FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
NamaPasien : Ny.IS
Tgl lahir/ Umur : 24-01-1999/ 24 tahun 11 Bulan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Perumahan Baloi Kolam, blok D no 26
No CM 00562394
Diagnosa Medis : G1P0A0 gravdi 10 minggu + molahidatidosa

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. E
Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan Paien : Suami
Asal pasien :
√ RawatJalan
□ Rawat Inap
□ Rujukan

A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama : pasien kirima dari poli obgyn rencana kuretase dengan keluhan nyeri
diperut,lemas. Pasien dnegan kehamilan mola usia kehamilan 11 minggu
2. RiwayatPenyakit:□DM □Asma □ Hepatitis □Jantung □ Hipertensi □HIV √ Tidak ada
3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada √ Tidak ada
4. Jenis Operasi : -
5. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan √ Tidak ada
6. TTV: Suhu : 36,5 ℃, Nadi : 88 x/mnt, Respirasi : 20 x/mnt,TD :110/80 mmHg, SPO2 : 99%
7. TB : 150 cm
8. BB: 63 kg
9. Golongan Darah : O+
RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
1. Status Emosional
Tenang √ Bingung □ Kooperatif √ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri
2. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas √ Cemas
3. Skala Cemas
: □ 0 = Tidak cemas
√ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Responsimpate-adrenal
□ 5 = Panik
10. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□0-1 √ 2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

11. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal
Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK
Kepala √
Leher √
Dada √
Abdomen √
Genitalia √
Integumen √
Ekstremitas √

12. Hasil Data Penunjang

a. Laboratorium :
1. Hemoglobin (HB) : 10.2
2. BT/CT:3’/9’
3. HBSAG: Nr
4. Gol.Darah: O+
B. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam : 10:40 WIB
2. Pembedahan dimulai jam : 10: 55 WIB
3. Jenis anastesi :
√ Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok
4. Posisi operasi :
□ terlentang √ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lainnya......
5. Catatan Anestesi : Bucain7,5 mg, Fentanyl 25 mcg, Asam tranexamat 1000 mg, metilergometrin 0.2 mg, paracetamol
1000 mg
6. Pemasangan alat-alat :
Airway: □ Terpasang ETTno: □TerpasangLMA no: □ OPA □ O2 Nasal √ Tida ada
7. TTV : Suhu: 36,5 ℃, Nadi: 78 x/mnt,Teraba√ kuat,□Lemah, □teratur,□tidak teratur, RR:
20x/mnt, TD: 105/65 mmHg, SaturasiO2: 99%
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Normal
Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK
Kepala √
Leher √
Dada √
Abdomen √
Genitalia √
√
Integumen
Ekstremitas √

Total cairan masuk

o Infus : RL 500 cc,
o Tranfusi : - cc

Total cairan keluar

o Urine : 50 cc
o Perdarahan : 500 cc

Balance Cairan = Cairan masuk – Cairan Keluar = 500 cc - 550 cc = - 50 cc

C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke :
o Pindah ke ruang pemulihan, 11:30 WIB
o RR , jam: 11:30 WIB
2. Keluhan saat di RR :
□ Mual □ Muntah □ pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal √ Menggigil
lainnya…..
3. Keadaan Umum : √ Baik □ Sedang □ Sakit berat
4. TTV :
Suhu: 35,2℃, Nadi: 64 x/mnt, RR:20x/mnt, TD: 110/65 mmHg, Sat O2: 99%
5. Kesadaran : √ CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma
6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal
Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK
Kepala √
Leher √
Dada √
Abdomen √
Genitalia √
√
Integumen
Ekstremitas √

7. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
√0-1 □ 2-3 □ 4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10
II. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi

Pre Operasi Nyeri Akut Agen pencedera fisiologis

1. DS:
- Pasien mengatakan nyeri di
bagian perut bawah seperti
tertusuk tusuk beberapa minggu
ini
DO:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak berhatihati melokalisir
nyeri
- Pengkajian nyeri
P : nyeri pada perut bawah
Q : tertusuk-tusuk
R : perut bagaian bawah
S : skala 3
T : hilang timbul
- TTV:
TD: 110/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu : 36,5◦C
SPO2 : 99%

2. DS: Ansietas Krisis situsional

- Pasien mengatakan cemas (kuretase)
dengan tindakan yang akan
dijalaninya karena ini pertama
kalinya bagi pasien
DO:
- Pasien tampak tegang
- Pasien tampak gelisah
- TTV:
TD: 110/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu : 36,5◦C
SPO2 : 99%
Intra Operasi Resiko Infeksi Tindakan invasif (kuretase)
1. DS :
- Pasien mengatakan tubuhnya
lemas
DO :
- Dilakukan tindakan kuretase
- TTV
TD: 105/65 mmHg
Nadi : 78x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu : 36,5◦C Kehilangan cairan aktif
SPO2 : 99% Resiko (pendarahan)
2. DS : Hipovolemia
- Pasien mengatakan tubuhnya
lemas
DO :
- Pasien tampak tampak lemah
- Mukosa bibir tampak pucat
- Pendarahan 500 cc
- TTV
TD: 105/65 mmHg
Nadi : 78x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu : 36,5◦C
SPO2 : 99%

