CUESTIONARIO DE MADUREZ NEUROPSICOLOGICA INFANTIL CUMANIN José Antonio Portellano Pérez, Rocio Mateos Mateos y Rosario Martinez Arias con fa colaboracién d= ‘Adelfo Tapia Pavén y Maria José Granados Garcia-Tenario ay \V/ TEA Ediciones, S.A Publicaciones de Psicologia Aplicada Ne 279 Madrid, 2000FE DE ERRATAS Pagina 79: donde dice “Tabla B. 5 Escala de lenguaje expresivo”, deberia decir “Tabla B. 5 Escala de lenguaje articulatorio”. Pagina 80: donde dice Tabla B. 6 Escala de lenguaje articulatorio", deberta decir “Tabla B, 6 Escala de lenguaje expresivo”. Pagina 86; donde dice “Tabla B. 12 Escala de atencidn (elementos correctamente tachados)”, deberia decir “Tabla B, 12 Escala de fluidez verbal (Frases correctas derivadas de las palabras estimulo)”. Pagina 87; Donde dice “Tabla B, 13 Escala de fluidez verbal (Frases correctas imientos més doficitarios (p<0.0001}, y 68 mi significativa la presencia de trastornce clo |mower oumanns 4. NORMAS DE INTERPRETACION 4.1, SIGNIFICADO NEUROFUNCIONAL DE CADA ESCALA. Poicomotricidad Glcbalmente considerada, esta esoala nos informa det nivel de desarroli e indemmnidad de las estructuras enoefilicas que se relacionan ‘con el lenguaje: corteza prefrontal, tébulo temn- poral, reas temporoparioto-cccipitales, gan: glios basales, télamo y cerebelo. Los elementos relacionados oon la somestasia pueden indicar lun déficit de prooesamienta de éreas patietales. 4. Anda a la “pata coja” £1 contro! del equi brio postural es una funciéa atzibuible a determinadas reas cermbelosss (arquice- rebelo), por lo que puede relacionarse un éficit en esta actividad con posibles tras- tornos de integraciéa cerebelosa. 2, Tocar la nariz con ef dedo. Se trata de una prucba de coordinaciéa que también depen- de de ta funciGn corebolosa. Fenémence como Ia incapacided para coordinar el movimiento dede-narlz pueden indicarnos Ta existencia de un cusdro atéxico de mayor © menor gravedad, Un déscit de ntegracin en et cuerpo estriada subcorti- cal puede alterar la ejeoucion de esta prue bay do Ia anterior 3. Botimulacidn de los dedos. Bs una prueba que mide 1a funcisn somestésica, situada fen Ia corteza parietal del eértox cerebral, donde las sensaciones tdctiles quedan representadas en el lamado homtinculo sensorial de Penfield, La incapacidad para reconover ef dedo que ha, sido estimmulade (autotopagnosia) puede estar eauaada por Gisfuncién en las areas de asoclaciéa Paristo-temporo-occipitales, y en casos mis graves puede indicar una lesién de fireas somestesicas primarias 4. Andar en Lines recta. La coordinacién moto ra esti regulada fundarmentatmente por los ganglios basales y el cerebelo, por lo que tn deficit em Ia ejcoucién de esta prueba imp: ca mis un défieit subcortical o oerebeloso quis un trastorno cortical, Una marcha até- xxisa es claramente indicativa de un dato ‘cerebeloso o talémica, 8. Sultar con los ples Juntos. Bs una prueba ‘que incluye coordinacién, rapider y equili- brio. La corteza premotora del iébulo fron. fal organiza las seouencias de movimien- tos necesarias para que las dreas motoras Primatias ejecuten los movimientos, EE fracaso en esta prueba no séio implica una posible disfuncién de dreas motoras y pre- ‘motoras del lbulo frontal, sino en casos més graves un trastorno én los ganglion basales, sustancia blanca subcortical o corebelo, ©. En cuclillas con los brazos en era. Bs una prueba de coordinacién psicomotora que uarda zelacién oon el funcionamiento de fceas de decisién motora subcorticales ‘erebelosas. La presencia de desequilibrio © temblores puede indicarnes algun tipo Ae disfuncién en estas dress. 