelap, lemas, mual,
muntah, nyeri perut yang menyebar, dan gatal-gatal
selama 15 hari sebelumnya. Pemeriksaan fisik
menunjukkan ikterus yang intens, exophthalmos bilateral,
tiroid yang membesar dan tidak nyeri, tidak ada murmur, dan
nyeri perut yang menyebar, terutama di kuadran kanan dan
kiri atas, tanpa organomegali. Propylthiouracil dihentikan
dan aminotransferase kembali ke tingkat awal. Yodium
radioaktif diberikan sebagai pengobatan pasti untuk
hipertiroidisme. Kasus ini dianggap sebagai contoh khas
penyakit hati yang diinduksi obat.11 Meskipun gejala
muncul hanya 180 hari setelah pemberian propylthiouracil,
hasil tes laboratorium normal setelah penghentian obat
tersebut.

Kasus 2
Kasus 2 adalah seorang wanita berusia 24 tahun dengan
hipertiroid yang diketahui telah mengonsumsi
propylthiouracil 600 mg/hari selama 6 bulan sebelumnya.
Pasien datang pertama kali dengan keluhan mual, muntah,
sakit kuning, pembesaran perut, dan urin berwarna gelap.
Meskipun propylthiouracil telah dihentikan, ia menjadi
bingung secara mental, sehingga diobati secara sewenang-
wenang dengan kortikosteroid karena kemungkinan
diagnosis hepatitis autoimun, dan dengan tindakan
terapeutik untuk ensefalopati hati. Kondisi pasien terus
membaik dan dipulangkan dengan prednison 15 mg/hari.
Empat bulan kemudian, ia datang ke institusi kami dengan
demam dan artropati yang menyakitkan. Pada
pemeriksaan, ditemukan ikterus ringan, hepatomegali,
12 kirimkan naskah Anda | www.dovepress.com Gastroenterologi Klinis dan Eksperimental 2013:6
Dovepress
 Dovepress Hipertiroidisme dan penyakit hati
dan menarik diri. Pasien menjalani dua kali biopsi hati pada hipotesis bahwa
2 dan 9 bulan setelah keluar dari rumah sakit, keduanya
menunjukkan hepatitis kronis yang cukup aktif dan septa
tanpa penanda etiologi. Meskipun manfaatnya masih
dipertanyakan, prednison dan azatioprin tetap diberikan dan
dilanjutkan selama 6 bulan hingga pasien hamil. Dia tetap
tanpa gejala tanpa pengobatan, dengan biokimia yang normal.
Dia menjalani tiroidektomi parsial 2 tahun setelah timbulnya
gejala, dan menjalani biopsi hati ketiga 2 tahun setelah
yang kedua, dan tidak ada aktivitas inflamasi yang diamati.
Meskipun dibutuhkan waktu yang lama untuk histologi
menjadi normal, kami berasumsi bahwa etiologinya sama
dengan kasus sebelumnya, yaitu penyakit hati yang
diinduksi oleh obat. Hepatitis autoimun juga merupakan
kemungkinan diagnostik yang kuat, mengingat biopsi hati
menunjukkan aktivitas inflamasi sedang dan pasien
memiliki riwayat pengobatan dengan propylthioura- cil, yang
diketahui sebagai pemicu kerusakan hati autoimun.12–14
Pertimbangan ini membuat kami memilih terapi
imunosupresif. Prednison dan azatioprin hanya diberikan
selama 6 bulan dan terjadi pemulihan histologis yang
lengkap, tanpa tanda-tanda kekambuhan 20 bulan setelah
penghentian obat penekan imun. Perjalanan klinis ini
mendukung diagnosis hepatitis yang diinduksi obat atau
hepatitis autoimun yang diinduksi obat, mengingat bahwa
hepatitis autoimun yang jinak tanpa kekambuhan setelah 6
bulan pengobatan pada wanita muda memang sangat tidak
biasa.15 Tingkat keparahan cedera hati mungkin menjadi
penyebab tertundanya pemulihan biokimia dan histologis
yang lengkap pada kasus ini.

Kasus 3
Kasus 3 adalah seorang wanita berusia 21 tahun yang
menderita hipertiroidisme selama satu tahun dan tanpa
pengobatan khusus. Sepuluh bulan sebelum masuk rumah
sakit, ia mengeluhkan takikardia, mialgia, penyakit kuning,
dan urin berwarna gelap. Krisis tiroid didiagnosis, dan
propylthiouracil diresepkan bersama dengan yodium oral
dan kortikosteroid. Dia mengalami trombositopenia, tanpa
perubahan pada mielogram, tetapi dosis prednison
ditingkatkan menjadi 1 mg/kg/hari setelah mendapat saran
dari ahli hematologi. Pada saat itu, ia mengalami
peningkatan enzim hati, yang awalnya ditafsirkan sebagai
krisis tiroid sekunder, yang menurun setelah terapi
kortikosteroid. Setelah sembuh, ia dipulangkan dengan
obat-obatan yang telah disebutkan. Dalam waktu 30 hari, ia
kembali ke ruang gawat darurat dengan diabetes
dekompensasi. Dosis kortikosteroid dikurangi dan diabetes
mellitus diobati pada awalnya dengan insulin. Setelah itu,
nilai aminotransferase kembali meningkat secara progresif.
Propylthiouracil digantikan oleh methimazole, berdasarkan
Gastroenterologi Klinis dan Eksperimental 2013:6 kirimkan naskah Anda | www.dovepress.com
13
Dovepress
Mazo et al Dovepress