Post Operasi: Hipotermia Terpapar suhu

DS : lingkungan rendah
- Pasien mengatakan kedinginan
DO :
- Pasien tampak menggigil
- Tubuh pasien teraba dingin
- Mukosa bibir tampak pucat
- TTV
TD: 110/65 mmHg
Nadi: 64 x/mnt
RR:20x/mnt
Suhu: 35,2℃,
SP O2: 99%
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre operasi :
- Nyeri Akut berhubungan dengan agen pecedera fisiologis ditandai dengan nyeri,
tampak meringis, melokalisir nyeri
- Ansietas berhubungan dengan Krisis situsional ditandai dengan mengatakan
cemas, tampak gelisah, tampak tegang
Intra Operasi :
- Resiko Infeksi berhubungan dengan Tindakan invasif
- Resiko hipovolemia berhubungan dengan Kehilangan cairan aktif (pendarahan)
Post Operasi :
- Hipotermia berhubungan dengan Terpapar suhu lingkungan rendah ditandai dengan
mengginggil, teraba dingin, suhu tubuh rendah
RENCANA KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)

NO MASALAH SLKI SIKI

KEPERAWATAN
Manajemen Nyeri
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan
Observasi
intervensi
berhubungan - Identifikasi lokasi, karekteristik, durasi,
keperawatan
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
dengan agen selama 1x 24 jam
- Identifikasi skala nyeri
maka tingkat nyeri
pecedera fisiologis - Identifikasi faktor yang memperberat dan
menurun dengan
memperingan nyeri
kriteria hasil :
Terapeutik
- Keluhan nyeri
- Berikan teknik non farmakologis untuk
menurun (5)
mengurangi rasa nyeri (relaksasi napas
- Meringis
dalam)
menurun (5)
- Kontrol lingkungan yang memperberat
- Sikap protektif
rasa nyeri ( suhu ruangan,)
menurun (5)
- Fasilitasi tidur dan istirahat
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Setelah dilakukan Reduksi ansietas
2. Ansietas
intervensi Observasi
berhubungan keperawatan - Identifikasi saat tingkat ansietas
dengan Krisis selama 1 x 24 berubah
jam, maka tingkat - Identifikasi kemampuan mengambil
situsional keputusan
ansietas menurun
- Monitor tanda tanda ansietas
dengan kriteria Terapeutik
hasil: - Ciptakan suasana terapeutik untuk
- Verbalisasi menumbuhkan kepercayaan
khawatir - Temani pasien untuk mengurangi
akibat kecemasan, jika memungkinkan
kondisi yang - Pahami situasi yang membuat
dihadapi ansietas
menurun (5) - Gunakan pendeketan yang tenang dan
- Perilaku meyakinkan
gelisah - Motivasi mengidentifikasi situasi yang
menurun (5) memicu kecemasan
- Perilaku Edukasi
tegang - Jelaskan prosedur, termasuk
menurun (5) sensasi yang mungkin dialami
- Informasikan secara faktual
 mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
- Anjurkan keluarga pasien untuk
bersama pasien jika perlu
- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat
antiansietas jika perlu
Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi
3. Resiko infeksi
intervensi Observasi
berhubungan keperawatan - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dengan tindakan selama 1 x 24 dan sistemik
jam, maka tingkat Terapeutik
invasif - Berikan perawatan kulit pada area edema
infeksi menurun
dengan kriteria - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
hasil:
- Pertahakan teknik aseptik pada pasien
- Kemerahan
beresiko tinggi
menurun (5)
- Nyeri Edukasi
menurun (5) - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Bengkak - Ajarkan cara memeriksa kondisi
menurun (5) luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
Setelah dilakukan Manajemnen Hipovolemia
4. Resiko
intervensi Observasi
hipovolemia keperawatan - Periksa tanda dan gejala hipovolemia
berhubungan selama 1 x 24 - Monitor intake dan output cairan
jam, maka status Terapeutik
dengan Kehilangan - Hitunng kebutuhan cairan
cairan membaik
cairan aktif dengan kriteria - Berikan asupan cairan oral
(pendarahan) hasil: Edukasi
- Tekanan - Anjurkan memperbanyak asupan
darah cairan oral
membaik (5) Kolaborasi
- Intake cairan - Kolaborasi pemberian ciaran IV
membaik (5) (RL)
- Perasaan
lemah
menurun (5)
5. Setelah dilakukan Manajemen Hipotermia
Hipotermia
intervensi Observasi
berhubungan keperawatan - Monitor suhu tubuh
dengan Terpapar selama 1 x 24 - Identifikasi penyebab hipotermia
jam, maka - Monitor tanda dan gejala akibat
suhu lingkungan
termogulasi hipotermia
rendah Terapeutik
membaik dengan
- Sediakan lingkungan yang hangat
kriteria hasil:
- Lakukan penghangat pasif (selimut)
- Menggigil
menurun (1) - Lakukan penghangat aktif ekternal
- Suuhu tubuh (blanket warmer)
membaik
(5) Edukasi
- Tekanan - Anjurkan minum hangat
darah
membaik (5)
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

