Restauraciones de porcelana Aislamiento miltiple Situaciones de urgencia Cuando y qué referir El aislamiento es la colocacién adecuada del dique de hule; éste debe aislar por completo el espacio pulpar de la saliva y sangre, y prote- ger los tejidos de soluciones para irrigar, otros quimicos e instrumentos. El 1863, un odontélogo de Nueva York, Sanford Christie Barnum, introdujo por pri- mera vez el dique de hule; lo inventé para obtener aislamiento al colocar una hoja de oro. Poco después su colega C. E. Francis, declara- do “el Caballero de Ia profesi6n, aprendié a usar el dique de hule de Barnum, y cuando comprendié por completo su valor real, ben- dijo el nombre del odontélogo respetable cuyo ingenionos dio un beneficio tan valioso”." Con base en la investigacién de odontélogos gene- rales, la afirmaci6n del Dr. Francis aparente- mente no tuvo mucha importancia y necesit6 de reafirmaci6n. Esta investigacién’demostro que “el 37% de los odontélogos investigados nunca o en raras ocasiones utiliza el dique de hule para procedimientos endodénticos, mien- tras que el 17% lo utiliza en ocasiones y_ el 46%. lo utiliza casi siempre”? Esta informacién, aunque no es actual, indica la necesidad de comprender el fundamento para el uso del dique de hule. Investigaciones més recientes indican alguna mejoria en su uso en Estados Unidos, pero menor en el Reino Unido RAZONES PARA EL USO DEL DIQUE DE HULE Proteccion El dique evita que el paciente aspire o deglu- ta de manera accidental instrumentos y sus- tancias para irrigar. También ofrece proteccién a la lesién causada por los instrumentos rota- torios y de mano.’ Fl paciente no debe estar expuesto a estos riesgos extremos que se pue- den evitar con facilidad. El rocio de la pieza de mano y la jeringa triple son peligrosos para el odontélogo; el dique de hule reduce este riesgo, el rocio se desvia del dique limpio en lugar de mezclarse con saliva y residuos bu- cales.*7 8. Aislamiento 127 Problemas que se presentan con el aislamiento inadecuado Casos que se consideran para referencia Eficacia El dique de hule 1) mejora la visibilidad; 2) evita la filtracién salival y proporciona un campo seco; 3) evita que el espejo se empare; 4) relaja al paciente, que no necesita temer por la deglucién de instrumentos y no sufre un sabor desagradable de los quimicos o irrigan- tes, y 5) reduce la conversacién y la necesi- dad (percibida o real) de enjuagarse con fre- cuencia. Riesgo de infeccién cruzada Hay un aumento en la preocupacién acerca de la transmisién inadvertida de enfermedades infecciosas (en especial sindrome de inmuno- deficiencia adquirida [SIDA], tuberculosis y hepatitis); el dique de hule reduce asimismo, el riesgo de diseminar estas enfermedades.* Notese que el dique, aunque es util, no ofrece proteccién total, son esenciales también otras medidas preventivas. Consideraciones legales Todas las escuelas de odontologia en Estados Unidos obligan el uso del dique de hule du- rante los procedimientos endodénticos. Su so de rutina en endodoncia es una norma de cuidado. De hecho, no se requiere testimonio de exper- tos para justificar las quejas de negligencia cuando se deglute o aspira un instrumento. La propensién es tan evidente en estos casos que el jurado juzga competente determinar negli- gencia. Aunque las razones para la aplicacion del dique de hule son basicamente biolégicas, las extensiones legales también hacen obliga- torio su uso.? Consideraciones adicionales Es obvia la necesidad de aislar con dique; por tanto, es critico reconocer situaciones en las cuales el aislamiento es dificil o leva mucho Escaneado con CamScannercosi nunca hay necesidad de estos procedi- mientos. Bandas. Las bandas de cobre y ortodénticas se recomiendan como auxiliares para aisla- miento y como medios para proteger las