rosetting hepatosit yang sangat mencolok, di samping hepatitis antarmuka (kanan,

pasien telah mengalami hepatotoksisitas yang diinduksi hematoksilin dan eosin, 400×).
oleh obat. Pasien ditindaklanjuti sebagai pasien rawat jalan
dan menunjukkan peningkatan enzim hati yang progresif,
meskipun tes tiroid telah kembali normal. Antibodi otot
antismooth dengan pola glomerulus reaktif hingga 1/80,
dengan spesifisitas untuk antigen mikrofilamen (antibodi
antiaktin). Biopsi hati menunjukkan sirosis yang tidak
teratur dengan aktivitas antarmuka dan lobular yang sangat
intens, banyak sel plasma, dan rosetting hepatosit (Gambar
1). Setelah pemberian prednison dan azatioprin, nilai
aminotransferase kembali ke kisaran normal pada bulan-
bulan berikutnya. Pasien ini memiliki diagnosis banding
terluas pada presentasi klinis. Aminotransferase meningkat
bahkan sebelum terapi spesifik untuk hipertiroidisme
dimulai, yang mengarah pada diagnosis awal kerusakan hati
akibat hiperaktivitas tiroid. Meskipun enzim hati membaik
ketika obat antitiroid dimulai, prednison, yang diresepkan
untuk trombo-bositopenia, mungkin terlibat dalam
penurunan kadar aminotransferasenya. Setelah
penghentian terapi kortikosteroid, kadar aminotransferase
meningkat lagi, bahkan mencapai nilai yang lebih tinggi
dari sebelumnya. Akhirnya, adanya reaktivitas
autoantibodi bersama dengan temuan biopsi hati mengarah
pada diagnosis hepatitis autoimun tipe 1.15

Kasus 4
Kasus 4 adalah seorang gadis berusia 15 tahun yang telah
didiagnosis dengan penyakit Graves 4 tahun sebelum
masuk rumah sakit. Dia telah diobati secara tidak teratur
dengan propranolol 40 mg/hari dan propy-lthiouracil 300
mg/hari. Dia menggambarkan urin berwarna gelap, tinja
yang terasa sakit, muntah, dan tidak enak badan dalam 45
hari sebelumnya.

Gambar 1 Kasus 3, menunjukkan sirosis dengan septa besar dan peradangan

yang intens, antarmuka yang menonjol, aktivitas lobular, dan rosetting hepatosit
(kiri, hematoksilin dan eosin, 100×).
Catatan: Pada perbesaran yang lebih tinggi, banyak sel plasma dan

14 kirimkan naskah Anda | www.dovepress.com Gastroenterologi Klinis dan Eksperimental 2013:6

Dovepress
 Dovepress Hipertiroidisme dan penyakit hati
Dia dirawat dalam kondisi kesehatan yang buruk, fibrilasi atrium dengan laju ventrikel yang tinggi, dan
dengan dehidrasi, ikterus, kekurusan, exophthalmos rontgen dada menunjukkan efusi pleura. Diagnosis badai
bilateral, dan pembesaran tiroid. Propylthiouracil tiroid dan gagal jantung sisi kanan ditegakkan, dan ia
dihentikan dan pengobatan dengan hidrokortison 150 menerima yodium oral, kaptopril, digitalis, dan diuretik.
mg/hari, yodium oral 1,5 g/hari, dan methimazole 60 Meskipun telah menjalani terapi, fungsi hati dan status
mg/hari dimulai, karena didiagnosa sebagai badai umumnya memburuk. Dalam upaya untuk mengimbangi
tiroid. Satu bulan kemudian, enzim hati menurun keadaan hiperkataboliknya, methimazole
hingga 50% dari tingkat yang ditemukan pada saat
masuk, tetapi pasien mengalami asites dan
ensefalopati hepatik, yang merespons dengan baik
terhadap perawatan medis khusus dan terapi antibiotik
empiris. Hipokalemia berat, asidosis metabolik, dan
reaktivitas antibodi sel duktus antikolektor (.1/320)
menyebabkan diagnosis asidosis tubulus ginjal distal.
Setelah perbaikan klinis, pasien menjalani biopsi
hati. Temuan histologis (Tabel 2) bersama dengan
kelainan biokimia hati yang menetap dan reaktivitas
antibodi mikrosom ginjal antiliver tipe 1
menyebabkan diagnosis hepatitis autoimun tipe 2.
Prednison dan azatioprin diresepkan berdasarkan
diagnosis ini.
Dua bulan kemudian, pasien menerima yodium
radioaktif untuk ablasi tiroid. Setelah 6 bulan, kadar
enzim hati kembali ke kisaran normal dan ia tetap tidak
menunjukkan gejala. Tiga biopsi hati dilakukan setelah
remisi biokimia, dengan interval rata-rata 18 bulan
antara setiap biopsi, sampai remisi histologis tercapai.
Pasien tetap tidak menunjukkan tanda-tanda
kekambuhan klinis dan laboratorium dan tidak
menjalani pengobatan. Antibodi terhadap sel duktus
pengumpul telah dijelaskan pada penyakit autoimun
dengan etiologi yang bervariasi, seperti penyakit
tiroid, anemia pernisiosa, dan hepatitis autoimun,
terutama tipe 2 dalam pengalaman kami.16