7. Tocar con ol pulgar todas los dedos de la ‘mano. Bs una prueba de diadococinesia que mide la capacidad de disociar movi mientos ligada a un adeovado desarrollo de la motricidad fina. Los ganglios basa Jes, el cerebelo y Ia corteza motora tienen que actuar conjuntamente para realizar ‘con éxito esta pructa, Su deficiente ejecu cin puede estar relacionada con paralisis motora de reas primarias, y si existen ‘movimientos en espejo (sincinesiae) puede tratarse de una deficionte mielinizaciin el sistema nervioso, Lenguaje articwlatorio La presencia do dislalias o manifestaciones isdtricas nos indica un défieit de eetructuirns motoras implicadas en el lenguaje o bien ua déficit en las dreas "productoras” del lengua. Es frecuente que nikos con retzaso artictlato- io presenten una pobre funcién motors. Un posible déficit auditivo puoden ser el respons Die de deficiencias de Lenguaje articulataric,28 A Ponrsttiow Pénez, Rocio Mareos Mareos v Rosanto MARTOEZ ARIAS Lenguaje expresive La oficienoia en esta prueba se relaciona, preferentemente con ol érea de Brooa, situada fen el 16bulo frontal izquiordo. Los trastornos del longuaje oxpresivo también pueden deber- ‘80 a déficit mnésico o a dificultades de proce. samiento audiofonoldgic. Las lesiones del fascioulo arqueado pueden producir dificulta- dos de repeticiOn do palabras, alterando la rea. Uzacion de esta prucbe. Lenguaje comprensivo La eficacia en esta prusba depende espe clalmente del area de Werniotee, principal cen. tro dol lenguaje comprensivo, situado en la Zona posterior del iébulo temporal iquierdo. Una disfuncién en este dzea provooaria un descenso de rendimiento en la prueba, con pér- ida de capacidad para formar tases y lon, guaje monosilébico y empobreoide. Un deficit en la utilizacion de reas hipocampicas, nece- sarias para el prooesamionio de la memoria, odris interferir también el resultado en In prueba. EBstructuractén espacial La estructuraciin espacial 5 relaciona fundamenialmente con las dress asociativas de ta corteza parieto-temporooccipital, que jestin encargadas de la representacién espa. ial sobre el homtineulo sensorial de Penfield fn la vorteea parietal. El deaconocimiento de las nociones de izquierda y las deficiencias de orientacion espacial generalmente so relacio. an oon trastornos en estas dreas de asocia Visopercepetin La funcién visoperceptiva est mediatiza- da tanto por las dreas visuales secundarias y ‘asociativas del 1obulo oocipital como por la funcion mnémica mediatizada por las dzeas Profundas de la corteza temporal, También interviene la corteza frontal y otros centros de Secistén motora det enoéfalo, Los nifioe que obtienen puntuaciones bajas en esta escula, Pueden presentar inmadures o disfuncion en Gichas Gress, Los trasiornos de ejeoucién ‘motora, con componente disprixion, hacen mayor referencia a la integridad de las areas motoras del 1dbuto frontal, mien. teas que los dasérdenes visoperceptivos (inca. acitad para la copia, desorientacién espacial, Toltacién de figuras, etc), guardan més rela, ‘ign con dreas de ascciacién parietooecipital Memoria ieéntea la corteza parietal y la amigdala. La prucba de ‘Memoria icénioa guarda relacidn con el hernia. forio derecho, por lo que un descento signifi. cativo en su rendimiento por parte del aitio se debe relacionar preferontemente oon disfan, ciones mas ligadas al hemisferio derecho, Ritmo El sentido de ritmo, 1a soouenclacion y ta melodia son atribuciones de las dress tempo. rales, por lo que una defieiente ejecucién on festa prueba indica una posible afectaciin del \Gouto