1.

INFECCIONES POR EL MYCOPLASMA GENITAL

 CONCEPTOS NECESARIOS

M. genitalium pertenece, junto con otros micoplasmas y ureaplasmas, a la familia

Mycoplasmataceae, clase Mollicutes. Están ampliamente distribuidos en los seres
humanos, mamíferos, aves, reptiles, peces y otros vertebrados, así como en las
plantas. Se diferencian de las demás bacterias en que carecen de una pared celular
rígida. M. genitalium es el más pequeño entre los micoplasmas con diámetro celular
de solamente 300 nm y un tamaño de genoma de únicamente 580 kpb capaz de
autorreplicarse. Los micoplasmas genitales representan un grupo complejo y único
de microorganismos que se han asociado con una amplia gama de enfermedades
infecciosas en adultos y niños.

 EPIDEMIOLOGÍA

El micoplasma genital está causado por una bacteria de tipo mollicute que puede
colonizar el tracto reproductor tanto en hombres como en mujeres. La infección por
esta bacteria se asocia a uretritis no gonocócica en hombres y a cervicitis,
enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) e infertilidad tubárica en mujeres

 ETIOLOGÍA

En las mujeres, la presencia de M. genitalium se asocia con cervicitis y uretritis. M.

genitalium puede ser detectado en el endometrio de mujeres con enfermedad pélvica
inflamatoria y es muy raro encontrarlo en la trompa uterinas.También se confirmó
que M. genitalium se asocia con la enfermedad pélvica inflamatoria,
independientemente de gonococo o clamidia. Varios estudios basados en PCR en
diversas poblaciones confirman que M. genitalium se asocia con enfermedad pélvica
inflamatoria. En estas infecciones M. genitalium se diagnostica en 13-16% de los
casos. Los estudios serológicos sugieren una fuerte asociación entre la infección
pasada con M. genitalium y la infertilidad por factor tubario.

 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Muchos de los pacientes con infección por micoplasma genital presentan alguna de las
siguientes manifestaciones:
Cervicitis

 Con frecuencia, asintomática

 Flujo vaginal
 Prurito vaginal
 Disuria
 Malestar pélvico
 Sangrado irregular, especialmente después de mantener relaciones sexuales o
en el periodo intermenstrual
 Dolor en las relaciones sexuales
Enfermedad inflamatoria pélvica

 Dolor abdominal
 Dolor pélvico
 Secreción/flujo vaginal anormal
 Fiebre
 Sensibilidad motora cervical

Uretritis

 Disuria
 Prurito uretral
 Exudado uretral mucopurulento

Actualmente, se estima que la infección por micoplasma genital tiene una

prevalencia de un 1% a un 3,3% de la población en Europa y EE. UU.
La infección por micoplasma genital durante el embarazo se asocia a parto
prematuro y puede estar relacionada con aborto espontáneo e infección neonatal 4.
Puede producirse de forma simultánea con una infección por Clamidia
trachomatis u otras ITS, por lo que discernir el efecto independiente de la infección
por micoplasma genital es complicado1.
La infección por micoplasma genital desencadena una respuesta inflamatoria y la
liberación de citocinas; si uno se expone al virus, ello incrementa su susceptibilidad
de infección real por VIH

 DIAGNÓSTICO - EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

El micoplasma genital crece poco y de forma lenta en un medio de cultivo

tradicional. Puede detectarse de forma precisa con los tests de amplificación del
ácido nucleico (NAAT, nucleic acid amplification tests), incluyendo las reacciones
en cadenas de la polimerasa y las pruebas de amplificación de transcripción
mediada, que actualmente solo están disponibles a efectos de investigación en un
número limitado de centros y laboratorios comerciales. Si los test NAAT están
disponibles, los pacientes con uretritis no gonocócica, cervicitis o EIP deberían
hacerse estas pruebas de detección del micoplasma genital y ser tratados
consecuentemente.
En mujeres, los tests NAAT pueden realizarse mediante frotis vaginal/cervical o por
citología; en hombres, las muestras pueden obtenerse mediante frotis uretral,
seminal, de secreción prostática o con muestra de orina.
Los frotis vaginales en mujeres y la muestra de orina de primera hora en hombres
parecen ser los mejores métodos de obtención muestral para una adecuada detección
del micoplasma genital. Si los tests NAAT no están disponibles, debe sospecharse la
infección en casos de uretritis, cervicitis o EIP recurrente, y debe aplicarse el
tratamiento correspondiente.

 TRATAMIENTO

Las recomendaciones actuales de tratamiento de la uretritis y la cervicitis incluyen

una dosis única de azitromicina o una dosis durante 5 días. La pauta de 5 días es la
recomendada en embarazadas y puede tener unas tasas de curación ligeramente más
elevadas que la dosis única, pero la adherencia puede ser un problema.
En algunos ámbitos, el 40% de las infecciones por micoplasma genital son
resistentes a la azitromicina.
Educar a los pacientes sobre sexo seguro es esencial en la prevención de esta
infección y de otras ITS.
El moxifloxacino en pauta de 7 a 10 días se ha empleado con éxito en el tratamiento
del micoplasma genital, con datos esperanzadores de otros países, pero no ha sido
evaluado con ensayos clínicos aleatorizados y hasta la fecha existe poca información
al respecto. Debido a los elevados niveles de resistencia a la azitromicina, algunos
profesionales requieren una revaloración clínica a las 3 o 4 semanas del tratamiento.
El tratamiento con moxifloxacino es recomendable en caso de que la azitromicina
no sea eficaz.
Las recomendaciones actuales de los CDC para el tratamiento de la EIP no incluyen
el tratamiento del micoplasma genital, pero sí se recomienda tratar el micoplasma
genital en las pacientes que no responden a la terapia estándar de EIP. Los
profesionales pueden considerar realizar pruebas de detección del micoplasma
genital, si se tiene disponibilidad. Las parejas sexuales de personas infectadas
deberían adherirse a las recomendaciones para las parejas sexuales de pacientes con
uretritis no gonocócica, cervicitis o EIP

 PREVENCIÓN

A pesar de la falta de mecanismos actuales para el cribado del micoplasma genital,

debemos hacer lo posible para detectar precozmente y contener esta ITS emergente.
Educar a los pacientes sobre sexo seguro es esencial en la prevención de esta
infección y de otras ITS. Muchos pacientes no son conscientes de cómo impacta una
ITS en el riesgo de adquisición y contagio de otra ITS.
Los médicos y personal de salud deben proporcionar esta importante información a
la población para contribuir a promover conductas sexuales saludables y seguras y
ayudar a contener la diseminación de estas infecciones. Promover las visitas para
consejo sexual entre todos los pacientes sexualmente activos es primordial. Algunas
ITS son asintomáticas y pueden detectarse en visitas o cribados rutinarios. Como es
habitual, mantener una actitud de escucha con el paciente contribuirá a conseguir los
mejores resultados en salud.
Mycoplasma genitalium: un patógeno emergente de transmisión sexual (medigraphic.com)
2. GONORREA
 CONCEPTOS NECESARIOS

La N. gonorrhoeae es un diplococo gramnegativo que se encuentra solamente en los

seres humanos y casi siempre se transmite por contacto sexual. Las infecciones uretrales
y cervicales son más frecuentes, pero a menudo aparecen infecciones en la faringe o el
recto después de una relación sexual oral o anal o conjuntivitis tras la contaminación del
ojo.
Durante un episodio de coito vaginal, la probabilidad de transmisión de la mujer al
hombre se aproxima al 20%, aunque puede ser más elevada del hombre a la mujer.

 EPIDEMIOLOGÍA

En el 10 al 20% de las mujeres, la infección cervical asciende a través del endometrio

hasta las trompas uterinas (salpingitis) y el peritoneo pélvico y provoca una enfermedad
pelviana inflamatoria. Las clamidias o las bacterias intestinales también pueden
producir una enfermedad inflamatoria pélvica. La cervicitis gonocócica suele
manifestarse con disuria o inflamación de los conductos de las glándulas de Skene y de
Bartholin. En una pequeña proporción de hombres, la uretritis ascendente progresa en
una epididimitis.
En < 1% de los casos, sobre todo en mujeres, aparece una infección gonocócica
generalizada provocada por la diseminación hematógena de la enfermedad. Este cuadro
afecta típicamente la piel, las vainas tendinosas y las articulaciones. Rara vez se
aparecen pericarditis, endocarditis, meningitis y perihepatitis.

