KEJUARAAN PENCAK SILAT

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

“KEJURPROV PERSAUDARAAN SETIA HATI

TERATE JAWA TIMUR”
TINGKAT REMAJA

SE- JAWA TIMUR

“SETIA MENJAGA TRADISI, KONSISTEN MEMBANGUN PRESTASI”

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

JAWA TIMUR - PUSAT MADIUN

2024
 KEJUARAAN PENCAK SILAT
KEJURPROV REMAJA PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE JAWA TIMUR
TAHUN 2024
Ngawi, 29 Februari – 3 Maret 2024

Nomor : 008/SU/PC.PSHT-07/I/2024
Lampiran : 1 (satu)
Hal : Undangan dan informasi
“Kejuaraan Provinsi Remaja Persaudaraan Setia Hati Terate tahun 2024 ”

Kepada Yth,
Ketua Cabang Persaudaraan Setia Hati Terate Pusat Madiun
Se – Jawa Timur
Di tempat

Dengan Hormat,
teriring salam dan doa semoga Tuhan Yang Esa senantiasa melimpahkan berkat dan rahmat- NYA
kepada kita semua sebagai makluk ciptaan-NYA. Sehubungan dengan akan di laksanakannya
kejuaraan pencak silat tingkat remaja, maka dengan ini kami panitia pelaksana Kejuaraan Pencak
Silat Persaudaraan Setia Hati Terate Jawa Timur – Pusat Madiun tahun 2024 mengundang para
atlet binaan Cabang Persaudaraan Setia Hati Terate se-Wilayah Jawa Timur untuk dapat
berpartisipasi mengirimkan atlitnya pada Kejuaraan Pencak Silat Remaja Persaudaraan Setia
Hati Terate Tingkat Provinsi Jawa Timur tahun 2024 yang akan di laksanakan pada :

Hari : Kamis s/d Minggu

Tanggal : 29 Februari s.d 3 Maret 2024
Waktu : 08.00 s/d selesai
Tempat : GOR Bung Hatta - NGAWI
Jl. Raya Ngawi - Solo, Desa Klitik, Kec. Geneng

Adapun mengenai detail pendaftaran dan segala sesuatu yang berkaitan dengan pertandingan, kami
lampirkan dengan surat undangan ini. Demikian surat undangan ini kami sampaikan, atas perhatian
dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih.

Ngawi, 10 Januari 2024

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

PUSAT MADIUN
KETUA CABANG NGAWI KETUA PANITIA

Dr. DWI RIANTO JATMIKO, M.H., M.Si. SAIRIN, S.Pd.

Mengetahui,
KETUA PERWAPUS JAWA TIMUR

Drs. HENDRI SUGENG SANTOSO

A. PENDAHULUAN

Beladiri pencak silat pada dasarnya suatu bentuk pembelaan diri dari segala serangan
yang membahayakan diri, serta suatu keahlian gerak yang harus kita pelajari untuk menjaga
keselamatan dan harga diri sebagai manusia dari segala sesuatu yang sedang mengancam diri
kita baik secara langsung maupun tidak langsung. Sebagai insan olahraga Pencak Silat dapat
mempunyai pengertian gerak dasar bela diri yang terikat pada peraturan serta kaidah-kaidah
yang harus kita taati bersama.

Olahraga adalah bagian dari kebutuhan yang mampu menciptakan pribadi yang sehat
jasmani dan rohani. Dalam perkembangannya, olahraga ketika dijalani dan ditangani secara
profesional telah mampu menjadi sandaran hidup sekaligus bisa mengharumkan nama
organisasi, daerah maupun bangsa dan negara baik melalui Prestasi Daerah, Nasional Maupun
Internasional. Pencak Silat sebagai salah satu cabang olahraga yang berkembang di Indonesia
telah terbukti mampu memberikan pengaruh positif bagi pertumbuhan kesehatan jasmani dan
rohani serta menghindarkan generasi muda dari pengaruh negatif dari bahaya narkoba dan
kegiatan-kegiatan yang merusak serta merugikan diri sendiri maupun bangsa. Persaudaraan
Setia Hati Terate salah satu organisasi pencak silat terbesar di manca negara bertujuan mendidik
manusia yang berbudi luhur serta membina kerukunan antar umat manusia dan sebagai pembela
keutuhan NKRI dari para penjajah yang telah dibuktikan dari para sesepuh pendiri “KI HAJAR
HARDJO OETOMO” yang telah diakui negara yaitu salah satu Pahlawan Perintis
Kemerdekaan Indonesia.

Maka dari itu Persaudaraan Setia Hati Jawa Timur Pusat Madiun menyelenggarakan
kejuaraan guna menggali potensi para atlit remaja untuk menyongsong generasi muda sebagai
penerus para leluhur dan membangun prestasi untuk membela Organisasi, Daerah, Bangsa
Maupun Negara.

