Empresa Social del Estado

Hospital Héctor Abad Gómez ANEXO TÉCNICO Nº 9

San Juan de Urabá – Antioquia
FORMATO ESTANDARIZADO
Nit. 800.143.438 – 8
DE REFERENCIA DE PACIENTES
TEL: 8212626 – 8212627

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

A. INFORMACIÓN DEL PRESTADOR FECHA

NOMBRE: E.S.E. HOSPITAL HÉCTOR ABAD GÓMEZ NIT: 800.143.438 - 8

DEPARTAMENTO: ANTIOQUIA MUNICIPIO: SAN JUAN DE URABÁ
ENTIDAD A LA QUE SOLICITA: SAVIA SALUD
DATOS DEL PACIENTE:

NOMBRES APELLIDOS
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: NÚMERO DE DOCUMENTO:
Registro Civil
Tarjeta de Identidad
X Cédula de Ciudadanía
Cédula de Extranjería
FECHA DE NACIMIENTO:

B. DATOS GENERALES

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA: RESPONSABLE: SERVICIO QUE SOLICITA LA REFERENCIA:

MUNICIPIO: SAN JUAN DE URABÁ MEDICINA GENERAL
DEPARTAMENTO: ANTIOQUIA SERVICIO PARA EL CUAL SE SOLICITA LA
REFERENCIA:
ANÁLISIS Y PLAN:

SOFÍA RODRÍGUEZ GIRALDO

MÉDICA SSO
1152215796

** NOTIFIQUE AL SERVICIO DE SALUD CUANDO SEA INDICATIVO DE POSIBLE EPIDEMIA (FIEBRE AMARILLA, INTOXICACIONES POR ALIMENTOS O PLAGUICIDAS,
ETC)