 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Normalmente, es posible identificarlos entre los 2 a 5 días luego del contagio. Sin
embargo, en los hombres, los síntomas pueden tardar hasta un mes en aparecer, incluso,
es posible que en algunos no se manifieste ninguno, y en las mujeres, mayormente no se
presentan o son muy leves.
En el caso de los hombres, éstos pudieran consistir en: dolor y ardor al orinar, aumento
de la frecuencia o urgencia urinaria, secreción del pene (de color blanco, amarillo o
verde), abertura del pene (uretra) roja o inflamada, testículos sensibles o inflamados,
dolor de garganta (faringitis gonocócica); y en las mujeres, aunque pueden ser sutiles y
desconcertar con otros tipos de patologías, podrían consistir en: dolor y ardor al orinar,
dolor de garganta, relaciones sexuales dolorosas, fiebre y/o dolor pélvico (cuando la
infección se ha diseminado a las trompas de Falopio y la zona estomacal), sangrado
uterino anormal, sangrado luego de la actividad sexual, secreción vaginal anormal con
mal olor y de coloración verdosa o amarillenta; adicionalmente, cuando la infección se
ha extendido hasta el torrente sanguíneo, se dan síntomas de fiebre, salpullido y una
sintomatología parecida a la de la artritis.

 DIAGNÓSTICO - EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Microscopia
La NG se puede visualizar microscópicamente mediante la tinción de un frotis obtenido
del tracto genital de los pacientes sintomáticos. En hombres con secreción uretral, se
puede usar la microscopia (×1.000) de la tinción de Gram para identificar diplococos
dentro de los leucocitos polimorfonucleares, con una buena sensibilidad (≥ 95%) y
especificidad (≥ 99%), como prueba diagnóstica rápida.
Cultivo
El cultivo es el único método diagnóstico que permite realizar pruebas de
susceptibilidad a los antimicrobianos, por lo que sigue siendo importante para detectar y
controlar la resistencia a estos. Las muestras deben obtenerse utilizando hisopos que no
contengan compuestos como la madera y el algodón, ya que estos pueden ser
inhibidores o tóxicos para la NG.

 TRATAMIENTO

Para el tratamiento de la gonorrea se ha establecido el siguiente esquema: cefpodoxima,

400 mg oral, o ceftriaxona 125 mg IM, o fluoroquinolona (ejemplo ciprofloxacina, 500
mg oral). La doxiciclina es el tratamiento de segunda elección, pues la cefpodoxima
presenta problemas de disponibilidad en América.
Cuando el paciente es alérgico a los antibióticos de Cefalosporina, como la Ceftriaxona,
se sugiere administrar gemifloxacina vía oral o gentamicina inyectable y azitromicina
oral.

 PREVENCIÓN

Para reducir el riesgo de gonorrea, haz lo siguiente:

Usa un preservativo si tienes relaciones sexuales. Abstenerse de tener relaciones
sexuales es la forma más segura de prevenir la gonorrea. Pero si decides tener relaciones
sexuales, usa un preservativo durante cualquier tipo de contacto sexual, incluido el sexo
anal, oral o vaginal.
Limita el número de parejas sexuales. Estar en una relación monógama en la que
ninguna de las dos personas tiene relaciones sexuales con otra persona puede reducir el
riesgo.
Asegúrate de que tú y tu pareja se hagan la prueba de infecciones de transmisión sexual.
Antes de tener relaciones sexuales, háganse la prueba y compartan los resultados entre
ustedes
Gonorrea - La Realidad (cdc.gov)

3. SIFILIS ADQUIRIDA

 CONCEPTOS NECESARIOS
La sífilis es una enfermedad infecciosa con afectación sistémica causada por el
microorganismo Treponema pallidum subespecie pallidum, perteneciente al Orden
Spirochaetales, familia Spirochaetaceae. Son organismos de diámetro exiguo, con
morfología característicamente enrollada. Presentan un movimiento rotatorio y
ondulado sobre el eje central de la bacteria. De los treponemas identificados, solo cuatro
causan enfermedad en el ser humano: T. pallidum ssp pallidum (sífilis), T. pallidum ssp
pertenue (frambesia o pian), T. pallidum ssp endemicum (bejel) y Treponema carateum
(pinta). Estos cuatro microorganismos son parásitos obligados del hombre y no se
conoce un reservorio animal. Estos treponemas son morfológica, serológica y
químicamente indistinguibles, por lo que las pruebas diagnósticas de la sífilis pueden
ser usadas para diagnosticar la frambesia, el bejel o la pinta. Las enfermedades se
diferencian por las manifestaciones clínicas que producen, le edad de la población
afectada, la distribución geográfica y el modo de transmisión

 EPIDEMIOLOGÍA

La sífilis venérea ocurre en todo el mundo, variando la incidencia con la distribución

geográfica y el entorno socioeconómico. La enfermedad puede ser adquirida por
contacto sexual, de forma congénita a través de la placenta, por transfusión de sangre
humana contaminada y por inoculación accidental directa. La forma más frecuente es
por transmisión sexual. Un paciente es más infeccioso al principio de la enfermedad y
gradualmente disminuye la infecciosidad con el paso del tiempo. La sífilis congénita se
produce con más frecuencia cuando el feto se infecta in utero, aunque es posible la
infección del neonato al pasar por el canal del parto.

 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Sífilis primaria
Poco después del período de incubación aparece una pápula en el lugar de inoculación
que rápidamente se erosiona dando lugar al chancro. Se caracteriza por ser de base
limpia e indurada, no exuda y es poco o nada dolorosa. Pueden aparecer múltiples
chancros, especialmente en los pacientes inmunodeprimidos, siendo los treponemas
fácilmente demostrables en estas lesiones. Los genitales externos son los lugares más
frecuentes donde aparece el chancro, seguidos del cuello uterino, boca, área perianal,
etc. Acompañando al chancro hay una linfadenopatía regional consistente en un
agrandamiento moderado de un ganglio linfático, que no es supurativo. El chancro cura
al cabo de tres a seis semanas, sin lesión residual. La adenopatía persiste un poco más.
Las espiroquetas pueden ser identificadas mediante la observación directa con campo
oscuro o por detección de antígeno por inmunofluorescencia. También puede efectuarse
el diagnóstico mediante la detección de anticuerpos. Por regla general, éstos aparecen
entre una y cuatro semanas después de la formación del chancro.
Sífilis secundaria
Representa el estadio clínico más florido de la infección. Empieza entre dos y ocho 8
semanas después de la aparición del chancro, pudiendo estar éste presente todavía. Los
treponemas invaden todos los órganos y la mayoría de los líquidos orgánicos. Las
manifestaciones son muy variadas. La más frecuente es el exantema, maculopapular o
pustular, que puede afectar a cualquier superficie del cuerpo, persistiendo de unos días a
ocho semanas. La localización en palmas y plantas sugiere el diagnóstico. En las áreas
intertriginosas, las pápulas se agrandan y erosionan produciendo placas infecciosas
denominadas condiloma planos que también pueden desarrollarse en las membranas
mucosas. La sintomatología constitucional consiste en febrícula, faringitis, anorexia,
artralgias y linfadenopatías generalizadas (la que afecta al ganglio epitroclear sugiere el
diagnóstico). Cualquier órgano del cuerpo puede estar afectado: el SNC, con dolor de
cabeza y meningismo, en un 40%, el riñón se puede afectar por depósitos de
inmunocomplejos, puede aparecer hepatitis sifilítica, alteraciones del tracto
gastrointestinal, sinovitis, osteitis, etc.
Sífilis latente
Es el período en el que hay una ausencia de manifestaciones clínicas, que no implica
una falta de progresión de la enfermedad, pero durante el cual las pruebas
antitreponémicas específicas son positivas. Durante la sífilis latente puede producirse
una recaída (por lo tanto, el paciente es infeccioso) más frecuente en el primer año, y
cada recurrencia será menos florida. La sífilis latente tardía es una enfermedad
inflamatoria poco progresiva que puede afectar a cualquier órgano. Esta fase suele ser
referida como neurosífilis (paresias, tabes dorsal, sífilis meningovascular), sífilis
cardiovascular (aneurisma aórtico) o goma (infiltrados de monocitos y destrucción
tisular en cualquier órgano).
Neurosífilis
En términos generales, la neurosífilis es una superposición de alteraciones
meningovasculares parenquimatosas. El diagnóstico de la neurosífilis asintomática se
realiza en pacientes que no tienen manifestaciones clínicas pero sí anormalidades del
líquido cefalorraquídeo (LCR), como pleocitosis, aumento de las proteínas, disminución
de la glucosa o una respuesta positiva en la prueba VDRL, con lo cual se hace necesario
la punción lumbar para poder establecerlo. La neurosífilis meningovascular se debe al
desarrollo de una endoarteritis obliterante que afecta a los vasos sanguíneos de las
meninges, cerebro, cordones espinales, etc., que provocará múltiples infartos. La
parenquimatosa se debe a la destrucción de las células nerviosas, sobre todo de la
corteza cerebral