Tim Panitia penyelenggara berupaya agar kegiatan rutin setiap tahunnya dapat
diselenggarakan oleh Persaudaraan Setia Hati Terate Jawa Timur dalam rangka menggali
potensi para atlet sejak dini serta menciptakan rasa Nasionalisme para atlet untuk saling
berkompetisi melalui “Kejuaraan Provinsi Persaudaraan Setia Hati Terate Jawa Timur
2024”.

Semoga kegiatan kejuaran ini dapat mengacu semangat para atlet maupun para pelatih
dimasing-masing cabang untuk pembinaan berkelanjutan demi membawa nama baik khususnya
Persaudaraan Setia Hati Terate Jawa Timur untuk pencapaian prestasi yang akan datang dan
mampu meraih prestasi setinggi-tingginya.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dari kegiatan ini adalah :

1. Menggali potensi para atlet menuju POPDA Jatim dan meloloskan atlet serta menjuarai pada
event POPNAS.
2. Sebagai sarana pembinaan dan pembentukan generasi prestasi atlet muda SH Terate Jawa
Timur menuju PON 2028.
3. Sebagai semangat motivasi para atlet dan pelatih untuk mempersiapkan diri sejak dini.
4. Sebagai ajang uji coba maupun jam terbang para atlet.
5. Sebagai evaluasi diri untuk melakukan perubahan menuju prestasi emas.

C. JUDUL KEGIATAN

Judul kegiatan ini adalah “ Kejuaraan Provinsi Remaja Persaudaraan Setia Hati Terate
Jawa Timur tahun 2024”

D. JADWAL KEGIATAN
NO TANGGAL Waktu KEGIATAN TEMPAT
20 Januari s/d Website / Form.
1 08.00 – 22.00 WIB Pendaftaran Online
20 Februari 2024 online

07.00 – 12.00 WIB Pemberkasan Kontingen GOR Bung

2 29 Februari 2024 Hatta
15.00 – selesai Technical Meeting
(tentative)
19.00 – selesai Refreshing Wasit Juri
3 1 Maret 2024 08.00 – 22.00 WIB Pembukaan & Penyisihan
Tanding GOR BUNG

4 2 Maret 2024 08.00 – 22.00 WIB Penyisihan Tanding & Tgr HATTA

5 3 Maret 2024 08.00 – 22.00 WIB Semi Final, Final Tgr, Final NGAWI
Tanding & Penutupan

*Untuk Waktu (Jam) bisa berubah, menyesuaikan situasi dan kondisi.

Nb : penimbangan berat badan dilaksanakan pukul 06.00 – 07.00 WIB.

E. PESERTA DAN PERATURAN TEKNIS

1. Peserta Kejuaraan adalah Warga atau Siswa Persaudaraan Setia Hati Terate Wilayah
Jawa Timur – Pusat Madiun.
2. Setiap Cabang diharapkan mengirimkan atlet.
3. Persyaratan usia batas maksimal kelahiran 2007 - 2010 (kecuali, kategori TGR hanya
dibatasi oleh batas usia maksimal/batas atas).
4. Persyaratan dibuktikan dengan menunjukkan Identitas Akte Kelahiran, Ijazah, Surat Dokter
dan Surat Rekomendasi Ketua Cabang.
5. Pertandingan menggunakan Peraturan MUNAS IPSI tahun 2022.
6. Sistem pertandingan kategori tanding menggunakan sistem gugur tunggal, sedangkan
untuk kategori seni menggunakan sistem pool.
7. Setiap kontingen hanya boleh mendaftarkan atlet sebanyak-banyaknya 1 atlet di setiap
kelas.
 8. Seluruh atlet wajib mengumpulkan NIK untuk keperluan BPJS.
9. Ketentuan Tambahan Darurat : untuk cidera / kecelakaan pada saat pertandingan, panitia
memberikan pertolongan pertama pada saat kejadian dan menyiapkan ambulance untuk
mengantar ke Rumah Sakit yang telah dirujuk oleh Panitia. Selebihnya penanganan
selanjutnya akan dibantu oleh pihak BPJS Ketenagakerjaan.
10. Biaya pendaftaran peserta :
- Tanding : Rp. 200.000,-
- Tunggal : Rp. 200.000,-
- Ganda : Rp. 250.000,-
- Regu : Rp. 300.000,-
- Biaya Kontingen : Rp. 200.000,-
11. Jika terdapat kontingen yang memalsukan identitas (baik nama, usia, keanggotaan, asal
daerah / domisili atlet) dari salah satu atlet atau lebih maka akan dikenakan sanksi
diskualifikasi seluruh atlet kontingen tersebut bahwa tidak diperbolehkan melanjutkan
pertandingan.
12. Peserta dan Official/Coach pertandingan Kejurprov Remaja Persaudaraan Setia Hati
Terate Jawa Timur tahun 2024 dianggap telah mengetahui dan mengerti tentang
Peraturan Munas IPSI tahun 2022.
13. Seluruh peserta wajib mengumpulkan persyaratan Form. A s/d Form. D pada saat daftar
ulang.
14. Hal-hal yang belum disampaikan selanjutnya akan dikomunikasikan pada saat Technical
Meeting.