temporal derecho, ya que se trata de estructuras no verbales. También puede invo. tuotar al sistema reticular aetivador ascenien- ‘©, como principal responsable del control fitenoionel, base necesaria para reprodveir la ‘secuencia ritmica, Flaidez verbal ‘La capacidad para formar frases a partir de palabras estimulo hace referencia a ampliss zonas preductoras del lenguaje, y también dopende de Is capacided para articular Ioe sonidos. Un descenso en los resultados en esta scala puede tener distintos significados, ane gue casi siempre guandard relacisn oon el area de Wernicie, Ateneiéa La prueba de tachado que incluye el ‘CUMANIN so relaciona con aquellas eatrieti- ras que.iftervienen en el proceso atencional ‘especisimente Ia formaoin reticular y la vor. teza prefrontal. Los nifios con problemas ater ‘ionales suelen presontar deficit en et control de estas estructuras, que afectan més a sa hemisferio derecho, ya que se oonsidera que es cominante en ef control de la atenciénSp aeahenereione et Lootura {Los trastornos lectores pueden estar aso- cladosen primer término ala corteza occipital. ‘como primer centro receptor do los estimulos visuales, aunque también otras areas trans- duotoras pueden estar implicadas, bien la cir- canvolucién angular, encargada de transfor- ‘mar los estimulos visuales en estimulos audi- tivos, el drea de Wernicke, el faseiculo arues- doo el érea de Broca. Bsoritura La escritura audiognésica no solo requie- re uns correcta integracién de las dreas audi tivas primarias y secundarias del 16bulo tem- poral, sino también un correcto procesaniento fen los contros del lengruaje, asi como una satis- {actoria capacidad para la planificscién y aje- cucién de los engramas motores. No solo las ‘reas de lenguaje sino también las areas pre- motoras del oértex pueden estar implicadas en tun déficit de esoritura, Lateralidad f Los nitios con un desarrollo nouropsicel6- ico satisfuctorio tienen preferentemente f6r- ‘mulas de lateralidad homogéneas (diestros de ‘mano, pie y ojo). Por el contrario, los que pade: con disfuncidn cerebral presentan férmulas de lateralidad atipioss, con tendencia al cruoe 0 al ambidextriamo. La jateralidad ee relaciona con el predominio del hemisferio izquierdo para el Ienguaje en la mayoria de las personas, por lo que los nifios que obtionen férmulas de Tatera- lidad afpicas suelen tener iguslmente trastor- ‘nos del lenguaje. También es frecuente que en log casos ce dato cerebral own mucstras clini- cas (@islexia, psicosis infantil y deficioncin ‘mental). se observen con mayor frecuencia for- ‘mulas do latoralidad atipicas. 4.2, SIGNIFICADO DE LAS BAJAS PUNTUACIONES Cuando tas puntuaciones obtenidas por et rifio en el CUMANIN hayan sido inferiores a 1p normativo, existen varias alternatives de ssctuaciéa que se especifican a continuscion, 1) Derivar hacia una exploracién neuropsico- {6pica individual mas espectfica, Los nifios ‘qe hayan oblenido puntuaciones tiptfica ‘daz muy bajas (por debajo de! centil 20 en. tedas o la mayoria de las escalas), deberian ser explorados por un profesional o por un equipo de manera mas individualizada, ‘evaluando no sélo su perfil neuropsicologi 0, sino también ctros factores (intetigen- cs, personalidad, condicionantes socicam: Dbientales, factores biomédicos, etc.) Muchos casos de disfunciéa cerebral se presentan en nifos que han obtenido nive- Jes bajos o muy bajos en et CUMANIN. ya que Ja presencia de signos neurolozicos aienores inerementados siempre es carac- toristica de algiin dao o disfuncién del sis tema norviose. Aunque las puntuaciones bajas