semelhante a uma valvula odui a uretra. ‘A-HPB é uma causa comum de obstruco uretral, causando noctiria (necessidade de urinar durante a noite), distria (dificuldade e/ou dor durante a miccSo) e urgéncia (desejo stibito de urinar). A HPB também aumenta o risco de infeccées vesicais (cistite) e de lesio renal. A préstata 6 examinada 3 procura de aumento e tumores (massas focais ou assimetria) por toque retal (Figura 83.12). A ‘capacidade de palpar a prostata depende do enchimento da bexiga urindria. A bexiga urinaria chela oferece resisténda, mantendo a glandula no lugar e faciltando sua palpacgo. A préstata maligna tem consisténcia dura e muitas vezes ¢ irregular Em estagios avancados, as células cancerosas metastatizam por vias linfaticas (inicialmente para os linfonodos iliacos internos sacrais e depois para os linfonodos distantes) e por vias venosas (através do plexo venoso vertebral interno, para vértebras eencéfalo). fete ‘tanta —— senna! Pesta — Fate posta Bere win” —|- Etat ibe —— ~~ pane Visa medial (da exquerda) on Figura B3.12 Gracas & proximidade entre a préstata e a parte prostatica da uretra, as obstrucdes podem ser aliviadas por endoscopia. 0 instrumento é introduzido por via transuretral, através do éstio externo e da parte esponjosa da uretra, até a sua parte prostatica, Toda a préstata ou parte dela, ou apenas a parte hipertrofiada, é removida (resseccdo transuretral da préstata; RTUP). Em casos mais graves, toda a préstata é removida junto com as glandulas seminais, os ductos ejaculatorios e as partes terminais dos ductos deferentes (prostatectomia radical). ‘A RTUP e as técnicas aperfeicoadas de cirurgia aberta tentam preservar 05 nervos e os vasos sanguineos associados & cépsula da préstata que entram e saem do pénis, aumentando a possibilidade de os pacientes preservarem a func3o sexual _apés a cirurgia, além de restabelecerem o controle urinario normal. Pontos-chave ORGAOS GENITAIS INTERNOS MASCULINOS, Ducto deferente: © ducto deferente, semelhante a um cordio, € 0 componente primério do funiculo espermatico, conduzindo espermatozoides do epididimo para o ducto ejaculatério. + A parte distal do ducto é superficial no escroto (e, Portanto, facilmente acessivel para deferentectomia ou vasectomia) antes de penetrar a parede abdominal anterior através do ‘anal inguinal. ¢ A parte pélvica do ducto situa-se imediatamente externa ao peritinio, com sua parte terminal aumentando externamente enquanto seu limen torna-se tortuoso internamente, formando a ampola do ducto deferente, Glandulas seminais, ductos ejaculatérios e préstata: As glandulas seminals obliquas convergem na base da bexiga urindria, onde cada um dos seus ductos funde-se 20 ducto deferente ipsilateral para formar um ducto ejaculatorio. # Os dois ductos ejaculatérios penetram imediatamente na face posterior da préstata, seguindo paralelos através da glandula para se abrirem no coliculo seminal. # Os diictulos prostaticos abrem-se nos seios prostaticos, adjacentes a0 colfculo seminal. Assim, as principais secrecGes glandulares e os espermatozoides so levados a parte prostatica da uretra. + As glandulas seminais e a préstata produzem, sem diivida, a maior parte do liquido seminal, indispensavel para o transporte e a liberac3o dos espermatozoides. + Esses éraos genitals internos, localizados na parte anterior da pelve masculina, recebem sangue das artérias vesical inferior e retal média, que drenam para o plexo venoso prostatico/vesical continuo. ¢ As fibras simpaticas dos nivels lombares estimulam a contracéo e a secrecdo, resultando em ejaculacdo. # A funcio das fibras parassimpaticas de S2- S4 para 0s 6r930s genitais internos é obscura, mas as fibras