ctis- "des debilitadas. Como las bandas consumen fiempo para adaptarlas de manera adecuada, In filtracién general a menudo las afloja y cau- san irritacion gingival, por tanto, en raras oca: siones, estan indicadas. Si las cuspides estan socavadas 0 debilitadas, es preferible reducir su altura en varios milimetros y cubrirlas con una obturacién temporal. - Coronas temporales. Las coronas tempora- Jes también son de valor dudoso en el aisla- miento pretratamiento. En algin tiempo se recomendé cementar la corona temporal y después obtener el acceso a través de la super- ficie oclusal. Cualquier beneficio transitorio debe librar dos desventajas: primero, a menu- do son desplazadas por la fuerza dela grapao porla tension del dique de hule. Segundo, cau- san pérdida de orientacién y una menor visi- bilidad. Por tanto, son mas dificiles la prepa- raciGn exacta de acceso, la localizacién de con- ductos y el tratamiento a través de la corona temporal. Este tipo de corona se puede utilizar entre citas después de sellar el espacio del conducto ola camara con otro material temporal y des- pués de retirar el dique de hule. La corona temporal se ajusta y se cementa, y se retira en Ja siguiente cita. Antes de empezar el trata~ miento de conducts, es preferible retirar la corona temporal que se colocé antes. EQUIPO Material para dique de hule Los diques de hule se hacen de varios colores y cuatro grosores o pesos. Aunque el color es una preferencia personal, un color claro (ama- rillo) tiene ventajas. Permite una mejor ilumi- nacién y es lo suficientemente transparente para facilitar la colocacién de la radiografia cuando se toma. De los cuatro grosores (lige- ro, mediano, grueso y extragrueso) se prefie- ren el ligero y el mediano. El ligero es mas facil de deslizar entre los dientes y hace menos ten- sin en la grapa. No obstante, se rasga con mayor facilidad, es dificil de poner y no sella bien. El de peso medio es un poco més dificil de aplicar, pero ajusta mejor en el margen gin- 8 Aisian nto 129 sival y proporciona una mejor tetraccion del telido blanco, La experiencia, diferentes con- iciones de aislamiento y la preferencia perso- nal, dictan el peso mas recomendado en cada situacion. Arco Se utilizan por lo regular tres tipos de arco para procedimiento endodsntico. El arco de Young es metilico (radiopaco) y se debe reti- rar mientras se toman radiografias. Los arcos Nygaard-Ostby (N-O) y el Star Visi son radio- ldcidos y no necesitan retirarse mientras se toman las radiografias. El arco Nygaard-Ostby inserta el dique de hule en los cuatro lados y requiere mas cuidado en la perforacién de los orificios, ya que es més dificil ajustar la altura del borde superior del dique. Los tres arcos se extienden de manera cémoda en el dique, le~ jos de la cara del paciente, y no se requiere una servilleta bajo él. Combinaciones Se introdujeron dos recientes combinaciones de arcos, Una tiene un arco plastico flexible alrededor del perimetro del dique y viene en tres tamafios. En otro se inserta un tubo plasti- co en los orificios preparados en el dique; éste viene sélo en un tamaio (fig. 8-1). Ambos pro- porcionan proteccidn adecuada, son faciles de aplicar, no interfieren con la toma de radiogra- fias y eliminan el arco més grande y volumi- oso. Retenedores (grapas) Estilos y formas. Hay muchos estilos diferen- tes y formas de grapas disefiadas para situa- ciones diversas. Un fabricante enumera un surtido de més de 50 grapas. No es necesario ni recomendable un gran némero de grapas para el aislamiento. Una seleccién completa incluye: 1) para dientes anteriores: SSW 211 0 Ivory 9 0 Ash 9; 2) para premolares: SSW 20, 27 y 211; Ivory 0,2, 9, 1y 1A, y 3) para molares: ‘SSW 18; Ivory 14, 14 y 56, y Ast 8. Se prefie- en las grapas con mariposa para una aplica- cién mas