ព្រះរាជាណាចព្ររម្ពជា

ុ
ជាតិ សាសនា ព្រះម្ហារសព្ត

3
លិខិតលរ់ម្ត
៉ូ ៉ូ

ខ្ញបា
ុំ ទរនាងខ្
ឺ ញ ុំឈ្មោះ ..................................ឈេទ.................ឈ ត
ើ ឆ្ន.ុំ ..................មញខរបរ.......................
ទល
ើ ឈុំ ៅបច្ចញបបនន.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

បានល ម
់ ៉ូត
៉ា ៉ូ....................ឈ្រឿងម៉ា ...............................ពណ៌....................ឈេរ..........................ដែលមន
ើ
ឈលខតួ.........................................................

ឈលខម៉ាេញន
ើ ..................................................
ផ្លា ឈលខេុំគាល់...........................................

ឈោយឈៅឈ្មោះ........................................ឈេទ..................ឈ ត
ើ ឆ្ន.ុំ ...................មញខរបរ.............................
ទល
ើ ឈុំ ៅបច្ចញបបនន.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

ន លល................................$(.........................................................................................................)
ញ ងតុំ

ខ្ញបា
ុំ ទរនាងខ្
ឺ ញ ុំឈ្មោះ.............................................................េ៉ូមអោះោងថាម៉ា៉ូត៉ូដែលបានល ់ឈៅឈោយ
ឈ្មោះខាងឈលឈើ នោះពត
ិ ជា មមេទ
ិ ទរបេ់ខញ ព
ុំ្ ត
ិ ្បា ែដមន ឈបលើ ថៃឈ្ោយមនជនណាម អោះោងម៉ា៉ូត៉ូខាងឈលជា
ើ របេ់ខួ ន
ា

ខ្ញបា
ុំ ទរនាងខ្
ឺ ញេុំ ៉ូមទទួលខញេ្តូវច្ុំឈ ោះមញខច្ាប់ជាធរមន។

បញ្ជ
ា រ់់ៈ...........................................................................................................................................................

តាដ វ លថៃទ.ើ .................ដខ..................ឆ្ន2ុំ 0.........

អ្នរលរ់ សារស ីអ្នរលរ់ សារស ីអ្នរទិញ អ្នរទិញ

....................... ........................... ................................ ............................