que atravessam 0 plexo nervoso prostatico para formar os nervos cavernosos produzem eracio. Orgaos genitais internos femininos Os orgios genitais internos femininos inchiem os ovérios, as tubas uterinas, 0 itero e a vagina.OVARIOS Os ovarios sio génadas femininas com formato e tamanho semelhantes aos de uma améndoa, nos quais se desenvolvem 03 odcitos (gametas ou células germinativas femininas). Também sio glindulas endécrinas que produzem horménios sexuais Cada ovario ¢ suspenso por uma curta prega peritoneal ou mesentério, © mesovdrio (Figura 3.39). O mesovério é uma subdivisdo de um mesentério maior do titero, 0 ligamento largo. ‘Nas mulheres pré-piberes, a cipsula de tecido conjuntivo (tiinica albuginea do oveirio) que forma a superficie do ovasio & coberta por uma limina lisa de mesotélio ovariano ou epitélio superficial (germinativo), uma tinica camada de células clibicas que confere & superficie uma aparéncia acinzentada, fosca, que contrasta com a superficie brilhante do mesovario peritoneal adjacente com o qual é continua (Figura 3.39B). Depois da puberdade, ha fibrose e distorclo progressiva do epitélio superficial ovariano, em razio da repetida ruptura de foliculos ovarianos e lberagio de oécitos durante a oocitacio. A. fibrose é menor em usuarias de contraceptivos orais. a a gid qu ta “Sk \ a it med La ‘non xfer do na ‘cesaonse) ater poe me Oi ote Lato menor ‘pasa ~~ Gets atm doit svc, so che Figura 3.39 Orgéos genitais femininos internos. A. Amostra de disseceo isolada que consiste em ovarios, tubas uterinas, Utero e estruturas relacionadas. O ligament largo do ttero foi removido no lado esquerdo. B. Este corte coronal mostra a estrutura intema dos éraos geritais femininos. O epodtoro é uma colecdo de tibulos rudimentares no mesossalpinge (mesentério da tuba Uterina). © epoéforo e o apéndice vesicular s4o vestigios do mesoneto embrionsro,Figura 3.40 Os ovarios e o iitero so mostrados por ultrassonografia. O diagrama a direita é uma interpretagdo gréfica da imagem. (Os vasos sanguineos ¢ linfiticos e os nervos ovarianos cruzam a margem da pelve, entrando e saindo da face superolateral do ovério dentro de uma prega peritoneal, o ligamento suspensor do ovario, que se toma continuo com 0 mesovirio do ligamento largo. Mediaimente no mesovirio, um ligamento titero-ovarico curto fos 0 ovario ao iitero. Consequentemente, 05 varios costumam ser encontrados lateralmente entre o titero e a parede lateral da pelve durante um exame manual ou ultrassonogrifico da pelve (Figura 3.40). © ligamento titero-ovarico ¢ um remanescente da parte superior do gubemniculo ovariano do feto (ver Figura 2.17B, no Capitulo 2). O ligamento iitero-ovérico une a extremidade proximal (uterina) do ovario 0 Angulo lateral do ‘itero, imediatamente inferior & entrada da tuba uterina (Figura 339A). Como 0 ovario esta suspenso na cavidade peritoneal e sua superficie nfo é coberta por periténio, © odcito expelido na ovulagdo passa para a cavidade peritoneal. Entretanto, sua vida intraperitoneal é curta porque geralmente é aprisionado pelas fimbrias do infundibulo da tuba uterina e conduzido para a ampola, onde pode ser fertiizado. TUBAS UTERINAS As tubas uterinas (trompas de Falépio) conduzem o oécito, que é liberado mensalmente de um ovério durante a vida férti da cavidade peritoneal periovariana para a cavidade uterina. Também sZo 0 local habitual de fertlizagio. As tubas estendem- se lateralmente a partir dos cornos uterinos e se abrem na cavidade peritoneal perto dos ovirios (Figura 3.39A.e B), ‘As tubas uterinas (cerca de 10 cm de comprimento) estio em um mesentério estreito, a mesossalpinge, que forma as smargens livres anterossuperiores dos