 DIAGNÓSTICO - EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Detección directa de T. pallidum

Examen en fresco con microscopía de campo oscuro. Es el método de diagnóstico más
rápido y directo en las fases primaria, secundaria y congénita precoz. La muestra ideal
es el exudado de las lesiones, como el chancro, condiloma plano y lesiones mucosas, ya
que contienen gran cantidad de treponemas; también pueden observarse a partir del
material aspirado de los ganglios linfáticos. La muestra debe ser lavada con suero salino
sin aditivos bactericidas. El treponema aparecerá moviéndose en espiral con una
ondulación característica sobre su punto medio. Es importante señalar que, en las
lesiones bucales o anales es difícil diferenciar T. pallidum de otros treponemas no
patógenos, por lo que la técnica de campo oscuro no es aplicable. Para excluir el
diagnóstico se requieren tres exámenes negativos.
Inmunofluorescencia directa (DFA-TP).
Consiste en la tinción con anticuerpos monoclonales o policlonales fluorescentes
dirigidos frente a T. pallidum en los frotis desecados de lesiones sospechosas, una vez
fijados con acetona o metanol. Esta técnica es obligada para el examen de las lesiones
orales, por las razones antes señaladas.
Demostración en tejidos.
Requiere materiales obtenidos por biopsia, sobre los que se lleva a cabo una
impregnación argéntica, o bien una tinción inmunofluorescente (DFAT-TP) o
inmunoenzimática específica. La DFAT-TP utiliza un anticuerpo monoclonal muy
específico de T. pallidum. Se suele utilizar para muestras cutáneas de sífilis secundaria
o estadios sifilíticos tardíos (goma), así como en los tejidos afectados de cerebro,
placenta, cordón umbilical o piel en la sífilis congénita.
Cultivo de T. pallidum.
El único método útil para aislar T. pallidum es la prueba de inoculación en el conejo
(RIT). Esta técnica se considera como de referencia para el resto de las pruebas
diagnósticas de la sífilis. Por su dificultad y peligrosidad sólo se realiza en laboratorios
de referencia muy específicos y de investigación.
Técnicas de biología molecular.
Los métodos de amplificación de ácidos nucleicos aumentan la sensibilidad de los
métodos de detección de T. pallidum, siendo útiles en los casos en que el resto de
pruebas muestran una baja sensibilidad, como es el caso del diagnóstico de la sífilis
congénita, neurosífilis, en la sífilis primaria temprana y cuando existe la necesidad de
distinguir entre una reinfección y una infección antigua

 TRATAMIENTO

La eficacia del tratamiento es bien conocida. Sin embargo, para que sea adecuado hay
que tener en cuenta una serie de recomendaciones obtenidas de las infecciones
experimentales: a) que T. pallidum se regenerará al cabo de 18-24 h si los niveles de
penicilina en sangre están por debajo de la concentración mínima inhibitoria, b) que se
necesita una concentración de penicilina >0.03 µg/ml de penicilina para asegurar un
efecto bactericida, y c) que para curar una sífilis precoz se requiere una concentración
adecuada mantenida durante 7 días. Durante muchos años se ha tenido a la penicilina
benzatina como el tratamiento de elección, excepto en el caso de una invasión del LCR
(se han aislado treponemas en LCR de pacientes con chancro primario, lo que refleja la
espiroquetorraquia). Por lo tanto, el tratamiento actual de la sífilis con una combinación
antibiótica o un régimen prolongado asegura que esta secuela, la más importante de la
sífilis, no ocurrirá. Esto es especialmente importante en los pacientes
inmunodeprimidos.
Sífilis temprana (primaria, secundaria)

 Penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular por semana en 3 dosis.

 Doxiciclina, 100 mg oral, 21 d.
 Otros: amoxicilina + probenecid, ceftriaxona, penicilina G procaína +
probenecid.
 En los alérgicos a la penicilina: doxiciclina o eritromicina.

Sífilis tardía y neurosífilis

 Penicilina G sódica .
 Otros: amoxicilina + probenecid, doxiciclina, ceftriaxona y penicilina G
procaína + probenecid.
 En los alérgicos a la penicilina se recomienda la desensibilización y el
tratamiento con penicilina y, como alternativa, el cloranfenicol.
Sífilis en el embarazo
Las gestantes deberían recibir tratamiento adecuado al estadio de la sífilis. Es de
elección la penicilina, incluso en los alérgicos, donde es necesaria la desensibilización,
porque tanto las tetraciclinas como el cloranfenicol no se recomiendan explícitamente

 PREVENCIÓN

La única manera de evitar las ETS es no tener relaciones sexuales vaginales, anales ni
orales.
Si usted es sexualmente activo, puede hacer las siguientes cosas para disminuir las
probabilidades de contraer la sífilis:
 Tener una relación mutuamente monógama a largo plazo con una persona que se
haya hecho pruebas y haya tenido resultados negativos para las ETS.
 Usar condones de látex de manera correcta cada vez que tenga relaciones
sexuales. Los condones previenen la transmisión de la sífilis al evitar el contacto
con las llagas, pero a veces, las llagas pueden estar en áreas que el condón no
cubre. La sífilis todavía se puede transmitir al tener contacto con estas llagas.
Sífilis - Enfermedades de transmisión sexual (cdc.gov)

SÍFILIS: UNA REVISIÓN ACTUAL (seimc.org)

1. TRASTORNOS DEPRESIVOS
 CONCEPTOS NECESARIOS
Los trastornos depresivos se caracterizan por una tristeza de una intensidad o un
duración suficiente como para interferir en la funcionalidad y, en ocasiones, por una
disminución del interés o del placer despertado por las actividades. Se desconoce la
causa exacta, pero probablemente tiene que ver con la herencia, cambios en las
concentraciones de neurotransmisores, una alteración en la función neuroendocrina y
factores psicosociales.

 EPIDEMIOLOGÍA

Las estimaciones de este organismo indican que 300 millones de personas viven con
depresión en el planeta; afecta más a mujeres que a hombres, en mayor número a
personas de 60 a 64 años de edad, y es la segunda causa de muerte entre las personas de
15 a 29 años de edad.
Se estima que cerca de 50 millones de personas en la región de las Américas viven con
depresión, casi un 17% más que en 2005. En un reporte realizado sobre depresión y
otros trastornos mentales comunes, la OMS señala que más del 80% de la depresión en
el mundo se encuentra en países de ingresos bajos y medios. Para América Latina y el
Caribe la depresión mayor se estima en más de 21 millones de personas.
En el Ecuador, la depresión afecta en mayor medida a las mujeres. De las atenciones
ambulatorias que registra el Ministerio de Salud Pública, el número de casos de ellas
triplica a los de los hombres. Los datos más recientes en Ecuador que se tienen
corresponden a 2015. En ese año, hubo 50.379 personas con diagnóstico presuntivo y
definitivo por depresión; 36.631 corresponden a mujeres y 13.748 a hombres.
De acuerdo con las cifras de egresos hospitalarios del Instituto Nacional de Estadísticas
y Censos (INEC) de 2015, en Ecuador ese año existieron 3.406 hospitalizaciones
relacionadas con casos de depresión.