Kasus 5
Kasus 5 adalah seorang wanita berusia 26 tahun yang
didiagnosis menderita hipertiroidisme 18 bulan
sebelum masuk rumah sakit, yang telah menjalani
pengobatan dengan methimazole 60 mg/hari dan
propranolol 40 mg/hari selama 12 bulan. Dalam 3
bulan sebelumnya, ia mengalami ikterus yang
memburuk, nyeri pada kuadran abdomen kanan atas,
dan muntah-muntah, dengan penghentian kedua obat
tersebut dalam 30 hari sebelumnya. Ia juga
mengeluhkan sesak napas, edema tungkai bawah, dan
oliguria, yang memburuk setelah penghentian
methimazole. Evaluasi klinis menunjukkan ikterus
sedang, dehidrasi ringan, crackles paru kanan bawah,
hepato-megali yang menyakitkan, edema perifer ringan,
dan tremor pada ekstremitas. Pasien mengalami
Gastroenterologi Klinis dan Eksperimental 2013:6 kirimkan naskah Anda | www.dovepress.com
15
Dovepress
Mazo et al Dovepress

90 mg/hari diperkenalkan kembali dan prednison 20 lebih tinggi dan kematian berikutnya sebagai akibat dari
mg/hari dimulai. Sekitar 20 hari setelah masuk rumah sakit, kemungkinan badai tiroid pada kasus 5 dan 6. Pasien-
ia mengalami infeksi saluran kemih dan berkembang pasien ini menunjukkan peningkatan kadar
menjadi gagal hati. Komplikasi utama, termasuk aminotransferase yang ringan,
koagulopati, ensefalopati hati, dan perdarahan
gastrointestinal terjadi, tanpa respons terhadap terapi medis.
Sampel jaringan hati yang diperoleh selama otopsi
menunjukkan pelebaran sinusoidal ringan dengan
sumbatan empedu di saluran empedu. Pertimbangan lain
tentang kasus ini dibahas bersama dengan kasus 6.

Kasus 6
Kasus 6 adalah seorang wanita berusia 26 tahun yang telah
menerima propylthiouracil 200 mg/hari untuk
hipertiroidisme selama 3 tahun sebelumnya. Dua bulan
sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami anoreksia,
penurunan berat badan, gatal-gatal, urin berwarna gelap,
perut kembung, dan diare berair, disertai demam beberapa
hari sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak
gelisah, pucat, ikterus sedang, takikardi, dan terdapat
murmur sistolik (2+/6+) di batas sternum kiri bawah.
Auskultasi paru dan pemeriksaan abdomen normal dan
tidak ada edema pada ekstremitas bawah. Sekali lagi,
hipertiroidisme dekompensasi didiagnosis, dan yodium
oral 1 g/hari, propranolol 80 mg/hari, dan hidrokortison
300 mg/hari pada awalnya diresepkan. Antibiotik
(ceftriaxone dan clindamycin) diperkenalkan secara
empiris, meskipun hasil skrining negatif untuk infeksi.
Dosis propylthiouracil ditingkatkan menjadi 800 mg/hari
sebagai upaya untuk mengendalikan tirotoksikosis, tetapi
kemudian harus diganti dengan litium karbonat karena
leukopenia. Demam terus berlanjut tanpa fokus infeksi
yang jelas, dan perubahan antibiotik (ceftazidime dan
kemudian kombinasi imipenem, vankomisin, dan
amfoterisin) tidak menghasilkan perbaikan klinis. Dia
kemudian menjadi gelisah dan dipindahkan ke unit
perawatan intensif. Pencitraan neurologis dan minuman
keras normal. Tingkat kesadarannya terus memburuk pada
hari-hari berikutnya, dan ia mengalami status epileptikus
dan tanda-tanda gagal jantung kongestif yang berhubungan
dengan disfungsi organ yang fatal. Otopsi menunjukkan
adanya kongesti hati yang ditandai dengan gagal jantung
dan area nekrosis sentrilobular yang jelas (Gambar 2).
Tidak seperti empat pasien pertama, tidak ada pemicu
cedera hati
ditemukan pada kasus 5 dan 6 selain hiperaktivitas tiroid.
Badai tiroid adalah bentuk tirotoksikosis yang ekstrem,
yang ditandai dengan demam, delirium, takikardia,
hipotensi, muntah, penyakit kuning, dan diare.17 Gagal
jantung mungkin telah berkontribusi pada morbiditas yang
16 kirimkan naskah Anda | www.dovepress.com Gastroenterologi Klinis dan Eksperimental 2013:6
Dovepress
 Dovepress Hipertiroidisme dan penyakit hati

Gambar 2 Kasus 6, dengan temuan mikroskopis pada hati saat otopsi.