ligamentos largos. Na disposiglo “ideal”, tipicamente mostrada pelas iustragGes, as tubas estendem-se simetricamente em diresio posterolateral até as paredes laterais da pelve, onde se curvam anterior e superiormente aos ovarios no ligamento largo em posigdo horizontal. Na realidade, observadas @ ultrassonografia, muitas ‘vezes as tubas esto dispostas assimetricamente e uma delas esta em posigo superior e até mesmo posterior em relagio a0 iitero. ‘As tubas uterinas podem ser divitidas em quatro partes, da regifo lateral para a medial: (A)Infundibulo: a extremidade distal afumilada da tuba que se abre na cavidade peritoneal através do éstio abdominal. Os ‘processos digitiformes da extremidade fimbriada do infundibulo (fimbrias) abrem-se sobre a face medial do ovério; uma grande fimbria ovarica esta fixada a0 polo superior do ovisio (2)Ampola: a parte mais larga e mais longa da tuba, que comega na extremidade medial do infundibulo; a fertilizacao do ovécito geralmente ocorre na ampola (3)Istmo: a parte da tuba que tem parede espessa e entra no como uterino (4)Parte uterina: 0 segmento intramural curto da tuba que atravessa a parede do iitero e se abre, através do éstio uterino, para a cavidade do titero no como do titero. Irrigacao arterial e drenagem venosa dos ovarios e das tubas uterinas. As artérfas ovéricas originam-se da parte abdominal da aorta (ver Figura 3.16; Quadro 3.4) e descem ao longo da parede abdominal posterior. Na margem da pelve, cruzam sobre os vasos iliacos extemos e entram nos ligamentos suspensores (Figura 3.39A), aproximando-se das faces, Interais dos ovarios e das tubas uterinas. Os ramos ascendentes das artérias uterinas (ramos das artérias iliacas internas) seguem ao longo das faces laterais do titero e se aproximam das faces mediais dos ovérios e tubas uterinas (Figuras 3.18B e 3.41), Tanto a artéria ovérica quanto a artéria uterina ascendente terminam bifurcando-se em ramos ovdricos e tubérios, que irrigam ovarios e tubas uterinas das extremidades opostas e anastomosam-se entre si, criando uma circulagio colateral de origem abdominal e pélvica para ambas as estruturas. ‘As veias que drenam o ovério formam um plexo venoso pampiniforme, semelhante a uma trepadeira, no ligamento largo perto do ovario e da tuba uterina (Figura 3.41). As veias do plexo geralmente se fiidem para formar uma tinica veia ovarica, que deixa a pelve menor com a artéria ovarica. A veia ovérica direita ascende e entra na veia cava inferior, a veia ovasica esquerda drena para a veia renal esquerda (Figura 3.19). As veias tubdrias drenam para as veias ovdricas e para 0 plexo‘venoso uterino (uterovaginal) (Figura 3.41). Inervacao dos ovarios e das tubas uterinas. A inervagio é derivada em parte do plexo ovarico, descendo com os ‘vasos ovéricos, ¢ em parte do plexo uterino (pélvico) (Figura 3.42). Os ovérios e as tubas uterinas so intraperitoneais e, portanto, estio localizados acima da linha de dor pélvica (ver Quadro 3.3). Assim, fibras de dor aferentes viscerais ascendem retrogradamente com as fibras simpiticas descendentes do plexo ovatico e dos nervos esplincnicos lombares até os compos, celulares nos ginglios sensitivos dos nervos espinais T1I-L1. As fibras reflexas aferentes viscerais seguem as fibras pparassimpiticas retrogradamente através dos plexos uterino (pélvico) e hipogistrico inferior e dos nervos esplincnicos pétvicos até os corpos celulares nos ginglios sensitivos dos nervos espinais S2-S4 UTERO O iitero é um érgio muscular oco, piriforme, com paredes espessas, O embriio eo feto se desenvolvem no titero, As paredes musculares adaptam-se a0 crescimento do feto e garantem a forga para sua expulsfo durante 0 parto. O iitero