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TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO

1-IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF:
Idade:
Solicitante:
Nº Inscrição no CRP:
Finalidade:

2-DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Josefa, uma professora de educação especial de 29 anos, buscou uma consulta psiquiátrica com
a queixa: “Estou cansada de sempre estar triste e sozinha”. A paciente relatou depressão crônica
e grave que não respondeu a várias tentativas com antidepressivos e acréscimo de
estabilizadores do humor. Relatou maior benefício com psicoterapias baseadas em terapia
cognitivo-comportamental e terapia comportamental dialética. Sugeriu-se eletroconvulsoterapia,
o que ela recusou. Havia sido hospitalizada duas vezes devido a ideação suicida e cortes graves
em si mesma que necessitam de pontos.
A sra. Josefa relatou que os terapeutas anteriores se concentraram na probabilidade de trauma,
mas ela descartou a possibilidade de ter sofrido abuso; foi sua irmã mais nova quem havia
relatado “toques sexuais estranhos” por parte do pai quando a sra. Josefa tinha 13 anos. Nunca
houve uma investigação criminal, mas o pai pediu desculpas à paciente e à sua irmã como parte
de uma intervenção da Igreja e do tratamento interno para alcoolismo e “adição por sexo”.
Ela negou qualquer tipo de sentimento sobre esses eventos e afirmou: “Ele resolveu os
problemas. Não tenho motivos para estar com raiva dele”.
A sra. Josefa relatou poucas lembranças de sua vida no período dos 7 aos 13 anos. Seus irmãos
brincavam com ela sobre sua incapacidade de se lembrar de feriados em família, eventos
escolares e viagens de férias.
Relatou um relacionamento “bom” com ambos os pais. O pai continuava “controlador” em
relação à mãe e ainda tinha “problemas em lidar com sua raiva”, mas estava abstinente de álcool
há 16 anos. Em resposta a uma indagação mais aprofundada, a sra. Josefa relatou que seu
comportamento autolesivo e suicida ocorria principalmente depois de visitar a família ou
quando seus pais a visitavam de surpresa.
A sra. Josefa descreveu ser “retraída socialmente” até o ensino médio, quando teve ótimo
rendimento escolar e participou de várias equipes e clubes. Saiu-se bem na faculdade.
Sobressai-se em seu emprego e era considerada uma talentosa professora de crianças autistas.
Ela descreveu várias amizades antigas. Relatou dificuldade em ter intimidade com homens,
além de sentir medo e nojo intensos em relação a qualquer tipo de avanço sexual. Sempre que se
envolvia com um homem, ela sentia vergonha intensa e uma sensação de sua própria
“maldade”, embora se sentisse inútil também em outros momentos. Normalmente não dormia
bem e sentia-se cansada com frequência.
Negou o uso de álcool ou drogas e descreveu náusea e dores estomacais intensas apenas em
sentir o cheiro de álcool.

3 PROCEDIMENTOS

Pessoas ouvidas no processo:

Número de encontros:
Duração do processo realizado:

APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTÍFICOS UTILIZADOS ESPECIFICANDO O

REFERENCIAL TEÓRICO METODOLÓGICO QUE FUNDAMENTOU SUA ANÁLISE,
INTERPRETAÇÃO E CONCLUSÃO. CITAR AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO
DESENVOLVIDO, AS INFORMAÇÕES, NÚMEROS DE ENCONTROS OU TEMPO DE DURAÇÃO.