Catatan: Terdapat kongesti sinusoidal dan nekrosis sentrilobular yang
ditandai (kiri, hematoksilin dan eosin, 100×). Nekrosis sentrilobular ditunjukkan
secara rinci di sebelah kanan (hematoksilin dan eosin, 400×).

tetapi peningkatan bilirubin yang signifikan bila

dibandingkan dengan enam pasien lain yang tidak
mengalami gagal jantung, dan kadar bilirubin yang tinggi
sebelumnya telah dijelaskan sebagai penanda keparahan
penyakit.18

Kasus 7
Kasus 7 adalah seorang wanita berusia 43 tahun yang
dirawat di rumah sakit lain dengan keluhan sakit perut
bagian atas dan diare selama 2 minggu dan penyakit kuning
selama 24 jam sebelumnya. Dia menyangkal adanya
penyakit lain, tetapi ketika ditanya, dia melaporkan adanya
penurunan berat badan selama 10 bulan, agitasi, tremor, dan
rambut rontok. Konsultasi medis telah dilakukan 5 bulan
sebelumnya karena keluhan-keluhan ini, dan diagnosis
gangguan panik dibuat. Selama satu bulan, ia telah
menggunakan kombinasi obat fluoxetine, propranolol, dan
clonazepam, yang kemudian ia hentikan tanpa saran medis.
Saat masuk, ia mengalami ikterus dan tepi hati yang lunak
teraba 1,5 cm di bawah batas kosta kanan. Tidak ada
exophthalmos atau pembesaran tiroid. Tes hati menunjukkan
peningkatan serum aminotransferase dan hiperbilirubinemia
progresif. Tidak ada penyakit empedu pada pencitraan
resonansi magnetik abdomen, tetapi hepatomegali dan asites
perihepatik terdeteksi. Karena tes awal negatif untuk virus
hepatitis dan hiperbilirubinemia progresif berkembang,
prednison 20 mg diberikan dengan kecurigaan hepatitis
autoimun, sambil menunggu evaluasi laboratorium lebih
lanjut. Hipertiroidisme akhirnya dikonfirmasi, dan
propranolol 120 mg/hari, hidrokortison 400 mg/hari, dan
litium karbonat 900 mg/hari diberikan berdasarkan
rekomendasi ahli endokrinologi, dan ia menjadi tidak
bergejala dengan normalisasi enzim hati. Kortikosteroid
hanya diberikan selama
Gastroenterologi Klinis dan Eksperimental 2013:6 kirimkan naskah Anda | www.dovepress.com
17
Dovepress
Mazo et al Dovepress

10 hari pertama. Ia terus menjalani rawat jalan, menerima

methimazole dan propranolol, dan menunggu terapi ablatif
Diskusi
Etiologi cedera hati pada pasien hipertiroidisme mencakup
untuk hipertiroidisme.
spektrum diagnostik yang luas, dan lebih dari satu penyebab
Pasien ini memiliki gambaran klinis dan laboratorium
hepatitis akut. Gejalanya bisa saja tertutupi oleh propra-
nolol, yang diresepkan untuk gangguan panik, dan
mungkin menunda pengobatan yang tepat untuk disfungsi
tiroid. Perbaikan gejala dan parameter biokimia hati terlihat
ketika ia menjadi eutiroid, tetapi pasien telah menerima
kortikosteroid selama sepuluh hari. Meskipun
kemungkinannya kecil, hepatitis autoimun komorbiditas
sulit untuk disingkirkan selama masa tindak lanjut awal.
Namun, kadar aminotransferase tetap berada dalam kisaran
normal bahkan satu tahun setelah penghentian
kortikosteroid, dan hal ini sangat mendukung adanya
cedera hati akibat hipertiroidisme.

Kasus 8
Kasus 8 adalah seorang wanita berusia 19 tahun dengan
hipertiroidisme yang didiagnosis 5 bulan sebelumnya
selama evaluasi medis untuk tremor, penurunan berat
badan, diare, pembesaran serviks, dan penonjolan mata.
Pasien diresepkan propylthiouracil 900 mg/hari, tetapi
pasien baru mulai menggunakannya 2 bulan kemudian dan
tidak teratur. Dua bulan sebelum masuk rumah sakit,
penggunaan propylthiouracil ditingkatkan, dikombinasikan
dengan propranolol 120 mg/hari. Saat masuk ke unit gawat
darurat, ia mengalami penyakit kuning, muntah, diare, dan
urin berwarna gelap. Gejala klinisnya memburuk dengan
cepat, dengan perkembangan hipoglikemia dan depresi mental.
Karena memburuknya parameter hati dan mempertimbangkan
kemungkinan tirotoksikosis yang berhubungan dengan
hepatotoksisitas yang disebabkan oleh propiltiourasil, ia
menjalani plasmaferesis, diikuti dengan tiroidektomi
segera, dan kemudian diprioritaskan untuk transplantasi
hati. Eksplan hati menunjukkan nekrosis panacinar yang
luas, khas hepatitis fulminan (Gambar 3). Dia tetap sehat,
menghadiri klinik rawat jalan untuk tindak lanjut. Dalam
kasus ini, obat antitiroid dan hormon tiroid mungkin
bertanggung jawab atas kelainan hati klinis dan biokimia
yang terlihat.19 Keputusan untuk melakukan ablasi segera
untuk hipertiroidisme didasarkan pada efek yang
berpotensi membahayakan yang mungkin ditimbulkan
oleh hormon tiroid yang berlebihan terhadap
hepatotoksisitas terkait propiltiourasil. Plasmaferesis efektif
dalam mempersiapkan pasien untuk menjalani operasi
darurat, seperti yang dilaporkan dalam literatur medis.20
Kasus ini juga menunjukkan bahwa transplantasi hati tetap
merupakan pilihan pengobatan yang layak dan efektif untuk
disfungsi hati yang parah akibat obat.
18 kirimkan naskah Anda | www.dovepress.com Gastroenterologi Klinis dan Eksperimental 2013:6
Dovepress
 Dovepress Hipertiroidisme dan penyakit hati
Namun, pada kasus kongesti akut, kadar aminotransferase
dapat mencapai nilai setinggi yang terkait dengan virus
atau hepatitis toksik, dan bilirubin dapat melebihi 20
mg/dL,