eficiente del dique. Disefios de grapas universales. Dos dise- fos (fig. 8-2), la mariposa SSW 211 (o Ivory 9) Escaneado con CamScanner8 Aislamiento 130 FIGURA 8-1. Dos combinaciones de dique de hule y arco: Quickdam y Handidam. Estos tipos se aplican con facilidad y son desechables, pero mis costosos. y la Ivory 56, son aplicables para la mayor parte de los aislamientos. El diseifo de mariposa (num. 211 0 nim, 9) es para los dientes ante- riores y premolares. Ambas proporcionan me- jor aislamiento, en particular en situaciones dificiles, debido a que los pequefios bocados se pueden colocar mas apical en la rafz; esto estrecha el dique a nivel cervical en el extremo interproximal. La Ivory 56 se puede aplicarse en la mayor parte de los molares, excepto aque- Mlos que son pequeitos y con forma anormal. En estos dltimos es necesaria una grapa con un diémetro mas pequefo (nim. 14), Disefios adicionales. Las grapas que son necesarias cuando hay poca estructura dental coronal tienen bocados que se inclinan en sen- tido apical; éstas se denominan grapas de al- cance profundo (fig, 8-3). Para estabilidad es necesario un contacto de cuatro puntos entre el diente y los bocados de la grapa, y esto dicta el tamaiio selecciona- do. Las grapas anteriores y de premolares fati gadas, a menudo se utilizan para las aplicacio- nes de molares no usuales (fig. 8-4), Las gra- Pas también se pueden modificar al desgas- FIGURA 8-2. Izquierda, dos grapas con disefo de ‘mariposa (Ivory 212, Ivory 9) pata anteriores y premo- lares. Superior derecha, Ivory 56 para molares. Inferior derecha, Ivory 27 para cuando es necesaria una grapa de bocados pequefos. La nimero 56 y las grapas de mariposa son “universales” y se pueden utilizar en la mayor parte de las situaciones. tarse para adaptarlas a una situacién poco usual.!¢ Instrumentos esenciales adicionales Perforadora. Cualquier perforadora es acep- table; debe hacer un orificio limpio y estar af- ada lo suficiente para evitar el desgarre 0 ras- guio al dique. Portagrapas. Cualquier disefio es aceptable; un tipo tiene protecciones que se extienden desde los bocados para permitir un mejor con trol en la colocacién de la grapa. También, 2 proyecciones permiten la aplicacién de mayor Presion a nivel gingival al colocar la grap‘ ¥ Proporcionar mas maleabilidad en el asent miento del frente o de la parte trasera de rapa. ertnstrumentos de colocacién. Se empleaw” instrumento plastico o un excavador para de lizar el dique de las aletas de la grapa¢ inv" tir el borde del dique hacia el surco ging Un chorro de aire secante ayuda tambi invertir el dique. Hilo dental, Se puede utilizar para pastel dique entre ambos contactos; en el able ‘del to de un solo diente se pasa el hilo a trav Escaneado con CamScannerHIGURA 8. Dos estilos de gra bs ory My MA). A menudo son mas establ cuando se pierce estructura dent coronal, contacto por lo menos en mesial y a menudo en distal. Es recomendable comprobar lo aj lado de los contactos antes de colocar el di- que; el hilo se puede utilizar para ligar los cue- os de los dientes y sostener el dique si no se puede utilizar una grapa. Eyector de saliva, Este mejora la comodi- dad del paciente; la punta se coloca bajo el dique o el paciente la coloca donde la necesite, Sui lutos de las grapas algunas circunstancias el hilo sostiene el Joa los dientes (fig. 8-5). En estos iempre se requiere aislamiento FIGURA 84. El di lizaen dientes posteriores. aislamiento gingival ala ‘sta grapa inusual permite aries. 8 Aislamiento 131 multiple (fig. 8-6). También se puede utilizar la cuenta de un collar o un disco de hule para Puli, o el émbolo de hule del cartucho anesté- sico."