F. KATEGORI DAN KELAS YANG DIPERTANDINGKAN

NO KATEGORI PUTRA PUTRI

(BERAT BADAN) (BERAT BADAN)
1. Kelas A = 39-43 Kg Kelas A = 39-43 Kg
2. Kelas B = 43-47 Kg Kelas B = 43-47 Kg
3. Kelas C = 47-51 Kg Kelas C = 47-51 Kg
4. Kelas D = 51-55 Kg Kelas D = 51-55 Kg
5. Kelas E = 55-59 Kg Kelas E = 55-59 Kg
6. Kelas F = 59-63 Kg Kelas F = 59-63 Kg
REMAJA
7. Kelas G = 63-67 Kg Kelas G = 63-67 Kg
8. Kelas H = 67-71 Kg Kelas H = 67-71 Kg
9. Kelas I = 71-75 Kg -
10. Tunggal Tunggal
11. Ganda Ganda
12. Regu Regu
G. JUMLAH MEDALI YANG DISEDIAKAN
EMAS PERAK PERUNGGU
NO KATEGORI KELAS/NOMOR
Pa Pi Pa Pi Pa Pi

A 1 1 1 1 2 2
1

B 1 1 1 1 2 2
2

C 1 1 1 1 2 2
3

D 1 1 1 1 2 2
4

TANDING E 1 1 1 1 2 2
5

F 1 1 1 1 2 2
6

G 1 1 1 1 2 2
7

H 1 1 1 1 2 2
8

I 1 _ 1 _ 2 _
9

TUNGGAL 1 1 1 1 2 2
10

SENI GANDA 2 2 2 2 4 4
11

REGU 3 3 3 3 6 6
12

15 14 15 14 30 28
JUMLAH

29 29 58
TOTAL

116 Keping Medali

MEDALI YANG DISEDIAKAN

H. TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA

1. Pendaftaran peserta dimulai dari tanggal 20 Januari s/d 20 Februari 2024.
Melalui link :
https://forms.gle/JPr23rabS8gBa8Ek8

( Formulir Pendaftaran Kontingen ) – langkah 1

https://forms.gle/qrwqVXmk7nMUkH3H8

( Formulir Pendaftaran Peserta ) – Langkah 2

 Setelah melakukan Pendaftaran, Langkah selanjutnya melakukan pembayaran pada
rekening :

Pembayaran : 643901016495531
BRI a.n Pijar Sukmawanto

CP : Pijar S ( 085646598422 ) / Narahubung 1

Sugeng W ( 085604072858 ) / Narahubung 2
Deva ( 085708790999 ) / Narahubung 3

I. PENGHARGAAN KEPADA ATLET DAN KONTINGEN

1. Memperebutkan Piala Bergilir
2. Juara Umum I : Piala + Piagam + Uang Pembinaan
3. Juara Umum II : Piala + Piagam + Uang Pembinaan
4. Juara Umum III : Piala + Piagam + Uang Pembinaan
5. Pesilat Terbaik : Piagam + uang pembinaan (PUTRA & PUTRI)
6. Juara 1, 2 dan 3 bersama mendapatkan penghargaan berupa piagam dan medali.

J. PENUTUP

Demikian proposal undangan kegiatan ini disusun dan disampaikan kepada pihak-pihak
terkait sebagai pedoman bagi pelaksanaan kegiatan Kejuaraan Pencak Silat Persaudaraan Setia Hati
Terate “KEJURPROV REMAJA PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE JAWA TIMUR
2024” semoga kegiatan berjalan dengan lancar tanpa suatu kendala apapun serta bermanfaat bagi
banyak pihak sebagai bentuk dedikasi kami terhadap perkembangan pembinaan pencak silat seluruh
indonesia dan mampu membawa nama baik pencak silat khususnya Persaudaraan Setia Hati Terate
Jawa Timur Pusat Madiun untuk mencapai prestasi setinggi-tingginya hingga kancah Internasional.
Atas perhatian dan kerjasama saudara kami sampaikan terimakasih.