Gambar 3 Kasus 8, dengan area nekrosis panacinar yang luas

dengan peradangan yang bervariasi (kiri atas dan kanan atas,
hematoksilin dan eosin, 100×) merupakan gambaran yang dominan.
Catatan: Di beberapa area dengan parenkim yang lebih terawetkan,
terdapat nekrosis jembatan (kiri bawah, hematoksilin dan eosin, 40×), dan
pada perbesaran yang lebih tinggi, banyak badan apoptosis dan
peradangan campuran (kanan bawah, hematoksilin dan eosin, 400×).

dapat diidentifikasi pada saat presentasi. Kadang-

kadang diagnosis hanya dapat ditegakkan setelah
periode pemantauan yang panjang. Kadang-kadang,
diagnosis definitif tetap tidak jelas bahkan setelah
periode pengamatan yang panjang.
Kasus-kasus ini dilaporkan sebagai upaya untuk
menggambarkan jenis-jenis gangguan hepatoseluler
utama yang terjadi pada pasien hipertiroidisme, baik
sebelum maupun selama pengobatan. Gangguan ini
dapat diakibatkan oleh efek kelebihan hormon tiroid,
cedera hati akibat obat, dan kadang-kadang penyakit
hati yang sudah ada sebelumnya atau yang terjadi
bersamaan.
Kelebihan hormon tiroid menyebabkan
peningkatan curah jantung tanpa peningkatan aliran
darah hati21,22 yang pada gilirannya menyebabkan
peningkatan konsumsi oksigen di hati. Kombinasi
peningkatan konsumsi oksigen dan penurunan perfusi
menyebabkan hipoksia jaringan, yang berkontribusi
secara signifikan terhadap disfungsi hati yang terjadi
pada pasien hipertiroidisme.2 Pemeriksaan histologis
menunjukkan nekrosis di zona 3, cedera yang biasanya
terjadi akibat penurunan suplai darah.23 Eksaserbasi
perubahan hemo-dinamis ini dapat terlihat selama
badai tirotoksik,17 ketika efek langsung dari kelebihan
hormon tiroid dikombinasikan dengan kebutuhan
oksigen yang lebih tinggi oleh metabolisme berbasis
mitokondria di dalam hepatosit.2,24
Gagal jantung sisi kanan yang berhubungan
dengan hipertiroidisme berat berkontribusi terhadap
perburukan cedera hati,2,25 dan biasanya muncul
dengan perubahan ringan pada tes fungsi hati.
Gastroenterologi Klinis dan Eksperimental 2013:6 kirimkan naskah Anda | www.dovepress.com
19
Dovepress
Mazo et al Dovepress

sehingga dapat bertindak sebagai penanda tingkat keparahan
penyakit.18 Dalam situasi ini, pemeriksaan histologis hati
menunjukkan perubahan mulai dari pelebaran vena
sentrilobularis dan sinusoid hingga nekrosis hepatosit di
daerah sentrilobularis.
Hepatotoksisitas akibat obat antitiroid sangat jarang
terjadi, diperkirakan terjadi pada kurang dari 0,5%
pengguna,26 dan lebih sering terjadi pada propiltiourasil
dibandingkan dengan metimazol.27 Obat antitiroid
dimetabolisme terutama oleh hati, dengan klirens ginjal
80% untuk metimazol dan 35% untuk propiltiourasil.28
Perubahan utama yang terkait dengan metimazol adalah
kolestasis, sedangkan yang terkait dengan propiltiourasil
adalah hepatoseluler.29,30 Propylthiouracil paling sering
menyebabkan peningkatan aminotransferase tanpa gejala
sementara yang ringan29,31 dan tidak memerlukan
penghentian obat, tetapi cedera hati bergejala juga telah
dilaporkan. Hepatotoksisitas propylthiouracil biasanya
muncul selama
3 bulan pertama terapi, mungkin dipicu oleh reaksi alergi
imunoalergik yang belum sepenuhnya dipahami.28,32
Prognosis biasanya jinak, tetapi disfungsi hati yang parah
dapat terjadi. Ada beberapa laporan mengenai hepatitis
autoimun yang berhubungan dengan hipertiroidisme.33,34
Mengingat kedua penyakit ini sering terjadi pada wanita
muda dan dapat dikaitkan dengan gangguan autoimun
lainnya, ketika gejala penyakit hati dan tiroid muncul
bersamaan, keberadaan kedua kondisi tersebut harus
dicurigai. Telah ada laporan mengenai reaktivitas
autoantibodi, manifestasi klinis vaskulitis,12,13 dan bahkan
hepatotoksisitas pada pasien yang menerima
propylthiouracil, yang terkadang menyerupai hepatitis
autoimun.14 Tidak jelas apakah temuan ini mewakili
fenomena yang dimediasi oleh obat atau spektrum fungsi
kekebalan tubuh yang abnormal pada penyakit Graves.
Dalam penelitian ini, sebuah algoritma (Gambar 4)
disarankan untuk diagnosis dan manajemen pasien
tersebut. Ketika dihadapkan

Penyakit kuning, urin

berwarna gelap, dan tinja
pucat dengan diagnosis
hipertiroidisme sebelumnya

Apakah pasien saat

ini sedang menerima
obat anti tiroid?