WAKTU TINDAKAN PARAF

17/01/2024 Pre Operasi
10:30 WIB (Nyeri Akut)
Manajemen Nyeri
Observasi
- Identifikasi lokasi, karekteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(relaksasi napas dalam)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri ( suhu ruangan,)
- Fasilitasi tidur dan istirahat
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

(Ansietas)
Reduksi ansietas
Observasi
- Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
- Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
- Monitor tanda tanda ansietas
Terapeutik
- Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
- Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan
- Pahami situasi yang membuat ansietas
- Gunakan pendeketan yang tenang dan meyakinkan
- Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
Edukasi
- Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
- Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
- Anjurkan keluarga pasien untuk bersama pasien jika perlu
- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat antiansietas jika perlu
17/01/2024 Intra Operasi
11:00 WIB (Resiko Infeksi)
Pencegahan Infeksi
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
 Terapeutik
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahakan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan

(Resiko Hipovolemia)
Manajemnen Hipovolemia
Observasi
- Periksa tanda dan gejala hipovolemia
- Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
- Hitunng kebutuhan cairan
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian ciaran IV (RL)
17/01/2024 Post Operasi
11:30 WIB (Hipotermia)
Manajemen Hipotermia
Observasi
- Monitor suhu tubuh
- Identifikasi penyebab hipotermia
- Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang hangat
- Lakukan penghangat pasif (selimut)
- Lakukan penghangat aktif ekternal (blanket)
Edukasi
- Anjurkan minum hangat
V. EVALUASI

Waktu Tindakan Paraf

17/01/2024
12:00 WIB 1. Diagnosa Keperawatan: (Nyeri Akut)
DS:
- Pasien mengatakan nyeri berkurang
DO:
- Pasien tampak tenang
- Pengkajian nyeri
P : nyeri pada perut bawah
Q : tertusuk-tusuk
R : perut bagaian bawah
S : skala 1
T : hilang timbul
- Ttv
TD: 118/78 mmHg
Nadi: 76 x/mnt
RR:19x/mnt
Suhu: 37,5℃
SP O2: 99%
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pasien acc pindah ruangan Solandra oleh dr. Priscilla Sp.An.TI

2. Diagnosa Keperawatan:
(Ansietas)
DS:
- Pasien mengatakan lebih tenang setelah operasi selesai dan
berjalan lancar
DO:
- Pasien tampak tenang
- Ttv
TD: 118/78 mmHg
Nadi: 76 x/mnt
RR:19x/mnt
Suhu: 37,5℃
SP O2: 99%
A: Masalah teratasi
P: Pasien acc pindah ruangan Solandra oleh dr. Priscilla Sp.An.TI
17/01/2024 1. Diagnosa Keperawatan: (Resiko Hipovolemia)
12:00 WIB DS:
- Pasien mengatakan lemas berkurang
DO:
- Pasien tidak tampak pucat
- TTV
TD: 118/78 mmHg
Nadi: 76 x/mnt
RR:19x/mnt
Suhu: 37,5℃
SP O2: 99%
A: Masalah teratasi
P: Pasien acc pindah ruangan Solandra oleh dr. Priscilla Sp.An.TI
 2. Diagnosa Keperawatan: (Resiko Infeksi)
DS: -
DO:
- Dilakukan tindakan kuretase
- TTV
TD: 118/78 mmHg
Nadi: 76 x/mnt
RR:19x/mnt
Suhu: 37,5℃
SP O2: 99%
A: Masalah teratasi
P: Pasien acc pindah ruangan Solandra oleh dr. Priscilla Sp.An.TI
17/01/2024 Diagnosa Keperawatan: (Hipotermia)
12:00 WIB DS:
- Pasien mengatakan sudah tidak merasa dingin
DO:
- Pasien tidak tampak menggigil
- Suhu tubuh pasien tidak teraba dingin
- TTV:
TD: 118/78 mmHg
Nadi: 76 x/mnt
RR:19x/mnt
Suhu: 37,5℃
SP O2: 99%
A: Masalah teratasi
P: Pasien acc pindah ruangan Solandra oleh dr. Priscilla Sp.An.TI