nio grivido geralmente esta localizado na pelve menor, com o corpo sobre a bexiga urinéria e o colo entre a bexiga uriniria e 0 reto (Figura 3.43), Pe vanes vagal — ‘A posnaa ia Figura 3.41 Vascularizagao e drenagem venosa do iitero, da vagina e dos ovarios. O ligamento largo do ttero foi removido de cada lado para mostrar a anastomose dos ramos da artéria ovarica, originada na aorta, e da artéria uterina, originada na artéria iiaca interna, que irigam o ovario, a tuba uterina e o Gtero. AS veias seguem um padrao semelhante, com fluxo contrério ao das artérias, mas so mais plexiformes, incluindo um plexo pampiniforme relacionado com o plexo ovarico € os plexos uterino e vaginal continuos (coletivamente, 0 plexo uterovaginal)eureresaapamts (atdemnepsies) Pox igo super reo aot ceparanes casa 1 cepenaneopene0 Pox neocon. Pre ose ‘torrogma| So Figura 3.42 Inervagdo dos ovérios e dos érgaos genitais internos femininos. Além das fibras auténomas (motoras viscerais), esses nervos conduzem fibras aferentes viscerais provenientes desses drgaos. A parte inferior da vagina néo é mostrada porque recebe inervacdo somatica, O iitero é uma estrutura mnito dinmica, cujo tamanho e proporoées modificam-se durante as vérias fases da vida (ver, 20 bose azul, “Alteragbes da anatomia normal do itero com a idade”, adiante) ‘Na muher adulta, 0 ttero geraimente encontra-se antevertido (inclnado anterossuperiormente em relagio a0 eixo da vagina) e antefletido (Aetido on curvado anteriormente em relagio 20 colo, criando o dngulo de flexéo), de modo que sua massa fica sobre a bexiga urinéria. Sendo assim, quando a bexiga urinéria esté vazia,o ttero tipicamente situa-se em wn plano quase transversal (Figuras 3.434, B e 3.44). A posigdo do titero muda com o grau de enchimento da bexiga urinéria Figura 3.44B) e do reto, e também com a evolugio da gravidez. Embora seu tamanho varie muito, 0 itero tem cerca de 7.5 em de comprimento, 5 cm de largura e 2 cm de espessura e pesa cerca de 90 gO titero pode ser dividido em duas pastes principais (Figura 3.43B): 0 compo e 0 colo © corpo do iitero, que forma os dois tercos superiores do érgio, inchui o fundo do titero, a parte arredondada situada superiormente aos éstios uterinos (Figura 3.39A). O corpo esta situado entre as laminas do ligamento largo e é liremente smével (Figura 3.39). Tem duas faces: anterior (gelacionada com a bexiga uriniria) e posterior (intestinal). O corpo do titero separado do colo pelo istmo do titero, um segmento selativamente estreitado, com cerca de 1 cm de comprimento (Figuras 3.39Ae Be 3.43B)= = do pi a enor \ are al ‘Stasi Sen ~Escongio Ut Une, Gates par aon putovasical pentoneal) dan vagina an Pato atone ce ‘Stine eras J ce punto vine cee Sma Anne ants 0. naar crave Figura 3.43 Utero e vagina. A e B. A posigo do Utero € mostrada in situ (A) e isoladamente (B) em cortes medianos. A. Quando a bexiga urinéria esté vazia,o itero tipico encontra-se antevertido e antefletido. B. As duas principais partes do itero, 0 corpo e 0 colo, sdo separadas pelo istmo. O conhecimento das outras subdivisées das partes principais 6 muito importante para descrever a localizacdo dos tumores, os locais de fixacdo da placenta e avaliar as consequéncias. C mostra uma imagem ampliada da area delimitada em A. Observe em Ae C que os eixos da uretra e da vagina so paralelos, ¢ a uretra esta aderida a parede anterior da vagina. A introducéo do dedo eniuvado na vagina ajuda a direcionar a insergao de um cateter na bexiga urinria através da uretra. D. Um corte transversal dos érgé0s pélvicos femininos inferiores quando penetram o assoalho pétvico através do hiato urogenital (@ lacuna entre os lados direito e