Tidak. Ya

– Singkirkan penyebab – Singkirkan penyebab

penyakit hati lainnya
(virus,
metabolik, obat-obatan, dan
terutama hepatitis autoimun)
– Melakukan tes fungsi hati
dan pemeriksaan gambar
hati
– Periksa status hormon
tiroid
Hipertiroidisme
dekompensasi
terkonfirmasi?
Tidak.
penyakit hati lainnya (virus,
metabolik dan autoimun)
– Melakukan tes fungsi hati
dan pemeriksaan gambar hati
– Periksa status hormon
tiroid
– Pertimbangkan dengan
seksama hepatotoksisitas
Jika terkait obat (jika hasil
hipertiroidisme pemeriksaan di atas negatif)
dekompensasi – Hentikan obat anti tiroid
juga ada (PTU atau
methimazole)
Apakah kondisi
pasien
membaik?
Ya

– Biopsi hati → – Pertimbangkan

perlakukan sesuai tirotoksikosis Ya Tidak
dengan itu hepatitis →
– Kontraindikasi obati dengan → Jadwalkan → Pertimbangkan
biopsi hati → tepat terapi ablatif kortikosteroid
pertimbangkan – Mengevaluasi tiroid (setelah (diagnosis banding
kortikosteroid terkait gagal pemulihan klinis) antara hepatitis
empiris untuk jantung sisi - Radioaktif autoimun dan
kemungkinan kanan → obati yodium hepatotoksisitas PTU)
hepatitis autoimun dengan tepat - Terapi bedah - Kemunduran klinis
– Fungsi hati dan →
kemunduran pertimbangkan
status mental transplantasi
→ hati
pertimbangkan
transplantasi
hati
20 kirimkan naskah Anda | www.dovepress.com Gastroenterologi Klinis dan Eksperimental 2013:6
Dovepress
Dovepress Hipertiroidisme dan penyakit hati

Gambar 4 Algoritme untuk pengelolaan pasien dengan gejala disfungsi hati dan diagnosis hipertiroid sebelumnya.
Singkatan: PTU, propylthiouracil.

Gastroenterologi Klinis dan Eksperimental 2013:6 kirimkan naskah Anda | www.dovepress.com

21
Dovepress
Mazo et al Dovepress

Jika pasien melaporkan gejala yang mengarah ke lengkap terhadap pengobatan yang diberikan, dan apakah
gangguan hati dan diketahui menderita hipertiroidisme, gangguan tersebut kambuh lagi setelah penghentian pengobatan.
maka wajib dilakukan pemeriksaan penggunaan obat Kontributor lain terhadap kerusakan hati, seperti kerusakan hati
antitiroid. Jika pasien menggunakan terapi antitiroid, dan iskemik akibat
jenis penyakit hati lainnya telah disingkirkan, kecurigaan
terhadap hepatotoksik yang diinduksi oleh obat harus
ditingkatkan dan obat antitiroid harus dihentikan. Penting
untuk diingat bahwa penggunaan pengobatan antitiroid
tidak selalu berarti bahwa hipertiroidisme terkompensasi,
seperti yang dijelaskan dalam beberapa kasus ini. Oleh
karena itu, penting untuk memeriksa kadar hormon tiroid.
Bila terdapat hipertiroidisme dekompensasi, hepatitis
tirotoksik saja atau yang berhubungan dengan
hepatotoksisitas yang disebabkan oleh obat harus
dipertimbangkan, baik ada atau tidak ada gagal jantung sisi
kanan. Ketika respons klinis yang baik terjadi dengan
menggunakan pendekatan awal, seperti penghentian obat
atau kompensasi hipertiroidisme, kami merekomendasikan
ablasi tiroid berikutnya. Di sisi lain, jika tidak ada respons
terhadap terapi awal, kortikosteroid dapat digunakan
secara empiris, dengan mempertimbangkan kemungkinan
hepatitis autoimun atau hepatotoksisitas propiltiourasil.
Transplantasi hati direkomendasikan jika terjadi disfungsi
hati yang parah akibat obat dengan kemunduran klinis
yang progresif.
Jika pasien tidak menggunakan obat antitiroid dan jenis
penyakit hati lainnya, terutama hepatitis autoimun, dapat
disingkirkan, status hormon tiroid harus diperiksa. Pada
pasien tanpa hipertiroidisme dekompensasi pada saat
evaluasi, biopsi hati harus dipertimbangkan untuk
menyelidiki kelainan hati yang tidak dapat dijelaskan. Jika
biopsi hati tidak dapat dilakukan atau dikontraindikasikan,
kortikosteroid empiris untuk kemungkinan hepatitis
autoimun dapat menjadi langkah selanjutnya. Jika tidak
ada perbaikan dan bahkan kemunduran, transplantasi hati
harus dipertimbangkan.
Sebagai kesimpulan, rangkaian pasien ini menyoroti
bentuk cedera hepatoseluler yang paling sering terjadi pada
pasien hipertiroidisme, baik yang menerima terapi antitiroid
atau tidak. Kadang-kadang mungkin sulit untuk
mendefinisikan dengan jelas penyebab kelainan hati yang
ditemukan. Hubungan dengan hepatitis autoimun sering
terjadi, terutama jika terdapat penyakit Graves. Di sisi lain,
cedera hati yang diinduksi oleh propylthiouracil jarang
terjadi, tetapi bisa sangat parah, bahkan menyebabkan
gagal hati akut yang memerlukan transplantasi hati.
Kadang-kadang diagnosis definitif dari hepatitis autoimun
yang diinduksi oleh propylthiouracil atau hepatitis autoimun
klasik hanya dapat diperoleh selama masa tindak lanjut
klinis, tergantung pada apakah terdapat respons yang
22 kirimkan naskah Anda | www.dovepress.com Gastroenterologi Klinis dan Eksperimental 2013:6
Dovepress
 Dovepress Hipertiroidisme dan penyakit hati
pasien dengan tirotoksikosis. J Clin Apher. 2009;24:111-114.
keadaan hiperdinamik dan gagal jantung sisi kanan yang 21. Myers JD, Brannon ES, Holland SM. Sebuah studi korelatif tentang
terkait, harus selalu diingat. curah jantung dan sirkulasi hati pada hipertiroidisme. J Clin Invest.
1950;29:1069-1077.
Pengungkapan 22. Shimizu Y. Hati pada penyakit sistemik. World J Gastroenterol.
2008;14: 4111-4119.
Para penulis melaporkan tidak ada konflik kepentingan
dalam karya ini.