* El hilo se pasa a través de un orificio en la cuenta o en el disco o alrededor del émbolo, y-se deja suficiente para amarrar al diente cuan- do se coloque en la superficie lingual (fig, 8-7). APLICACION DEL DIQUE DE HULE Perforaci6n del orificio Se hace el orificio de manera que el dique cu- bra toda la boca y se extienda a la nariz, Debe cubrir la nariz para reducir la inhalacién de particulas de aerosol y olores desagradables generados durante el fratamiento. Sin embar- G0, algunos pacientesse sienten incomodoscon el dique sobre la nariz. Por lo regular es sufi- ciente hacer el orificio en el centro del dique, aunque esto deja demasiada superficie sobre la nariz durante el aislamiento de los anterio- res superiores y algunos premolares. Un método simple para hacer el orificio es como sigue: 1) ensarte el dique en el arco; 2) céntrelo sobre la boca del paciente;3) empuijelo en el diente a aislar; 4) marque el dique, y 5) retirelo y perfore. Este procedimiento, o el uso de una plantulla, son innecesarios; la perfora- cién adecuada del orificio se hace con exp riencia, Seleccién de la grapa Se selecciona la grapa adecuada y se observa para asegurar un contacto de cuatro puntos Escaneado con CamScannerentre la grapa y el diente. Para evitar la deglu- cién o aspiracién, en caso de desplazamiento durante el ajuste, se coloca hilo en el bocado de la grapa. Técnicas de colocacién Primero, se terminan los procedimientos de Preparacién necesarios antes mencionados. El FIGURA B4. Aislam gadura de hilo, Esta ti decolocar una grapa ento multiple as I radocon li nica es dil cuando no se pu FIGURA 8-5, con ligadura de hilo. ble, pero se puede util ‘engrapar un diente. 1 dique colocado e SU lupe KEMPHE es Zar cuando no se tratamiento adicional antes de la coloca: incluye eliminar placa o cilculo del dieni dientes a aislar. Se presentan cuatro métos de colocacién. Método 1: Colocacién como una unicl Se prefiere la colocacién del dique, la gra) el arco como una unidad; ésta es la técr mas eficiente y aplicable en la mayor parte los casos. 1. Coloque el dique en el arco de man que esté estirado desde la parte super i la inferior, pero flojo a la mitad (/ dl alo con diabolo ( FIGURA 1.7, Dique de bute hil ura con hil tope del Fturcho anestéaico) y ly Escaneado con CamScannerFIGURA 6-8. Dique de grapa colocados de mane cuadaenel arcoantes de lacoloca- cin como unidad. Nétese que el dlique se estira con firmezs a tra- vésdela parte superiore inferior y esti flojo en la mitad para una co: locacion facil. ile y 2. Perfore el orificio y coloque las aletas de la grapa en el dique. 3. Coloque el dique, el arco y la grapa como una unidad de manera que entre en el dien- tecerca del margen gingival (fig. 8-9). Por lo regular es necesaria una presion digital enel portagrapas o en la grapa, debido ala resistencia del dique cuando se estira 4, Deslice el dique fuera de las aletas de la grapa para permitir que se constrina alre- dedor del cuello del diente. Baje el dique a través del area de contacto con hilo. FIGURA 8-9. Dique de hule, grapa y arco colocados, como unidad; esto por lo regular es mas rapido y mas eficaz.que otras técnicas. Abstantiente 5. Ajuste el dique en ef arco para asegurar aislamiento y comodidad del paciente. Método 2: Colocacin como unidades se- paradas. En ocasiones es mas facil colocar la grapa y luego el dique; este método es dtil en pacientes con poca estructura dental cuando se requiere una buena visibilidad mientras se coloca la rapa 1, Coloque la grapa (con hilo en el bocado) en el diente (fix, 8-10). 2. Inserte el dique en el arco como se deseri- 16 antes. 