 ETIOLOGÍA

Se desconoce la causa exacta de los trastornos depresivos, pero contribuyen factores

genéticos y ambientales.
La herencia da cuenta del 50% de la etiología (menos en la denominada depresión de
inicio tardío). Por lo tanto, la depresión es más frecuente entre los familiares de primer
grado de los pacientes con este cuadro; la concordancia entre gemelos idénticos es alta.
Además, los factores genéticos probablemente influyen en el desarrollo de las
respuestas depresivas a los eventos adversos.
Otras teorías se enfocan en los cambios en las concentraciones de los
neurotransmisores, que incluyen la regulación anormal de la neurotransmisión
colinérgica, catecolaminérgica (noradrenérgica o dopaminérgica), glutamatérgica, y
serotoninérgica (5-hidroxitriptamina). La desregulación neuroendocrina puede ser un
factor, y se destacan 3 ejes en particular: hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, hipotálmo-
hipófisis-tiroides y hipotálamo-hipófisis-hormona de crecimiento.
También pueden estar implicados factores psicosociales. Las situaciones de estrés
mayor de la vida cotidiana, en especial las separaciones y las pérdidas, preceden
habitualmente a los episodios de depresión mayor; sin embargo, estos acontecimientos
no suelen provocar depresión intensa de larga duración, excepto en personas
predispuestas a padecer un trastorno del estado de ánimo.
Las personan que han tenido un episodio de depresión mayor tienen un riesgo más alto
de sufrir otros episodios en el futuro. Las personas menos flexibles y/o con tendencia a
la ansiedad muestran una mayor propensión a desarrollar un trastorno depresivo. Estas
personas en general carecen de las habilidades sociales necesarias para ajustarse a las
presiones de la vida. La presencia de otros trastornos mentales aumenta los riesgos de
trastorno depresivo mayor.
Las mujeres tienen un riesgo más alto, pero no hay ninguna teoría que explique por qué.
Los posibles factores incluyen los siguientes:

 Una mayor exposición o una mayor respuesta a las tensiones diarias

 Niveles más altos de la monoaminooxidasa (la enzima que degrada los
neurotransmisores se considera importante para el estado de ánimo)
 Tasas más altas de disfunción tiroidea
 Cambios endocrinos que se producen con la menstruación y la menopausia

En la depresión periparto, los síntomas aparecen durante el embarazo o dentro de las 4

semanas siguientes al parto (depresión posparto); se ve implicada la participación de
factores endocrinos, pero se desconoce la causa específica.

En el trastorno afectivo estacional, los síntomas se desarrollan siguiendo un patrón

estacional, típicamente en otoño o invierno; el trastorno tiende a aparecer en climas que
tienen inviernos largos o crudos.
Los síntomas o trastornos depresivos pueden aparecer en varios trastornos físicos, que
incluyen los trastornos tiroideos y suprarrenales, los tumores encefálicos benignos y
malignos, el accidente cerebrovascular, el Sida, la Enfermedad de Parkinson y la
esclerosis múltiple.
Algunos fármacos, como los corticoides, algunos beta-bloqueantes, el interferón, la
reserpina, también pueden producir trastornos depresivos. El abuso de algunas
sustancias de uso recreativo (p. ej., alcohol, anfetaminas) puede provocar o acompañar
la depresión. Los efectos tóxicos o la abstinencia pueden provocar síntomas depresivos
transitorios.