CABANG NGAWI
PERWAPUS JAWA TIMUR
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE PUSAT MADIUN
 SUSUNAN PANITIA PENYELENGGARA
KEJURPROV REMAJA PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
JAWA TIMUR TAHUN 2024

PELINDUNG : 1. Dr. DWI RIANTO JATMIKO, M.H., M.Si

PENASEHAT : 1. BRIGJEN.TNI. (Purn) WIDJANG PRANJOTO
2. Drs. HENDRI SUGENG SANTOSO

KETUA PELAKSANA : SAIRIN, S.Pd

SEKRETARIS : BAMBANG SUGIANTO

BENDAHARA : WINARTO, A.Ma.Pd.

SIE. HUMAS : 1. GEMBONG PRANOWO, S.H.

2. ROHMAN

KESEKRETARIATAN : 1. SUGENG WIYONO

2. DIAN

SIE. PERTANDINGAN : ROSYIDEVA YULIENUGROHO, S.Pd., M.Or.

KOOR. WASIT JURI : JUMIKAN

SIE. PENGINAPAN DAN

PESERTA : PIJAR SUKMAWANTO

SIE. PDD : JAKIM

SIE. KONSUMSI : 1. YULI

2. FIKRI

SIE. KEAMANAN : 1. SUNARTO

2. 8 Anggota PAMTER NGAWI

MEDIS PERTANDINGAN : 1. dr. INDAH PITARTI ( DOKTER IPSI )

2. FEBBY FRIDYAS K. A.Md.Kep. ( DINKES )

SIE. KEBERSIHAN : Tim Kebersihan GOR BUNG HATTA (5)

SIE. PERLENGKAPAN : 1. HERU

2. HABIB
3. EGA BAGUS
4. WILIYUDHA
5. WILDAN
 FORMULIR PENDAFTARAN KONTINGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Cabang : ...........................................................
Manajer Tim : ...........................................................
Pelatih : 1. .......................................................
2. .......................................................
3. .......................................................
4. .......................................................

NOMOR PERTANDINGAN
ATLET PUTRA KELAS ATLET PUTRI

A
B
C
D
E
F
G
H
I XXXXX
TUNGGAL
1. 1.
GANDA
2. 2.
1. 1.
2. REGU 2.
3. 3.

................................................. 2024
Hormat saya,
KETUA CABANG ……………

*form A ( Ttd & Stempel Cabang )

 BIODATA PESILAT

NAMA LENGKAP : .........................................................................................................

TEMPAT/TGL LAHIR : .........................................................................................................

ALAMAT : .........................................................................................................

.........................................................................................................

TINGGI / BERAT BADAN : ............. cm / ............. kg

KONTINGEN / CABANG : ........................................................................................................

DIDAFTARKAN DALAM PERTANDINGAN KEJUARAAN PENCAK SILAT KATEGORI

REMAJA, SEBAGAI BERIKUT :

A B C D E F G H I

TUNGGAL GANDA REGU

PUTRA PUTRI

Catatan : lingkari yang diikuti

FOTO FOTO
FOTO FOTO
4x6 4x6
3x4 3x4

* foto memakai baju SH Terate (background merah)

Hormat saya,

Atlet/Manajer/Official

*form B
 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertanda tangan dibawah ini

NAMA LENGKAP : ...............................................................

TEMPAT/TGL LAHIR : ...............................................................

CABANG : ...............................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia mematuhi dan bertanggung jawab atas TIM saya
selama kejuaraan Kejurprov Remaja Persaudaraan Setia Hati Terate Jawa Timur –
Pusat Madiun tahun 2024 berlangsung sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

.......................................................2024
Hormat saya,

materai 10.000

*form C
 SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orangtua/Wali : _________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________
No. Telepon : _________________________________________
Status terhadap anak : Ayah/Ibu/Wali* (coret yang tidak perlu)
Dengan ini memberikan izin kepada :
Nama : _________________________________________
Tempat/Tanggal lahir : _________________________________________
Jenis Kelamin : _________________________________________
Kontingen/Cabang : _________________________________________
untuk mengikuti Kejuaraan Pencak Silat Tingkat Provinsi kategori remaja Persaudaraan
Setia Hati Terate Jawa Timur tahun 2024 yang akan diselenggarakan pada tanggal 29
Februari s/d 3 Maret 2024 di Gedung Olahraga (GOR) Bung Hatta – Kabupaten Ngawi,
bersama dengan ini pula kami menyatakan dukungan sepenuhnya terhadap kelancaran
jalannya kejuaraan yang dimaksud dan tidak akan menuntut panitia pelaksana atau pelatih ke
pihak berwenang jika seandainya terjadi sesuatu hal terhadap anak saya (cidera) dikarenakan
pertandingan setelah dilakukan tindakan medis oleh aparat (dokter) pertandingan yang
berwenang.
Dengan surat ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 2024

Materai 10.000

*form D