en el CUMANIN no predeterminan nedesariamente cual va-a sere! pronés:ico det rendimiento cognitivo de un nifio, hay que entender que un daficienta nivel de rendimiento en esta prueba es un signo de alerta que siempre debe tenerse en cuenta, ‘somo posible factor de riesgo 2) Observacién y evaluaciones periédicas. Cvando las plintuaciones hayan sida iat lores a la norma (centiles 20 a 40 en 1a mayoria de las escalas), os aconsejabl seguir con especial atencién cada caso y realizar una revision cada 6 meses. En cl caso do que exista tune mejoria espontanea fen el rendimiento no se tomaré ninguna ‘medida especifica, pero si ee observa que persiste el rendimiento muy por debajo de ln media de su edad es aconsejable un ests io mis pormenorizado para determinar planes de intervencién mas especifioos 29) Entrenamiento neurepsicolégico, Como norma general oualgsier aio que haya oben! puntuaciones inferiores a la moda de 8a grupo Ae edad en una o varias evealas del CUMANIN puede beneficiarseJost A. PorTe.uano Pani, Rocio Marece Maruca ¥ Rosano Mantes Anat de una rehabilitacién neuropsicolégica. ‘Cuando existe una cafda de las puntuacio- ynes en una escale especifica se podrén arbitrar medidas correctivas para poten- iar dicha funciéa, que se verdn favorec!- ‘das por la gran plasticidad del cerebro ‘infantil. Por el contrario, si la caida del rendimiento es gunoralizada habra que preparar un programa de rehabilitaciéa mds espocifico, adaptado a la edad y or ccunstancias de cada nifio. Les resultados de Ia evaluseién nouropsiosl6gica median- te el CUMANIN, pusden constituir le linea bésica del programa de rehabilltacién, Los programas de rehabilitecién neuropsioolé- fica en mifios con daflo cerebral ligero ddeben reunir las siguientes caracteristions, segiin hemos puesto de manifiesto en otras, Publicaciones (Portellano, 1995a, 19058). 8) Adaptar el programa a las nevesidades de cada nifio, ya que no existe ningxin programa de entrenamiento neuropsi- coldgico que se pueda ajustar plena- mente a la idtosinerasia del nifo (edad, desarrollo madurativo, condi- Gionantes sociofamiliares, presencia o zo de otras enfermedades, ete) ) Iniciar la rehabilitasi6n neuropsicolé- gica tomando como linea basica el nivel de las funciones que ya se ‘encuentre previamente consolidado en el nifo, pero nunca proponer tareas © ‘cotrategias por encima de su madures, ©) Utilizar el refuerz0 positive de modo sistemético mediante téenioas de con. icionamienté operante y de modifica. ign de conducta, 4) Dar un sentido lidioo al contaxto deta rreeducacién neuropsioolégica, huyen- do del modelo escolar, en el que los nifios con disfuncién cerebral tienen ‘que competir con mayores dificultades que sus companeros, ©) No retrasar el momento de Iniciar la intervencién neuropsicolégica. Resulta tun t6pico desgraciadamente muy extendido entre muchos padres, edt cadares y médicos la consideracién de que los niftos inmaduros evoluciona. rrén satisfactoriamente de un modo eepontinco. La realidad no 08 asi, ya que, si bien og cierto que algunce nifios inmaduros espontaneamente ‘majoran sus capacidades, no es mence cierto que una gran mayorta de ellos seguirén manifestando trastornos dis- funcionales en aos posteriores, con el agravante aftadido del fracaso escolar 0 de las dificultades emocionales. Por tanto, mantener un comportamionto & 1a oxpectativa no siempre da buen resultado, Ademés, un programa do rehabilitacién que estimule y mojore ‘sus hablidades cognitivas en el nifio, rnunea tendré efectos negatives con- trapreducentes, 4.2. CASOS PRACTICOS DE PATOGRAFIAS EVALUADAS