 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La depresión provoca una disfunción cognitiva, psicomotora y de otros tipos (p. ej.,
escasa concentración, cansancio, pérdida de deseo sexual, pérdida de interés o placer en
casi todas las actividades que anteriormente se disfrutaban, alteraciones del sueño) así
como un estado de ánimo depresivo. Las personas con un trastorno depresivo con
frecuencia tienen pensamientos suicidas y pueden intentar suicidarse. Otros síntomas o
trastornos mentales (p. ej., ansiedad o crisis de pánico) coexisten con frecuencia y a
veces complican el diagnóstico y el tratamiento.
Los pacientes con cualquier forma de depresión tienen más probabilidades de padecer
un abuso de alcohol o de otras sustancias de uso recreativo, en un intento de tratar por sí
mismos los trastornos de sueño o los síntomas de ansiedad; sin embargo, la depresión es
una causa menos frecuente de trastorno por uso de alcohol y otros trastornos por abuso
de sustancias de lo que se pensaba antiguamente. Los pacientes también tienen más
probabilidades de convertirse en fumadores importantes y de descuidar su salud, con lo
cual aumenta el riesgo de que se desarrollen o progresen otras enfermedades (p.
ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
La depresión puede reducir las respuestas inmunitarias protectoras. También aumenta el
riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, porque durante la depresión
se liberan citocinas y otros factores que aumentan la coagulación de la sangre y
disminuyen la variabilidad de frecuencia cardíaca (todos factores de riesgo potenciales
para los trastornos cardiovasculares).
Depresión mayor (trastorno unipolar)
Los pacientes tienen un aspecto triste, con ojos llorosos, ceño fruncido, comisuras de la
boca hacia abajo, postura decaída, escaso contacto visual, ausencia de expresión facial,
pocos movimientos corporales y cambios en el habla (p. ej., voz baja, falta de prosodia,
uso de monosílabos). El aspecto puede confundirse con el de una enfermedad de
Parkinson. En algunos pacientes, el estado de ánimo depresivo es tan profundo que se
acaban las lágrimas; dicen que son incapaces de sufrir las emociones habituales y
sienten que el mundo se ha vuelto anodino y apagado.
La nutrición puede sufrir un deterioro importante, que requiere una intervención
inmediata.
Algunos pacientes con depresión descuidan su higiene personal o incluso a sus hijos,
otros seres queridos o a sus mascotas.
Para el diagnóstico de depresión mayor, ≥ 5 de los siguientes síntomas deben haber
estado presentes casi todos los días durante un período dado de 2 semanas, y uno de
ellos debe ser el estado de ánimo depresivo o pérdida de interés o placer:
 Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día
 Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades la
mayor parte del día
 Aumento o pérdida significativa (> 5%) de peso, o disminución o aumento del
apetito
 Insomnio (a menudo insomnio de mantenimiento del sueño) o hipersomnia
  Agitación o retardo psicomotor observado por otros (no informado por el mismo
paciente)
 Fatiga o pérdida de energía
 Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada
 Capacidad disminuida para pensar o concentrarse, o indecisión
 Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, intento de suicidio o un plan
específico para suicidarse
Trastorno depresivo persistente
Los síntomas depresivos que persisten durante ≥ 2 años sin remisión se clasifican como
trastorno depresivo persistente, una categoría que consolida trastornos anteriormente
denominados trastorno depresivo mayor crónico y trastorno distímico.
Los síntomas generalmente comienzan de forma insidiosa durante la adolescencia y
pueden durar muchos años o décadas. La serie de síntomas a menudo fluctúa por
encima y por debajo del umbral del episodio depresivo mayor.
Los pacientes afectados pueden presentarse habitualmente negativos, pesimistas, sin
sentido del humor, pasivos, obnubilados, introvertidos, hipercríticos respecto de sí
mismos y de los demás y quejumbrosos. Los pacientes con trastorno depresivo
persistente también tienen más probabilidades de experimentar trastornos de
ansiedad subyacentes, trastornos por abuso de sustancias o trastornos de la personalidad
(es decir, personalidad de tipo limítrofe).
Para el diagnóstico del trastorno depresivo persistente, los pacientes deben haber
tenido un estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, con más días presente que
ausente durante ≥ 2 años, más ≥ 2 de los siguientes:
 Falta o exceso de apetito
 Insomnio o hipersomnia
 Baja energía o fatiga
 Baja autoestima
 Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones
 Sentimientos de desesperanza
Trastorno disfórico premenstrual
El trastorno disfórico premenstrual implica síntomas de ánimo y ansiedad que están
claramente relacionados con el ciclo menstrual, con inicio en la fase premenstrual y un
intervalo libre de síntomas después de la menstruación. Los síntomas deben estar
presentes durante la mayoría de los ciclos menstruales durante el pasado año.
Las manifestaciones son similares a las del síndrome premenstrual pero son más
intensas, causando malestar clínicamente significativo y/o notable deterioro de la
actividad laboral o social. El trastorno puede comenzar en cualquier momento después
de la menarquia; puede empeorar a medida que la menopausia se acerca, pero cesa
después de la menopausia. La prevalencia se estima en 2 a 6% de las mujeres que
menstrúan en un intervalo dado de 12 meses.
Para el diagnóstico del trastorno disfórico premenstrual, los pacientes deben
presentar ≥ 5 síntomas durante la semana anterior a la menstruación. Los síntomas
deben comenzar a remitir a los pocos días después de la aparición de la menstruación y
son mínimos o nulos en la semana después de la menstruación. Los síntomas deben
incluir ≥ 1 de los siguientes:
 Notables cambios de ánimo (p. ej., repentina tristeza o ganas de llorar)
 Notable irritabilidad o furia o aumento de los conflictos interpersonales
 Estado de ánimo muy depresivo, sensación de desesperanza y pensamientos de
desvalorización personal
 Marcada ansiedad, tensión o nerviosismo
Además, debe estar presente ≥ 1 de los siguientes:
 Disminución de interés en las actividades habituales
 Dificultades para concentrarse
 Baja energía o fatiga
 Marcado cambio en el apetito, atracos o antojos de alimentos específicos
 Hipersomnia o insomnio
 Sentimiento de que las cosas lo superan o que está fuera de control
 Síntomas físicos tales como hipersensibilidad en las mamas o hinchazón, dolor
articular o muscular, distensión abdominal y aumento de peso
Trastorno de duelo prolongado
El duelo prolongado es la tristeza persistente que sigue a la pérdida de un ser querido.
Se diferencia de la depresión en que la tristeza se relaciona con la pérdida específica
más que con los sentimientos más generales de fracaso asociados con la depresión. A
diferencia del duelo normal, esta afección puede ser muy incapacitante y requiere
tratamiento específicamente diseñado para el trastorno de duelo prolongado.
El duelo prolongado se considera presente cuando la respuesta al duelo (caracterizada
por deseo o anhelo persistentes y/o preocupación por el fallecido) dura un año o más y
es persistente, generalizada y excede las normas culturales. También debe acompañarse
de ≥ 3 de los siguientes elementos durante el último mes en un grado que cause angustia
o discapacidad:
  Incredulidad
 Dolor emocional intenso
 Sensación de confusión de identidad
 Evitar los recordatorios de la pérdida
 Sensaciones de entumecimiento
 Soledad intensa
 Sentimientos de falta de sentido
 Dificultad para participar en la vida cotidiana
Algunas herramientas útiles para la detección incluyen el Inventory of Complicated
Grief y el Brief Grief Questionnaire.
Otro trastorno depresivo
Los conjuntos de síntomas con características de un trastorno depresivo que no cumplen
todos los criterios para otros trastornos depresivos, pero que causan malestar clínico
significativo o deterioro del funcionamiento se clasifican como otros trastornos
depresivos (especificados o no especificados).
Se incluyen los períodos recurrentes de disforia con ≥ 4 otros síntomas depresivos que
duran < 2 semanas en personas que nunca han cumplido los criterios para otro trastorno
del ánimo (p. ej., depresión breve recurrente) y los períodos de depresión que duran más
tiempo, pero que no incluyen suficientes síntomas para el diagnóstico de otro trastorno
depresivo.
Especificadores
La depresión mayor y el trastorno depresivo persistente pueden incluir uno o más
especificadores que describen manifestaciones adicionales durante un episodio
depresivo:
 Angustia con ansiedad: los pacientes se sienten tensos e inusualmente
inquietos; tienen dificultad para concentrarse porque se preocupan o tienen
miedo de que algo terrible pueda suceder, o sienten que pueden perder el control
de sí mismos.
 Características mixtas: los pacientes también tienen ≥ 3 síntomas maníacos o
hipomaníacos (p. ej., estado de ánimo elevado, grandiosidad, mayor locuacidad
de lo habitual, fuga de ideas, disminución del sueño). Los pacientes que tienen
este tipo de depresión tienen mayor riesgo de desarrollar trastorno bipolar.
 Melancolía: los pacientes han perdido el placer en casi todas las actividades o
no responder a estímulos habitualmente placenteros. Pueden sentirse abatidos y
desesperanzados, sentir culpa excesiva o inapropiada, despertarse temprano en la
 mañana, presentar marcado retraso o agitación psicomotriz, y anorexia o pérdida
de peso significativas.
 Atípico: el estado de ánimo de los pacientes mejora temporalmente en respuesta
a acontecimientos positivos (p. ej., la visita de los hijos). También presentan ≥ 2
de los siguientes: reacción exagerada a la crítica o el rechazo percibido,
sensación de parálisis aplomada (una sensación de pesadez, por lo general en las
extremidades), aumento de peso o aumento del apetito e hipersomnia.
 Psicótico: los pacientes tienen delirios y/o alucinaciones. Las ideas delirantes
suelen relacionarse con haber cometido pecados o crímenes imperdonables,
albergar trastornos incurables o vergonzosos o ser perseguidos. Las
alucinaciones pueden ser auditivas (p. ej., oír voces acusatorias o condenatorias)
o visuales. Cuando sólo se describen voces, debe considerarse cuidadosamente si
éstas representan verdaderas alucinaciones.
 Catatónica: los pacientes presentan retraso psicomotor intenso, participan
excesivamente en una actividad sin sentido y/o se retraen; algunos pacientes
gesticulan o imitan el habla (ecolalia) o el movimiento (ecopraxia).
 Inicio periparto: el inicio es durante el embarazo o dentro de las 4 semanas
después del parto. Puede identificarse características psicóticas; el infanticidio se
asocia a menudo con episodios psicóticos que implican alucinaciones de
comando para matar al bebé o ideas delirantes de que el niño está poseído.
 Patrón estacional: los episodios ocurren en un momento determinado del año,
con mayor frecuencia en otoño o invierno

 DIAGNÓSTICO - EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

- Criterios clínicos (DSM-5)
- Hemograma, electrolitos y hormona tiroideoestimulante (TSH), vitamina B12 y
folato para descartar trastornos físicos que puedan producir depresión
El diagnóstico de los trastornos depresivos se basa en la identificación de los signos y
síntomas (y los criterios clínicos descritos anteriormente). Una serie de preguntas
cerradas específicas ayudan a determinar si los pacientes tienen los síntomas que
requiere el DSM-5 para el diagnóstico de depresión mayor. Para poder diferenciar los
trastornos depresivos de los cambios de ánimo normales, debe existir angustia
significativa o deterioro en el funcionamiento social, laboral o en otras áreas
importantes.
La gravedad se determina por el grado de dolor y discapacidad (físico, social,
ocupacional) y también por la duración de los síntomas. Un médico debe preguntar
delicada pero directamente a los pacientes sobre cualquier pensamiento o planes de
dañarse a sí mismos o a los otros, cualquier amenaza o intento de suicidio previos, y
otros factores de riesgo. La psicosis y la catatonía indican depresión grave. Las
características melancólicas indican depresión grave o moderada. Los problemas físicos
coexistentes, los trastornos por abuso de sustancias y de ansiedad agravan el cuadro.
Diagnósticos diferenciales
Los trastornos depresivos deben diferenciarse de la desmoralización y la pena. Otros
trastornos mentales (p. ej., trastorno de ansiedad) pueden imitar u oscurecer el
diagnóstico de depresión. A veces aparecen varios trastornos. La depresión mayor
(trastorno unipolar) debe diferenciarse del trastorno bipolar.
En los pacientes ancianos, la depresión puede manifestarse como demencia depresiva
(antes denominada seudodemencia), que produce muchos de los signos y síntomas de la
demencia, como retraso psicomotor y disminución de la concentración. Sin embargo, la
demencia temprana puede provocar depresión. En general, cuando el diagnóstico es
dudoso, debe intentarse el tratamiento de un trastorno depresivo.
Puede ser difícil diferenciar los trastornos depresivos crónicos, como la distimia, de los
trastornos por abuso de sustancias, sobre todo porque pueden coexistir y contribuir entre
ellos.
Los trastornos físicos también deben excluirse como causas de los síntomas de
depresión. El hipotiroidismo a menudo causa síntomas de depresión y es frecuente,
sobre todo entre los ancianos. La enfermedad de Parkinson en particular puede
manifestarse con síntomas que se parecen a la depresión (p. ej., pérdida de energía,
pérdida de expresividad, escasez de movimiento). Se requiere un examen neurológico
minucioso para excluir este trastorno.
Cribado
Hay varios cuestionarios breves disponibles para detectar la depresión. Ayudan a
desencadenar algunos síntomas depresivos, pero el diagnóstico no puede basarse solo en
su empleo. Sin embargo, muchas de estas herramientas son útiles para identificar a las
personas en riesgo que necesitan una evaluación más detallada. Algunas de las
herramientas de detección más utilizadas incluyen el Patient Health Questionnaire-9
(PHQ-9) y el Beck Depression Inventory (BDI).
Estudios complementarios
Ningún hallazgo en los exámenes de laboratorio es patognomónico de los trastornos
depresivos. Sin embargo, las pruebas de laboratorio son necesarias para descartar
trastornos físicos que puedan provocar depresión (véase tabla Algunas causas de
depresión). Las pruebas incluyen hemograma completo, niveles de hormona
tiroideoestimulante y niveles de electrolitos, vitamina B12 y ácido fólico de rutina y, en
hombres mayores, testosterona. Las pruebas para el uso de drogas ilegales a veces son
apropiadas.