esquerdo do musculo levantador do anus) mostra a disposi¢So comum dos lumens no distendidos. O colo do titero € 0 terso inferior cilindrico e relativamente estreito do titero, que tem comprimento aproximado de 2,5 cm em uma mulher adulta nio gravida. Para fins descritivos, é dividido em duas porgdes: uma porsao supravaginal entre 0 istmo e a vagina, e uma porcio vaginal, que se projeta para a parte superior da parede anterior da vagina (Figura 3.43B). A porsio vaginal arredondada circunda 0 éstio do titero e, por sua vez, é citcundada por um recesso estreito, o férnice da vagina (Figura 3.43C). A porgio supravaginal é separada da bexiga urinéria anteriormente por tecido conjuativo frouxo e do 210 posteriormente pela escavacdo retouterina (Figura 3.43). ‘Acavidade do iitero, semelhante @ uma fenda, tem cerca de 6 cm de comprimento do ésto uterino até a parede do fundo do titero (Figura 3.39B). Os cormos do titero sio as regides superolaterais da cavidade do iitero, onde penetram as tubas uterinas. A cavidade do titero continua inferiormente como o canal do colo do iitero. O canal fusiforme estende-se de um estreitamento no interior do istmo do corpo do itero, 0 éstio anatémico interno, atravessa as porcdes supravaginal e vaginal do colo, conunicando-se com o himen da vagina através do éstio uterino. A cavidade do titero (em particular, o canal do colo do titero) ¢ o Kimen da vagina juntos constituem © canal de parto que o feto atravessa ao fim da gestacio.8. tmagom do utraceonega ong neared Figura 3.44 Imagem das visceras pélvicas femininas. A. Como o uteto é quase horizontal quando est antevertido antefletido sobre a bexiga urindria, a maior parte do corpo, inclusive o fundo, aparece neste corte de TC transversal. (Cortesia do Dr. Donald R. Cahil, Department of Anatomy, Mayo Medical School, Rochester, MIN.) B. Ha retroversdo e retrofiexdo temporarias quando a bexiga urindria completamente distendida causa retroversao temporaria do utero e diminui seu anguo de flexdo. Compare com a Figura 343A. (Cortesia do Dr. A. M. Arenson, Assistant Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.) ‘Apparede do corpo do titero é formada por trés camadas ou laminas: + Perimétrio — a serosa ou revestimento seroso externo — consiste em periténio sustentado por uma fina lamina de tecido conjuntivo + Miométrio — a camada média de mmisculo liso — é muito distendido (mais extenso, porém muito mais fino) durante a gravidez. Os principais ramos dos vasos sanguineos e nervos do iitero estdo localizados nessa camada. Durante o patto, a contragio do miométrio é estimulada hormonalmente a intervalos cada vez menores para dilatar o stio do colo do titero e expeliro feto e a placenta. Durante a menstruacdo, as contracdes do miométrio potlem causar célica + Endométrio — a camada mucosa interna — esta firmemente aderido a0 miométrio subjacente. O endomeétrio participa ativamente do ciclo menstrual, sofrendo modificagdes de sua estrutura a cada estigio do ciclo. Se houver concepcio, 0 blastocisto implanta-se nessa camada; se nfo houver concepeio, a face intema dessa camada é eliminada durante a menstruacio, A quantidade de tecido muscular no colo do titero é bem menor do que no corpo. O colo do iitero é, em sua maior parte, fibroso e consiste principalmente em coligeno com uma pequena quantidade de misculo liso e elastina Ligamentos do titero, Externamente, o ligamento titero-ovarico fixa-se a0 titero posteroinferiormente 4 jungio uterotubiria (Figura 3.39A © B). O ligamento redondo do titero fixa-se anteroinferiormente a essa juncdo. Esses dois ligamentos sfo vestigios do guberndculo ovérico, relacionados com a mudanca de posigio da génada de sua posicio