CON EL CUMANIN ‘Caso de disfasia det desarrollo ‘Motive de consulta [Nifo de 4 afios y 2 moses quo as remitide por el cologio por presentar un retraso muy sig nificativo en las funciones linguisticas com. prenivas y expresivas, comparaca con los hiflos de su misma edad. Sin embargo parece tener una inteligencia normal en actividades de razonamiento, estructuracion espacial ¥ activ ads fisicaa, Tene un vooabulario muy limita fo, con distalias méltiples dando la impresién fe que no entiende bien cuando le hablan, Anamnesis Bs el mayor de dos hermanos, Embarazo normal y parte distécico inducido, con posi ble sufrimionto fetal (test de Apgar: 8 pun- tos), Peso al nacer: 3,350 Kg, Inicio do la deambulacién los 19 meses. Retraso en 18 adquisicion del lenguaje, Enfermedades pro- pias de la infaneia sia complicaciones Control de esfinteres a los 2 afos y medio. Escolarizado desde los 3 afios, con buen nivel de adaptacion.Resultados en el CUMANIN Puntuaoion total = ar Coviente de desarrollo... 92 Gent total nn . 35 Bscalas verbales.. foentil 10 Escalas no verbales oneomtl 30 Resultados on las ascaiae Gontil Psicomotricidad... 50. Lenguaje articulatorio. 10 Lenguaje comprensivo, s 20 Lenguaje expresivo <10 structuracion espacial 30 Vieopercepeién, - 40 Memoria ieénica = 30. Ritmo 8 Fluide verbal <10 Atoneién. 20 cuMANiN Lateralidad: ambidextro manual (SD/S0), ‘mardo ooular (SD y zurdo de pie (31/1D) Orientaciones = ‘Los resultades indiean que el trastorno dol lenguaje es muy acusado, ya que los nive- Jes en la escala de Lenguaje son muy deficien- tes en las cuatro dreas (Lenguaje articulatorio, Lenguaje comprensivo, Lenguaje expresivo y Fluide verbal). Sin embargo, otras escalas como Psicomotrioidad y Visopereepeisn indi ‘can que el potencial neuropsicolégico del nifio es mis satisfactorio on las funciones no lin- giisticas. Aunque el tratamiento a seguir ddobe potenciar sus habilidades Lingisticas, se pueden utilizar aptrategiae perceptive - motr ‘ces que faciliten ls normalizacion de su perfit neuropsicolégies. Caso de maduropatia por bajo peso al nacer Motivo de consulta Nifia de 3 afioe y 2 moses remitida por su neuropediatra por preseatar un retraso gene Talizado del desarrollo. En prusbas neurofisio A6gioas (EEG) y on ta exploracién neurolégica Jos resultados son normales: Anamnesis Es la menor de tres hermanos, madre afiosa (44 atios en et momento del parto). Embarazo normal; parto promaturo sin com plicaciones, Test de Apgar: 8 puntos, Peso al hace: 2.400 Kg. Deambulaoion a los 15 meses, Retraso en Ia adquisicién del lenguaje Presenta enuresis nocturna primaria, Escolarizada dese Ios 4 afos, oon dificultadies adaptativas ligeras, Resultados en el CUMANIN Puntuacion total Cociente de desarrollo Conti totat Esoalas verbates, Escalas no verbales Centil 25 Resultados en las escalas Centit Psicomotricidad 20 Lenguaje articutatorio 20 Lenguaje comprensivo ‘so “Longagje expresive, “10 Eotructuracién espacial 30 Visopercepoién, <10 Memoria iodnica "20 Ritmo 60. Fluidee verbal 10 Atencisn, 30 Lateralidad: predominio diestre de mano (DAN, ojo (SP) y pie (@D/2) Orientaciones Como suste ser trecuente en nifios con bajo peso al nacor, ha presentado wna discre- ta lontificacion on sus funciones madurats vas, sin que los datos confirmen la presencia de una disfuncionalidad cerebral grave. Hay que entender que existe un retardo madura tivo generatizado de intensldad ligera Paroce existir por tanto una afectacton poco acentuada en las funciones neuropsicolog fas, siendo aconsojable un entronamiento neuropsicalégice genuralizado que mejor