KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Ww KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
“erage
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
Alamat : J Kolonel Wahid Udin Kelurahan Serasan Jaya Sekayu 30711
Sekayu, (5 Januari 2024
Kepada Yth.
022 JKONI-MUBAII/2024 BAPAK KAPOLRES
Penting MUS! RAWAS UTARA
4 (satu) di
: Permohonan Izin/Dispensasi Tempat
Salam Olahraga,
Dasar : 1. Surat dari Pengprov Aquatik Sumsel tentang Pemanggilan Atlet
Cabang Olahraga Polo Air;
2. Surat dari Pengcab Aquatik Muba tentang Permohonan Surat
Izin Atlet untuk mengikuti Seleksi Atlet Pelatda PON XX! Tahun
2024 Cabang olahraga Polo Air.
Pengurus Komite Olahraga Nasional Indonesia (KONI) Kabupaten Musi
Banyuasin) menerangkan bahwa :
NO NAMA NRP. PANGKAT | KESATUAN
1 | Muhammad Wahyu (03090993 Bripda_| Samapta
Putra Andevta Polres
Muratara
2 | Agus Wiranata (04080557 Bripda | Samapta
Polres
Muratara
Memang betul nama tersebut diatas sampai saat ini tercatat sebagai atlet
‘Aquatik Cabang Olahraga Polo Air binaan KONI Kabupaten Musi Banyuasin.
‘Mengingat yang bersangkutan akan mengikuti seleksi Atlet Pelatda PON XI
cabang olahraga Polo Air Tahun 2024 di Aceh - Sumut.
Untuk itu, kami mengharap kiranya Bapak berkenan memberikan
izin/dispensasi untuk meninggalkan tugas kedinasannya terhitung mulai tanggal
16 s.d 23 Januari 2024 dengan tidak mengurangi hak sebagai anggota Polr,
selama yang bersangkutan mengikuti seleksi atlet Pelatda PON XX! cabang
olahraga Polo Air Tahun 2024 di Aceh — Sumut dengan dedikasi dan rasa
tanggungjawab terhadap yang dibebankan kepadanya.
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perkenan dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.
KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN MUS! BANYUASIN
SEKRETARIS UMUM,