embrionaria sobre a parede abdominal posterior (Figura 2.17A). O ligamento largo do titero é uma dupla lamina de periténio (mesentério) que se estende das laterais do titero até as paredes laterais e o assoalho da pelve (Figura 3.39A). Esse ligamento ajuda a manter 0 itero em posigio. As duas laminas do ligamento largo sfo continuas entre si em uma margem livre que circunda a tuba uterina. Lateralmente, 0 periténio do ligamento largo é prolongado superiormente sobre os vasos como 0 ligamento suspensor do ovério. Entre as liminas do ligamento largo de cada lado do titero, 0 ligamento titero-ovairico situa-se posterossuperiormente e 0 ligamento redondo do titero situa-se anteroinferiormente. A tuba uterina situa-se na margem litre anterossuperior do ligamento largo, dentro de um pequeno mesentério denominado mesossalpinge. Do mesmo modo, 0 ovatio situa-se dentro de um pequeno mesentério denominado mesovério na face posterior do ligamento largo. A parte maior do ligamento largo, inferior ao mesossalpinge e a0mesovirio, que serve como mesentério para o préprio titero, ¢ 0 mesométrio. ‘itero é uma estrutura densa situada no centro da cavidade pelvica. As principais sustentagdes do titero que o mantém nessa posigio sdo passivas e ativas ou dinémicas. A sustentacdo dindmica do iitero é propiciada pelo diafragma da pelve. Seu ‘tnus nas posigdes sentada e de pé e a contracio ativa durante periodos de aumento da pressio intra-abdominal (espitto, tosse etc.) sto transmitides através dos érgios pélvicos adjacentes e da fiscia endopélvica que o cercam. A sustentacdo passiva do litero € proporcionada por sua posigfo — o modo como 0 iitero normalmente antevertido e antefletido fica apoiado sobre o topo da bexiga urinéria. Quando a pressZo intra-abdominal aumenta, o titero é pressionado contra a bexiga urinéria. O colo do litero é a parte menos movel do érgio em razio da sustentacio passiva proporcionada por condensacées de fiscia parietal da pelve (ligamentos) fixadas a ele, que também contém msculo liso (Figuras 3.13 e 3.14): + Ligamentos transversos do colo estendem-se da porsio supravaginal do colo e das partes laterais do férnice da vagina até as paredes laterais da pelve (Figusa 3.14) + Ligamentos retouterinos seguem superiormente e um pouco posteroinferiormente das laterais do colo do iitero até o meio do sacro; so palpéveis ao toque retal. Juntas, essas sustentagdes passivas e ativas mantém o iitero centralizado na cavidade pélvica e resistem & tendéncia de que 6 titero caia ou seja empurrado através da vagina (ver, no boxe azul, “Disposigdo do titero e prolapso uterino”, adiante) Relacées do titero. O periténio cobre o titero anterior e superiormente, com excegao do colo do titero (Figura 339A), O periténio é refletido anteriormente do iitero sobre a bexiga urinria e posteriormente sobre a parte posterior do fomice da vagina até 0 reto (Figura 3.43), Anteriormente, 0 corpo do titero é separado da bexiga urinéria pela escavagio vesicouterina, onde o periténio é refletido do utero sobre a margem posterior da face superior da bexiga urinéria Posteriormente, 0 corpo do titero e a porgdo supravaginal do colo so separados do colo sigmoide por uma limina de periténio e da cavidade peritoneal e do reto pela escavagao retouterina. Lateralmente, a artéria uterina cruza o ureter superiormente, perto do colo do titero (Figura 3.41), Resumo das relagdes do titero (Figusa 3.45): + Anteriormente (anteroinferiormente em sua posigio antevertida normal): a escavagao vesicouterina e a face superior da bexiga urindria; a porgio supravaginal do colo tem relago com a bexiga urindria e & separada dela apenas por tecido conjuntivo fibroso + Posteriormente: a