tanto sus funciones perceptivn mutora: como las mnémico atancicmales y las de tip. haguisticeJost A. Porreuiaso Pines, Rocio MATOS MATEOS ¥ Romano Manrtves ARIAS es sa Caso de trastorno por hiperactividad ‘Motive de consulta Nino de 4 aftos y 11 meses con problemas de adaptacién y conducta remitido por sl cole- gio. En opinién de padres y profesores es muy inquieto y tiene grandes dificultades de aten- cién, adaptacién a normas y compronsin de ordenee Anamnesis Es el segundo de tres hermanos, ‘Eimbarazo normial, parto prolongado, con posi- ble sufrimiento fetal por hipoxomia. Peso al hacer: 3,800 Kg. Deambulacion a los 11 meses. Desarrollo dei lengusjo normal Enfermedades propias de la Infancia, sin com- plicaciones, Resultados en ol CUMANIN Puntuacion total. 44 Cociente de desarrolio. 93, Conti total. 35 Escalas vorbalos.... conti 45, Beoalas no verbales....-. Centil 30, Resultados on las esoalas Gontit Paicomotricidad, 20 Lenguaje articulatorio. 60. Lenguaje comprensiv, 30 Lenguaje expresivo, 40 Bstructuracién espacial 80 ‘Visopercepein.... 20 Memoria odaieg 20 Ritmo... 60 Fluides verbal... 15 AUEMIED n S Lateralidad: diestro manual mal defiaido (SDS), zurdo ocular (4D/11) y diestro de pie (4D) Orientactones Presenta un perfil caracterfstico en dien- tes de sierra habitual tanto en nifios con dtis- TunciGn cerebral como en hiperaotives. El caso reine todos los requisitos exigidas por la ola sifleacidn DSM-IV (1998) para ser considerado como un trastorno por défieit de atencidn y ‘comportamiente perturbador. La presencia de trastornos psicomotores, visoperosptivos y Atencionales se ve compensada por un renci- mento satisfactorio en las rastantes dreas, 10 ‘que indica buenas posibilidades de compensa. cién neuropsicolégica, El programa de inter- vencién se centrara espectficamente en los problemas psicomotores, visoperceptives y especialmente en la regrulacién de la atencton, ‘Junto al programa de rehabilitacién nouropsi- ‘coldgica se deben arbitrar programas de modi- ficacion de conducta tanto en el colegio camo fen el entorno familiar 4.4. USO DE LOS BAREMOS Para intorprotar los resultados del CUMA- NIN es preciso convertir las puntuaciones ‘obvenidas por los sujetos a una escala de uso luniversal, de fic! comprensién por log tran ios del test. Para esta interpretacién oa opts oT Ia eseaias de contiles, tanto en la punta ceidn total, como en las subescalas. No se han ‘obtenido puntuaciones transformadas basadas cen lax puntuaciones tipicas normalizadas, por- que la prueba de Kolmogorov-Smirnov no soports el supueste de la normalidad en la mayor parte de las subescalas y grupos de ‘edad, probablemente por el redueido tamafio fe los grupos en cada uno de los niveles de edad, fo que es uswal en las escala de dosa- rrollo de aplioaeién indivigual Con ta puntuacidn total, formada por $3 elementos (oxcluidos los de. Memoria verbal ‘que no mostraban un comportamiento home- sgéneo con el resto de la ascala), se puede obte- nner un cociente de desarrollo (CD) eanstruido por el provedimiento de la equiparacicn centil. mediante el escalamiento de Thurstone (1938) las modificaciones propuestas por Angoff y Robertson (1987). In el Apsndice B se presentan las sigulen- tes tablas de interpretacion: B.i, Desarrollo global (test principal, con 83 elementos) B.2, Desarrollo verbal (puntuaclén en las tres escalas de Lenguaje articulatorio, expre- sivo y comprensiva) B.S, Desarrolle no-verbal (puntuacién en las fescalus de Psicomotricidad, Estructuracion, espacial, Visopercepeién, Memoria icdnl a y Ritmo}, ——_— TR RRP RRR RRR RRR RR RRR RRR RR