 TRATAMIENTO
Los síntomas pueden remitir espontáneamente, sobre todo cuando son leves o de corta
duración. La depresión leve puede ser tratada con medidas generales y psicoterapia. La
depresión moderada o grave se trata con fármacos o psicoterapia, y a veces con terapia
electroconvulsiva. Algunos pacientes requieren una combinación de fármacos. La
mejoría puede necesitar entre 1 y 4 semanas de tratamiento farmacológico.
La depresión puede recurrir, especialmente en pacientes que han tenido > 1 episodio;
por lo tanto, los casos graves a menudo justifican el tratamiento farmacológico con un
mantenimiento prolongado.
La mayoría de las personas con depresión se tratan de forma ambulatoria. Los pacientes
con ideación suicida, en particular cuando carecen de apoyo familiar, requieren
hospitalización, al igual que los que tienen síntomas psicóticos o están físicamente
debilitados.
En los pacientes que presentan trastornos por uso de sustancias los síntomas
depresivos se resuelven a los pocos meses de interrumpir el consumo de las sustancias.
El tratamiento antidepresivo es mucho menos probable que sea eficaz mientras continúa
el abuso de sustancias.
Si un trastorno físico o la toxicidad de un fármaco pudieran ser la causa, el
tratamiento primero debe dirigirse al trastorno subyacente. Sin embargo, si hay dudas a
la hora del diagnóstico o si los síntomas son incapacitantes, incluyen la ideación suicida
o hay desesperanza, puede ayudar una prueba terapéutica con un antidepresivo o un
fármaco regulador del estado de ánimo.
El trastorno de duelo prolongado puede beneficiarse con psicoterapia diseñada en forma
específica para este trastorno.
Manejo inicial
Hasta que la mejora comience, un médico puede requerir ver a los pacientes 1 vez por
semana o cada 15 días para darles el apoyo y la educación necesarios y para controlar su
evolución. Llamadas telefónicas pueden complementar las visitas al consultorio.
Los pacientes y sus seres queridos pueden estar preocupados o sentirse avergonzados
por la idea de tener un trastorno mental. El médico puede ayudarlos explicando que la
depresión es un trastorno médico grave causado por alteraciones biológicas que requiere
un tratamiento específico, que la mayoría de las veces es un problema autolimitado y
que el pronóstico con tratamiento es bueno. Los pacientes y los seres queridos deben ser
tranquilizados respecto de que la depresión no refleja ningún defecto del carácter (p. ej.,
pereza, debilidad). Si se informa a los pacientes que el camino de la recuperación tiene
altibajos, esto les ayuda a mirar con otra perspectiva los sentimientos de desesperanza y
mejora el cumplimiento.
Hay que alentar a los pacientes a aumentar gradualmente las actividades simples (p. ej.,
dar paseos, hacer ejercicio sistemático) y a seguir manteniendo las interacciones
sociales aunque se sepa que el paciente quiere evitarlas. El médico puede sugerirle a los
pacientes que no se culpen a sí mismos y explicarles que esos pensamientos oscuros
forman parte del trastorno y que terminarán por desaparecer.
Psicoterapia
Numerosos ensayos controlados han demostrado que la psicoterapia, en particular la
terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal, es eficaz en pacientes con
trastorno depresivo mayor, tanto para el tratamiento de los síntomas agudos como para
disminuir la probabilidad de recaída. Los pacientes con depresión leve tienden a tener
mejor pronóstico que aquellos con depresión más grave, pero la magnitud de la mejora
es mayor en las personas con depresión más grave.
Tratamiento farmacológico para la depresión
Varias clases de fármacos y medicamentos se pueden utilizar para tratar la depresión:

- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

- Moduladores de la serotonina (antagonistas de los receptores 5-HT2)
- Inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina
- Inhibidor de la recaptación de noradrenalina-dopamina
- Antidepresivos heterocíclicos
- Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
- Antidepresivo melatonérgico
- Fármacos similares a la ketamina

La elección del fármaco puede depender de la respuesta previa a un antidepresivo

específico. De otra forma, los ISRS son los fármacos de primera elección. Aunque los
distintos ISRS son igualmente eficaces en los casos típicos, ciertas propiedades los
hacen más o menos apropiados para determinados pacientes (véase
tabla Antidepresivos).
Terapia electroconvulsiva (TEC)
La TEC implica la inducción eléctrica de una convulsión en condiciones controladas. Su
mecanismo de acción es incierto, pero la generade actividad convulsiva parece ser parte
integral de sus efectos antidepresivos. La TEC moderna, administrada bajo sedación
fuerte/anestesia general, suele ser bien tolerada, pero puede provocar confusión y
deterioro agudo de la memoria. Gran parte de esto mejora y se resuelve a los 6 meses
después de un curso de TEC, pero la amnesia retrógrada puede persistir a largo plazo.
Esto es particularmente cierto para los recuerdos de los varios meses anteriores al TEC.
Los pacientes con déficits cognitivos basales, los que reciben tratamientos bilaterales,
los pacientes mayores y los que reciben litio tienen mayor riesgo de deterioro de la
memoria y confusión.
Las siguientes entidades a menudo se tratan con TEC si los medicamentos son
ineficaces:

- Depresión suicida grave

 - Depresión con agitación o retraso psicomotor
- Depresión delirante
- Depresión durante el embarazo