escavagio retouterina contendo algas de intestino delgado e a face anterior do reto; apenas a fiscia visceral da pelve que une o reto e o titero nesse local resiste ao aumento da pressfo intra-abdominal + Lateralmente: © ligamento largo peritoneal ladeando o corpo do titero e os ligamentos transversos do colo, fasciais, de cada lado do colo do iitero e da vagina; na transicfo entre os dois ligamentos, os ureteres seguem anteriormente, um pouco superiores parte lateral do fomnice da vagina e inferiores as artérias uterinas, em geral cerca de 2 cm laterais & porgio supravaginal do colo (ver Figura 3.13), Irrigagao arterial e drenagem venosa do titero. A vascularizagZo do titero provém principalmente das artérias uuterinas, com possivel irigacio colateral das artérias ovéricas (ver Figura 3.41). As veias uterinas penetram nos ligamentos largos com as artéras ¢ formam um plexo venoso uterino de cada lado do colo. As veias do plexo uterino drenam para as ‘veins iliacas internas. VAGINA Avagina, um tubo musculomembranaceo distensivel (7 a 9 cm de comprimento), estende-se do meio do colo do titero até 0 éstio da vagina, a abertuca na sua extremidade inferior (Figuras 3.39B e 3.43 e C). O éstio da vagina, o éstio externo da uretra e 0s ductos da glindula vestibular maior e as glandulas vestibulares menores abrem-se no vestibulo da vagina, a fenda entre os libios menores do pudendo. A parte vaginal do colo do iitero esta localizada anteriormente na parte superior da vagina ‘Avagina: + Serve como canal para o iquido menstrual + Forma a parte inferior do canal de parto + Recebe o pénis e 0 ejaculado durante a relagio sexual + Comunica-se superiormente com 0 canal do colo do titero e inferiormente com o vestibulo da vaginaPon tet rene Pot ural mda reo: veal tensa Excoajae venzovtm wae [2 ~ — semento redone dota Lee sane ie do vies Memenbine stout scm totsna — Fao Progarmtcta _— Fossa prance Figura 3.45 Relagdes das visceras pélvicas femininas entre si, O peritdnio esta integro, revestindo a cavidade pétvica e cobrindo a face superior da bexiga urinéria, o fundo e o corpo do itero, além de grande parte do reto. Neste cadaver em deciibito dorsal, a tuba uterina e 0 mesossalpinge de cada lado esto pendentes, encobrindo a visdo dos ovarios. A posico do ttero & comumente assimétrica, como aqui. O igamento redondo do itero segue o mesmo trajeto subperitoneal que o ducto deferente do homem, ‘A vagina geralmente encontra-se colapsada. O éstio costuma estar colapsado em diresio a linha mediana, de modo que suas paredes lnterais ficam em contato de cada lado de uma fenda anteroposterior. Superiormente ao éstio, porém, as paredes anterior e posterior estio em contato a cada lado de uma cavidade virtual transversal, que tem formato de H em corte ‘transversal Figura 3.43D), com excegio de sua extremidade superior, na qual o colo do titero as mantém afastadas. A vagina situa-se posteriormente bexiga urinéria e a uretra, sendo que esta se projeta 20 longo da linha mediana de sua parede anteroinferior (Figura 3.39B). A vagina situa-se anteriormente ao seto, passando entre as margens mediais do miisculo levantador do anus (puborsetal). O fornice da vagina, o recesso ao redor do colo, tem partes anterior, posterior e lateral (Figuras 3.39 e 3.43C). A parte posterior do fomice da vagina é a mais profunda e tem intima relagZo com a escavacio retouterina. Quatro misculos comprimem a vagina e atuam como esfincteres: pubovaginal, esfincter externo da ureira, esfincter uretrovaginal e bulboesponjoso (Figura 3.46). ‘Avagina esti relacionada (Figura 3.27) + Anteriormente com o fundo da bexiga e a uretra + Lateralmente com o miisculo levantador do anus, a fascia