Referensi
1. Khemichian S, Fong TL. Disfungsi hati pada hipertiroidisme.
Gastroenterol Hepatol (N.Y.). 2011;7:337-339.
2. Youssef WI, Mullen KD. Hati pada kelainan endokrin lain
(nondiabetes). Clin Liver Dis. 2002;6:879-889.
3. Kubota S, Amino N, Matsumoto Y, dkk. Perubahan serial
pada tes f u n g s i hati pada pasien tirotoksikosis yang
disebabkan oleh penyakit Graves dan tiroiditis tanpa rasa
sakit. Tiroid. 2008;18:283-287.
4. Babb RR. Hubungan antara penyakit tiroid dan hati.
Am J Gastroenterol. 1984;79:421-423.
5. Fong TL, McHutchinson JG, Reynolds TB. Hipertiroidisme
dan disfungsi hati. Analisis seri kasus. J Clin Gastroenterol.
1992;14:240-244.
6. Huang MJ, Li KL, Wei JS, Wu SS, Fan KD, Liaw YF.
Perubahan biokimia hati dan tulang secara berurutan pada
hipertiroidisme: studi tindak lanjut terkontrol prospektif. Am J
Gastroenterol. 1994;89:1071-1076.
7. Hull K, Horenstein R, Naglieri R, Munir K, Ghany M, Celi
FS. Dua kasus ikterus kolestatik terkait badai tiroid. Endocr
Pract. 2007;13:476-480.
8. Choudhary AM, Roberts I. Badai tiroid yang muncul dengan gagal
hati.
J Clin Gastroenterol. 1999;29:318-321.
9. Bellassoued M, Mnif M, Kaffel N, dkk. Hepatitis
tirotoksikosis: laporan kasus. Ann Endocrinol (Paris).
2001;62:235-238.
10. Barzilay-Yoseph L, Shabun A, Shilo L, Hadary R, Nabriski
D, Kitay-Cohen Y. Hepatitis tirotoksik. Isr Med Assoc J.
2011;13: 448-450.
11. Bénichou C. Kriteria gangguan hati yang diinduksi oleh obat.
Laporan pertemuan konsensus internasional. J Hepatol.
1990;11:272-276.
12. Dolman KM, Gans RO, Vervaat TJ, dkk. Vaskulitis dan
autoantibodi sitoplasma antineutrofil yang terkait dengan
terapi propiltiourasil. Lancet. 1993;342:651-652.
13. Vogt BA, Kim Y, Jennette JC, Falk RJ, Burke BA, Sinaiko A.
Antineutrophil cytoplasmic autoantibody-positif glom-
erulonefritis bulan sabit sebagai komplikasi pengobatan
dengan propylthiouracil pada anak-anak. J Pediatr.
1994;124:986-988.
14. Maggiore G, Larizza D, Lorini R, De Giacomo C, Scotta MS,
Severi F. Hepatotoksisitas propiltiourasil yang meniru hepatitis
aktif kronis autoimun pada anak perempuan. J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 1989;8:547-548.
15. Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, dkk. Laporan Kelompok
Hepatitis Autoimun Internasional: tinjauan kriteria untuk
diagnosis hepatitis autoimun. J Hepatol. 1999;31:929-938.
16. Farias AQ. Asidosis tubulus ginjal distal nasal hepatik:
analisis faktor risiko (tese). São Paulo, Brazil: Faculdade de
Medicina; 2001. Bahasa Portugis.
17. Burch HB, Wartofsky L. Tirotoksikosis yang mengancam jiwa. Badai
tiroid.
Endocrinol Metab Clin North Am. 1993;22:263-277.
18. Kay PS, Keefe EB. Penyakit jantung. Dalam: Gitlin N, editor.
Hati dan Penyakit Sistemik. Edisi ke-5. New York, NY:
Churchill Livingston; 1997.
19. Kandil E, Khalek MA, Thethi T, Abd Elmageed Z, Khan A,
Jaffe BM. Badai tiroid pada pasien dengan gagal hati fulminan.
Laringoskop. 2011;121:164-166.
20. Ezer A, Caliskan K, Parlakgumus A, Belli S, Kozanoglu I,
Yildirim S. Pertukaran plasma terapeutik pra operasi pada
Gastroenterologi Klinis dan Eksperimental 2013:6 kirimkan naskah Anda | www.dovepress.com
23
Dovepress
Mazo et al