Los pacientes que dejan de comer pueden necesitar la terapia electroconvulsiva para
impedir la muerte. La TEC es particularmente eficaz para la depresión psicótica.
La respuesta a las 6 a 10 sesiones de terapia electroconvulsiva suele ser espectacular y
salvar la vida. La recidiva es frecuente y debe mantenerse el tratamiento farmacológico
después de interrumpir la terapia electroconvulsiva.
Fototerapia
La fototerapia se conoce mejor por sus efectos sobre la depresión estacional, pero
parece tener la misma eficacia para la depresión no estacional.
El tratamiento se puede proporcionar en el hogar con una unidad de luz especial que
proporciona 2.500 a 10.000 lux a una distancia de 30 a 60 cm que los pacientes
observan durante 30 a 60 minutos/día (más tiempo con una fuente de luz menos
intensa).
En los pacientes que se van a dormir tarde por la noche y que se levantan tarde por la
mañana, la fototerapia es más eficaz por la mañana y a veces se complementa con 5 a 10
min de exposición entre las 3 pm y las 7 pm. En los pacientes que se van a dormir y se
levantan temprano, la fototerapia es más eficaz entre las 3 pm y las 7 pm.
Otros tratamientos
A veces se utilizan psicoestimulantes (p. ej., dextroanfetamina, metilfenidato) junto
con antidepresivos. Varios ensayos controlados apoyan su uso en los trastornos
depresivos (1).
Algunos pacientes utilizan productos derivados de hierbas. El hipérico (Hypericum
perforatum, hipericón, corazoncillo, hierba de San Juan) puede ser eficaz para la
depresión leve, aunque los datos son contradictorios. El hipérico puede interactuar con
los antidepresivos u otros fármacos. Algunos estudios controlados con placebo de
suplementación con omega-3 utilizados como agregado o como monoterapia han
sugerido que el ácido eicosapentaenoico 1 a 2 g 1 vez al día tiene efectos antidepresivos
útiles.
La estimulación del nervio vago incluye su estimulación intermitente con un generador
de pulsos implantado. Puede ser útil para la depresión refractaria a otros tratamientos,
pero suele tardar 3 a 6 meses en hacer efecto.
El uso de estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) para el tratamiento
agudo del trastorno depresivo mayor tiene un apoyo sustancial de ensayos controlados.
Se puede aplicar EMTr de baja frecuencia a la corteza prefrontal dorsolateral derecha, y
EMTr de alta frecuencia a la corteza prefrontal dorsolateral izquierda. Los efectos
adversos más comunes son dolor de cabeza y las molestias del cuero cabelludo; ambos
ocurren con más frecuencia cuando se utiliza más EMTr de alta frecuencia que de baja
frecuencia.
La estimulación cerebral profunda con electrodos implantados dirigidos al cíngulo
subgenual o la cápsula interna ventral anterior/estriado ventral ha tenido resultados
prometedores en series de casos no controlados. Se están realizando ensayos
controlados.
Los grupos de apoyo (p. ej., Depression and Bipolar Support Alliance [Alianza de
Apoyo Bipolar y Depresión, [DBSA] ) pueden ayudar a los pacientes al proporcionar un
foro para compartir sus experiencias y sentimientos.

5. Diagnóstico clínico y criterios diagnósticos - GuíaSalud (guiasalud.es)

Depresión. (binasss.sa.cr)

2. TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS

 CONCEPTOS NECESARIOS

Los trastornos por uso de sustancias son un tipo de trastorno relacionado con sustancias
que implican un patrón patológico de comportamientos en los que los pacientes
continúan utilizando una sustancia a pesar de experimentar problemas significativos
relacionados con su uso. También pueden haber manifestaciones fisiológicas,
incluyendo cambios en los circuitos del encéfalo.
Las sustancias que intervienen son típicamente miembros de las 10 clases de fármacos
que típicamente causan trastornos relacionados con sustancias. Estas sustancias activan
directamente el sistema de recompensa del encéfalo y producen una sensación de placer.
La activación puede ser tan intensa que los pacientes anhelan demasiado la sustancia y
descuidan sus actividades normales para obtenerla y utilizarla.
Los términos comunes "adicción", "abuso" y "dependencia" a menudo se han utilizado
en relación con el consumo de sustancias, pero estos términos son demasiado
indefinidos y variables para ser muy útiles en el diagnóstico sistemático. El trastorno
por uso de sustancias es más amplio y tiene menos connotaciones negativas.

Consumo de sustancias ilícitas y con fines recreativos

El uso de drogas ilegales, aunque problemático porque es ilegal, no siempre implica un
trastorno por uso de sustancias. Por el contrario, las sustancias legales, como el alcohol
y los medicamentos que se venden con receta (y cannabis en un número creciente de
estados de Estados Unidos), pueden estar implicados en un trastorno por uso de
sustancias. Los problemas causados por el uso de fármacos recetados y drogas ilegales
se produce en todos los grupos socioeconómicos.
El uso de drogas recreativas, aunque por regla general no es sancionada por la sociedad,
no es un fenómeno nuevo y ha existido de una forma u otra durante siglos. Las personas
han consumido sustancias por varias razones:

- Para alterar o mejorar el estado de ánimo

- Como parte de las ceremonias religiosas
- Para obtener la iluminación espiritual
- Para mejorar el rendimiento

Algunos usuarios en apariencia no están afectados por la droga; ellos tienden a usar las
drogas en forma esporádica en dosis relativamente pequeñas, por lo que se evita la
toxicidad clínica y el desarrollo de tolerancia y dependencia física. Muchas drogas
recreativas (p. ej., opio crudo, alcohol, marihuana, cafeína, hongos alucinógenos, hoja
de coca) son "naturales" (es decir, muy parecidos a la planta de origen); contienen una
mezcla de concentraciones relativamente bajas de compuestos psicoactivos y no son
compuestos psicoactivos aislados

 EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia del consumo de sustancias ilícitas en España se ha mantenido

relativamente estable a lo largo de los últimos años: alrededor de un tercio de la
población adulta admite haber consumido en algún momento de su vida alguna
sustancia ilícita.
El cannabis es la droga más común y su consumo se concentra entre los adolescentes y
adultos menores de 35 años. Tras unos años en los que la prevalencia de su uso había
disminuido (2003-2013), las últimas encuestas EDADES, realizadas en población
general entre 15 y 64 años, muestran una tendencia creciente de consumo, obteniéndose
en 2017 el máximo de la serie histórica (35,2%) y superando en 3,7 puntos porcentuales
el dato de 2015.
Con respecto a la cocaína, el 10,0% de la población de 15 a 64 años reconoce haber
consumido alguna vez en la vida, indicador que se ha visto incrementado en 1,1 puntos
porcentuales respecto al registrado en 2015, volviendo así a niveles similares de 2013.
Como viene ocurriendo en los últimos años, las prevalencias de consumo alguna vez en
la vida de éxtasis, anfetaminas y alucinógenos se mantienen por debajo del 5%. Por su
parte, el consumo de heroína, inhalables volátiles y cocaína base sigue siendo residual
entre la población general

 ETIOLOGÍA

En general, las personas con un trastorno por uso de sustancias progresan de la

experimentación al consumo ocasional y luego al consumo intenso y a veces al trastorno
por uso de sustancias. Esta progresión es compleja y sólo se comprende en parte. El
proceso depende de la interacción entre la droga, el usuario y el ambiente.
Fármaco
Los medicamentos de las 10 clases varían en la probabilidad que tienen de causar un
trastorno por uso de sustancias. La probabilidad se denomina susceptibilidad a la
adicción. La susceptibilidad a la adicción depende de una combinación de factores,
incluyendo

- Vía de administración
- Velocidad a la que el fármaco atraviesa la barrera hematoencefálica y estimula la
vía de recompensa
- Tiempo hasta la aparición del efecto
- Capacidad de inducir síntomas de tolerancia y/o abstinencia

Además, las sustancias que se encuentran legalmente y/o fácilmente disponibles (p. ej.,
alcohol, tabaco) son más susceptibles de ser utilizadas inicialmente y por lo tanto se
asocian con mayor riesgo de progresión al consumo problemático. Además, como la
percepción del riesgo del uso de una sustancia en particular disminuye, se puede
experimentar con ella o utilizarla con fines recreativos, lo que aumenta la exposición a
las sustancias de abuso. Las fluctuaciones en la percepción del riesgo se ven influidos
por múltiples factores, entre ellos conclusiones respecto de las secuelas médicas y
psiquiátricas del uso y los resultados sociales.
Durante el tratamiento de la enfermedad o después de procedimientos quirúrgicos o
dentales, los pacientes reciben habitualmente opioides. Una parte sustancial de estos
fármacos dejan de usarse, lo que representa un recurso importante para los niños,
adolescentes y adultos que desean utilizarlos con fines no médicos. En respuesta, se ha
destacado la necesidad de:

- Prescribir medicamentos opioides en cantidades más bajas que sean más

apropiadas para la probable duración y gravedad del dolor
- Promover el almacenamiento seguro de los medicamentos sobrantes
- Ampliar los programas de devolución de recetas

Usuario
Los factores predisponentes en los usuarios incluyen los siguientes:

- Características físicas
- Características personales
- Circunstancias y trastornos