visceral da pelve e os ureteres + Posteriormente (da parte inferior para a superior) com o canal anal, o seto e a escavacao retouterina, IRRIGACAO ARTERIAL E DRENAGEM VENOSA DA VAGINA ‘As artérias que irrigam a parte superior da vagina originam-se das artérias uterinas. As artérias que suprem as partes média e inferior da vagina so ramos das artérias vaginal e pudenda interna (Figusas 3.18 e 3.41) ‘tala eliaamane super) eoaverda Figura 3.46 Mdsculos que comprimem a uretra e a vagina. Os misculos que comprimem a vagina e atuam como esfincteresincluem pubovaginal, esfincter extero da uretra (principalmente a parte do esfincter uretrovaginal) e bubboesponjoso. Os misculos compressor da uretra e esfincter externo da uretra comprimem a uretra, ‘As veias vaginais formam plexos venosos vaginais ao longo das laterais da vagina e na tinica mucosa vaginal (Figura 3.41), Essas veias so continuas com o plexo venoso uterine, formando o plexo venoso uterovaginal, e drenam para as vveias iliacas intenas através da veia uterina. Esse plexo também se comunica com os plexos venosos vesical e retal. INERVACAO DA VAGINA E DO UTERO Apenas © quinto a0 quarto inferior da vagina tem inervaclo somitica. A inervagio dessa parte da vagina prove do nervo perineal profundo, um samo do nerve pudendo, que conduz fibras aferentes simpiticas e viscerais, mas nio fibras ‘parassimpiticas (Figura 3.47). Apenas essa parte inervada somaticamente é sensivel ao toque e a temperatura, embora as bras aferentes somticas e viscerais tenham seus corpos celulares nos mesmos ginglios sensitivos de nervos espinais (S2- 4), ‘A maior parte da vagina (tsés quartos a dois quintos superiores) tem inervagdo visceral. Os nervos para essa parte da vagina e para o titero so derivados do plexo nervoso uterovaginal, que segue com a artéria uterina na juncio da base do ligamento largo (peritoneal) com a parte superior do ligamento transverso do colo (fascial). O plexo nervoso uterovaginal é um dos plexos pélvicos que se estendem do plexo hipogistrico inferior até as visceras pélvicas. Fibras aferentes simpiticas, ‘parassimpaticas e viscerais atravessam esse plexo. A inervacao simpética origina-se nos segmentos toricicos inferiores da medula espinal e atravessa os nervos esplincnicos Tombares e a série de plexos intermesentérico-hipogastrico-pélvicos. A inervacdo parassimpaitica origina-se nos segmentos S2-S4 da medula espinal e atravessa os nerves espldncnicos pélvicos até o plexo hipogistrico inferior-uterovaginal. A. inervagéo aferente visceral das partes superior (intraperitoneal; fundo e corpo) ¢ inferior (subperitoneal; colo) do titero e da vagina diferem em termos de trajeto ¢ destino. As fibras aferentes viscerais que conduzem impulsos de dor do fundo e do corpo do iitero (acima da linha de dor pélvica) intraperitoneais seguem a inervaso simpitica retrégrada para chegar a0s corpos celulares nos ginglios sensitivos de nervos espinais toriicicos inferiores-lombares superiores. As fibras aferentes que conduzem impulsos de dor do colo do iitero e da vagina (abaixo da linha de dor pélvica) subperitoneais seguem as fibras ‘parassimpiticas retrogradamente através dos plexos uterovaginal e hipogistrico inferior e dos nervos esplincnicos pélvicos ‘para chegar aos corpos celulares nos ginglios sensitivos dos nervos espinais S2-S4. As duas diferentes vias seguidas por fibras de dor visceral sio clinicamente importantes porque propiciam as mes varios tipos de anestesia durante o parto (ver, no boxe azul, “Anestesia no parto”, adiante). Todas as fibras aferentes viscerais do utero e da vagina nio relacionadas com a dor (aquelas que conduzem sensagées inconscientes) também seguem a iiltima via