23. Jansen PL, Froeling PG, Schade RW, Kloppenborg PW, Yap SH,
Van Haelst UJ. Kolestasis intrahepatik pada hipertiroidisme dan efek
obat antitiroid dan penghambat beta. Neth J Med. 1982;25: 318-324.
24. Goglia F, Liverini G, Lanni A, Barletta A. DNA mitokondria, RNA
dan sintesis protein pada hati tikus normal, hipotiroid dan hipertiroid
ringan selama paparan dingin. Mol Cell Endocrinol. 1988;55:141-
147.
25. Carithers RL. Penyakit endokrinologi. Dalam: Gitlin N, editor. Hati
dan Penyakit Sistemik. Edisi ke-3. New York, NY: Churchill
Livingston; 1997.
26. Cooper DS. Pengobatan tirotoksikosis. Dalam: Braverman LE, Utiger
RD, editor. Werner dan Ingbar Tiroid, edisi ke-7. Philadelphia, PA:
Lippincott-Raven; 2004.
27. Cooper DS. Obat antitiroid. N Engl J Med. 2005;352:905-917.
28. Solá Izquierdo E, Morillas Ariño C, Peña Guillermo H, Muñoz Ferrer ML,
Morillas Ariño J, Hernández Mijares A. Hepatitis colestásica por
metimazol. Endocrinol Nutr. 2002;49:127-129. Bahasa Spanyol.
29. Liaw YF, Huang MJ, Fan KD, Li KL, Wu SS, Chen TJ. Cedera hati
selama terapi propiltiourasil pada pasien dengan hipertiroidisme.
Sebuah studi kohort. Ann Intern Med. 1993;118:424-428.
Gastroenterologi Klinis dan Eksperimental
Publikasikan karya Anda dalam jurnal
ini
Clinical and Experimental Gastroenterology adalah jurnal akses
terbuka internasional yang ditinjau oleh rekan sejawat, yang
menerbitkan semua aspek gastroenterologi di klinik dan laboratorium,
termasuk: Patologi, patofisiologi penyakit saluran cerna; Investigasi
dan pengobatan penyakit saluran cerna; Farmakologi obat yang
digunakan pada saluran cerna;
24 kirimkan naskah Anda | www.dovepress.com
Dovepress
Dovepress
30. Majeed M, Babu A. Kolestasis sekunder akibat hipertiroidisme yang
diperparah oleh methimazole. Am J Med Sci. 2006;332:51-53.
31. Aydemir S, Bayraktaroglu T, Demircan N, dkk. Pengaruh pengobatan
hipertiroid dan propiltiourasil terhadap tes biokimia hati. Int J Clin
Pract. 2005;59:1304-1308.
32. Casallo Blanco S, Valero MA, Marcos Sanchez F, de Matias Salces
L, Blanco Gonzalez JJ, Martin Barranco MJ. Methimazole dan
propylth-iouracil menginduksi hepatitis toksik akut. Gastroenterol
Hepatol. 2007;30: 268-270.
33. Nagai T, Imamura M, Kamiya Y, Mori M. Penyakit Graves yang disertai
dengan nefropati terkait antibodi anti-myeloperoxidade dan hepatitis
a u t o i m u n . Intern Med. 2004;43:516-520.
34. Nobili V, Liaskos C, Luigi G, Guidi R, Francalanci P, Marcellini M.
Tiroiditis autoimun yang berhubungan dengan hepatitis autoimun.
Tiroid. 2005;5:1193-1195.
Dovepress
Imunologi/genetika/genomik yang berkaitan dengan penyakit
saluran cerna. Jurnal ini terindeks di CAS. Sistem manajemen
naskah sepenuhnya online dan mencakup sistem penelaahan sejawat
yang sangat cepat dan adil. Kunjungi
http://www.dovepress.com/testimonials.php untuk membaca kutipan
asli dari para penulis yang diterbitkan.
Gastroenterologi Klinis dan Eksperimental 2013:6
Dovepress Hipertiroidisme dan penyakit hati
Kirimkan naskah Anda di sini: http://www.dovepress.com/clinical-and-experimental-gastroenterology-journal

Gastroenterologi Klinis dan Eksperimental 2013:6 kirimkan naskah Anda | www.dovepress.com

25
Dovepress