Es probable que las características físicas incluyan factores genéticos. Sin embargo,
aunque los investigadores han intentado durante mucho tiempo identificar los factores
específicos, se han encontrado pocas diferencias bioquímicas o metabólicas entre las
personas que desarrollan el trastorno por consumo de sustancias y las que no lo
desarrollan.
Las características personales no son claramente un factor importante, aunque las
personas con bajos niveles de autocontrol (impulsividad) o con altas probabilidades de
enfrentarse a riesgos y de buscar la novedad pueden tener una mayor susceptibilidad a
desarrollar trastorno por uso de sustancias. Sin embargo, algunos científicos
especializados en el comportamiento describieron el concepto de la personalidad
adictiva, pero hay pocas evidencias científicas que apoyan este concepto.
Una serie de circunstancias y trastornos coexistentes parece aumentar el riesgo. Por
ejemplo, las personas que están tristes, con angustia emocional, o socialmente alterados
pueden percibir que estos sentimientos son aliviados en forma temporaria por un
medicamento; esto puede conducir a un mayor uso y, a veces a un trastorno por uso de
sustancias. Los pacientes con otros trastornos psiquiátricos, no emparentados no corren
mayor riesgo de desarrollar un trastorno por uso de sustancias. Los pacientes con dolor
crónico (p. ej., dorsalgia, dolor debido a la drepanocitosis, neuropático, fibromialgia) a
menudo requieren opioides para el alivio; muchos de ellos desarrollan un trastorno por
abuso de sustancias. Sin embargo, en muchos de estos pacientes los medicamentos no
opioides y otros tratamientos pueden aliviar en forma adecuada el dolor y el
sufrimiento.

 MANIFESTACIONES CLÍNICAS (detallar como evaluación clínica)

anamnesis examen físico etc
Intoxicación aguda
Estado transitorio consecutivo a la ingestión o asimilación de una sustancia psicotrópica
que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognición, de la percepción, del
estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas y
psicológicas.
Síndrome de abstinencia
Conjunto de signos y síntomas que aparecen al interrumpir o reducir bruscamente el
consumo de una sustancia. Desaparece con la administración de la sustancia que lo ha
originado. El malestar que genera se considera un refuerzo negativo y ocasiona la
repetición del consumo para aliviarlo o evitar su aparición.
Trastornos inducidos por sustancias
Trastornos que han aparecido en el transcurso de un proceso adictivo y que no
desaparecen tras al menos cuatro semanas de abstinencia, incluyen trastornos psicóticos,
trastorno bipolar y trastornos relacionados, trastornos depresivos, trastornos de
ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados, trastornos del sueño,
disfunciones sexuales, síndrome confusional y trastornos neurocognitivos

 DIAGNÓSTICO - EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

El diagnóstico de trastorno por uso de sustancias se basa en la identificación de un

patrón patológico de comportamientos en el que los pacientes continúan utilizando una
sustancia a pesar de experimentar problemas significativos relacionados con su uso.
El Manual diagnóstico y estadístico de enfermedades mentales, quinta edición (DSM 5)
menciona 11 criterios divididos en 4 categorías.
Trastornos del control sobre el uso

- La persona toma la sustancia en cantidades mayores o por más tiempo que el

previsto inicialmente
- La persona desea detener o reducir el uso de la sustancia
- La persona pasa un tiempo considerable en obtener, usar, o recuperarse de
los efectos de la sustancia
- La persona tiene un intenso deseo (craving) de utilizar la sustancia

Deterioro social

- La persona no cumple con obligaciones en el trabajo, la escuela o el hogar

- La persona continúa consumiendo la sustancia a pesar de que le causa (o
empeora) problemas sociales o interpersonales
- La persona abandona o reduce la actividad social, ocupacional o recreativa
importante, debido al uso de sustancias
Uso riesgoso

- Persona que utiliza la sustancia en situaciones físicamente peligrosas (p. ej.,

al conducir o en circunstancias sociales peligrosas)
- La persona continúa consumiendo la sustancia a pesar de saber que está
empeorando un problema médico o psicológico
Síntomas farmacológicos*

- Tolerancia: la persona necesita aumentar de manera progresiva la dosis de un

fármaco para producir intoxicación o el efecto deseado o el efecto de una
dosis determinada disminuye con el paso del tiempo
- Abstinencia: efectos físicos indeseables cuando se detiene el consumo del
fármaco o cuando su efecto es contrarrestado por un antagonista específico
Tenga en cuenta que algunos medicamentos, especialmente los opioiodes,
los hiponosedantes y los estimulantes pueden provocar tolerancia y/o síntomas de
abstinencia incluso cuando se toman según lo prescrito por razones médicas legítimas y
por períodos relativamente breves (< 1 sem de opioides). Los síntomas de abstinencia
que se desarrollan después de este uso médico apropiado no cuentan como criterios para
el diagnóstico de un trastorno por uso de sustancias.
Las personas con ≥ 2 de estos criterios en un período de 12 meses se considera que
tienen un trastorno por uso de sustancias. La gravedad del trastorno de uso de sustancias
se determina por el número de síntomas:

- Leve: 2 a 3 criterios
- Moderado: 4 a 5 criterios
 - Grave: ≥ 6 criterios

 TRATAMIENTO

Varía en función de la sustancia y las circunstancias

El tratamiento del abuso de sustancias es difícil e incluye uno o más de los siguientes:

- Desintoxicación aguda
- Prevención y tratamiento de la abstinencia
- Cese (o rara vez, reducción) del uso
- Mantenimiento de la abstinencia

Las diferentes fases del tratamiento pueden tratarse con medicamentos y/o
asesoramiento y apoyo.
Con cada vez más pruebas y una mayor comprensión de los procesos biológicos
subyacentes al consumo de drogas compulsivo, los trastornos por uso de sustancias se
han establecido con mucha mayor firmeza como enfermedades médicas. Como tal, estas
enfermedades son susceptibles de diversas formas de tratamiento, incluidos los grupos
de apoyo (Alcohólicos Anónimos y otros programas de doce pasos); psicoterapia (p. ej.,
terapia de estimulación motivacional, terapia cognitivo-conductual, prevención de
recaídas); y medicamentos, que van desde agonistas (p. ej., terapia de reemplazo con
nicotina para el trastorno por consumo de tabaco, metadona y buprenorfina para el
trastorno por consumo de opioides) a los enfoques novedosos actualmente bajo
investigación. Centrarse en la identificación precisa de los pacientes con trastornos por
uso de sustancias y derivar para el tratamiento de especialidad será de gran ayuda en la
reducción de las consecuencias individuales, así como del impacto social.
Trastorno por consumo de sustancias (cipesalud.com.ar)

814-823.pdf (semg.info)

In

sustancia y las circunstancias

El tratamiento del abuso de sustancias es difícil e incluye uno o más de los siguientes:

- Desintoxicación aguda
- Prevención y tratamiento de la abstinencia
- Cese (o rara vez, reducción) del uso
- Mantenimiento de la abstinencia
Introducción:
La asistencia sanitaria ha cambiado, y la tradicional relación vertical paternalista entre
médico y paciente, en la que el enfermo debía obedecer al médico, se ha transformado
en una relación más compleja. En esta nueva forma de relación clínica intervienen
factores que hace apenas unas décadas no estaban presentes, entre ellos la opinión del
paciente sobre las decisiones que le afectan, la necesidad de distribuir los recursos
sanitarios y considerar los costos económicos, una tecnología médica cada vez más
sofisticada, o los avances de la investigación biomédica.
Todo ello ha conducido a que el médico tenga que compartir la labor asistencial de
diagnosticar, tratar y acompañar a los pacientes con otros actores, cediendo una parte
importante de su cuota de poder. Los pacientes han cambiado su rol pasivo por la
participación activa en la toma de decisiones sobre su salud. Por otro lado, la familia en
la cultura latina se engrana en esas decisiones, aconsejando, acompañando o incluso
sustituyendo en algunos casos la capacidad de decidir del paciente. Otro actor
importante en la práctica clínica es el suministrador de los servicios sanitarios, sea
público o privado. La obligación del suministrador es gestionar los recursos y ordenar la
asistencia, condicionando inevitablemente las decisiones de la práctica sanitaria