3. Coloque el dique sobre la grapa, sea cui- dadoso de no desalojar la grapa (fig, 8-11) y después ajdstelo a la posicién deseada, Método 3: Colocacién de la grapa y el di- que, y después el arco. Este método (fig, 8-12) se utiliza en las mismas condiciones que el método 2 y cuando el dique es dificil de estirar sobre la grapa después de colocarla, Un ejem- plo es cuando el bocado golpea contra la rama. Otra indicacién es cuando al estirar el dique sobre el bocado la grapa se desaloja. Método 4: Colocacién del dique, el arco y después la grapa. Este método se utiliza por lo regular para aplicar la grapa con aletas de mariposa. Es posible una mejor visibilidad cuando el orificio se estira sobre el diente y la encia (fig. 8-13) y después se coloca la grapa (fig. 8-14). Escaneado con CamScanner134 & Alslaniento ion profunda) se eoloc que de hule, Esto per cidn estable de la grapa c dental clon. an del di Visibili una coloc ando struct sonal. Notese el hilo colocado como precau- Colocacién del dique de hule El dique se ajusta en el arco de manera que la boca se cubra por completo; se ajusta la ten- sién para reducir las arrugas y permitir la re- traccién del tejido blando sin desalojar la gra- pa (fig, 8-15). Sellado final Se pasa hilo por lo menos a través del contacto mesial en los dientes posteriores y se invierten los bordes del dique; un chorro de aire ayuda ala inversién, Esterilizacion del campo operatorio Se utilizan varios quimicos y técnicas para re- tirar y destruir Jos contaminantes bacterianc de la superficie dental, grapa y el dique ci cundante. Estas incluyen alcohol, compue: de amonio cuaternario, hipoclorito de sodio, yodo organico, sales de mercurio y peroxide de hidrogeno. Una técnica eficaz! es Ia que sigue: 1) se retira la placa dental con una co- FIGURA 8-11, Dique de hule aplicadoa lla grapa de pués de la colocacién de ésta, como aparece en la fig, ra 8-10, pa de hule y piedra pomez; 2) se coloca el d que de hule; 3) se cepilla la superficie dental, grapa y el dique circundante con perdxido ¢ hidrogeno al 30%, y 4) las superficies se talla ‘con una tintura desinfectante de yodo al 5%. puede sustituir con hipoclorito de sodio, AUXILIARES PARA EL DIQUE QUE SE FILTRA Prevencién La preparacion adecuada del diente y el siti la seleccién de la grapa, la colocacién del ori cio, la colocacién en el diente y el sellado fina con hilo, todos reducen problemas de filtra ni Correccién Si hay filtracion a pesar de estas medidas, ¢! problema se corrige con las siguientes técni- cas, Cavit. El Cavit es itil cuando hay filtracion en el cuello del diente; se coloca en el sitio ys¢ compacta con una torunda de algodon grande y hameda (fig. 8-16). Una desventaja es ai durante el procedimiento, el Cavit se puele fracturar y puede haber filtracion, lo que quiere una recolocacién repetida, Escaneado con CamScannerFIGURA 8-12. Colocacién de la grapa y dique de hule para mejor visibilidad del cuello del diente. El diquese inserta al bocado de la grapa y se sostiene lejos para tuna mejor visién. Selladores especiales. Se aplican sellado- res de manera topica después de la colocacién del dique (fig. 8-17), o sila filtracién se espera como problema, se aplica bajo la superficie del dique antes de su colocacion."* ‘Adhesivo a base de hule. Fl adhesive de este tipo se aplica con facilidad al pintarlo so- bre el dique en el drea de la filtracién menor.” Hilo. Ligarlo alrededor del cuello del dien- te, el hilo ayuda a mantener el dique inver- FIGURA 8-13, Fl dique seestira sobre el diente antes de colocar la grapa, FIGURA 8-14. La grapa se coloca para sostener el dique de hule perforado y preestirado (véase fig. 8-13). tido para reducir Ia filtraci6n; la ligadura es Gtil durante el aislamiento de dientes mul- tiples. Métodos correctivos adicionales. Para la correcci6n de la filtracién también se propo- nen el uso decianocrilato,® una masilla de blo- FIGURA 8-15. Posicion final del dique de hule ajusta- do, la grapa y el arco. El diente, la grapa y el dique circundante ahora se pueden limpiar y desinfectar, El borde de! dique se dobla lejos de la nari Escaneado con CamScanner