4 ANÁLISE

Durante o exame de estado mental, a paciente estava bem arrumada e cooperativa. Suas
respostas eram coerentes e objetivas, mas frequentemente destituídas de conteúdo emocional.
Ela parecia triste e contida. Descreveu a si mesma como “anestesiada”. Negou alucinações,
confusão e intenção atual de se matar. No entanto, pensamentos sobre suicídio estavam
“sempre por perto”.
Perguntas mais específicas levaram a sra. Josefa a negar que tivesse amnésia contínua na
vida diária e negou ter sido informada sobre comportamentos que não conseguia se lembrar,
pertences inexplicáveis, perda de tempo subjetiva, episódios de fuga ou oscilações
inexplicáveis em habilidades, hábitos e/ou conhecimentos. Ela negou um senso de divisão
subjetiva do self, alucinações, vozes interiores ou sintomas de influência passiva. Negou
flash- backs ou memórias intrusivas, mas relatou pesadelos recorrentes de ser perseguida por
“um homem perigoso”, do qual não conseguia escapar. Ela relatou dificuldade em se
concentrar, embora fosse "hiper focada" no trabalho. Relatou também uma reação de
sobressalto intensa. Informou também contar e cantar repetidamente em sua mente,
verificações repetidas para se certificar de que as portas estavam trancadas e tomar medidas
compulsivas para “impedir que me aconteça algo de ruim”.
5 CONCLUSÃO

A sra. Josefa foi diagnosticada com Amnésia dissociativa, Transtorno depressivo maior crônico
com ideação suicida e Transtorno de estresse pós-traumático relata humor deprimido
persistente, insônia, fadiga, sentimentos de desvalia e ideias suicidas. Não é de se estranhar que
ela tenha recebido vários tratamentos para depressão maior. Esses tratamentos, no entanto,
foram malsucedidos, embora a psicoterapia tenha sido um pouco benéfica.
Além dos sintomas depressivos, a sra. Josefa descreve um grupo de sintomas fundamentais
para conceitualizar seus problemas e tratamentos. Embora tenha sido a irmã mais jovem quem
o delatou por “toques sexuais estranhos”, o pai se desculpou também à paciente. A sra. Josefa
tem uma história auto lesiva grave que ocorre quando vê a família. A intimidade sexual a
enoja e exacerba intensamente sua sensação crônica de vergonha e inutilidade e, portanto, evita
os homens. Ela tem pesadelos recorrentes em que é perseguida por “um homem perigoso”.
Embora a paciente negue, de forma casual, ter sofrido abuso, ela descreve uma lacuna de
memória autobiográfica de seis anos, a qual aparentemente terminou ao mesmo tempo em que
o pai foi internado para o tratamento de alcoolismo e “adição por sexo”. Mesmo o cheiro de
álcool lhe induz náusea grave e “dores estomacais”. Ao se levar esses fatos em consideração,
não é de estranhar que terapeutas anteriores tenham “se concentrado na probabilidade de
trauma”.
O aparente abuso sexual infantil juntamente com o déficit na memória de seis anos se ajusta
bem ao diagnóstico do DSM-5 de amnésia dissociativa (AD).
Ao contrário das falhas de memória associadas a intoxicações e transtornos neurocognitivos, a
AD envolve problemas com a memória autobiográfica: o que fiz, para onde fui, o que eu
pensava ou sentia e assim por diante. A apresentação mais comum da AD é a AD localizada,

a
uma incapacidade de evocar um determinado período de tempo ou evento, tal como toda a 2
série. Na AD seletiva, a memória é preservada para alguns eventos durante um período de

a
tempo circunscrito, tal como algumas memórias preservadas da 2 série, mas com amnésia
para todo ou parte do trauma em si. A AD está associada a abuso físico e sexual, e sua
extensão parece aumentar quanto maior forem a gravidade, a frequência e a violência do
abuso.
A AD pode ser difícil de distinguir de outros diagnósticos relacionados a trauma porque
condições como o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) também apresentam perda de
memória no contexto de um trauma. Caso a perda de memória seja o sintoma central e envolve
um período que se prolongue durante muito tempo após o trauma, então deve-se codificar AD
separadamente de um diagnóstico de TEPT. A perda de memória da sra. Josefa durou seis anos,
o que está de acordo com o período de suposto abuso sexual. Além disso, ela descreve
pensamentos intrusivos (pesadelos), esquiva (de namorar e fazer sexo), alterações negativas em
cognições e humores (crença em sua “maldade”) e hiperexcitabilidade/hiper-reatividade (reação
de sobressalto). Em outras palavras, ela também satisfaz critérios para TEPT, o que justifica um
diagnóstico comórbido.
Um subgrupo de pacientes com AD também pode apresentar sintomas significativos de
transtorno obsessivo-compulsivo, de modo que a sra. Josefa descreve recorrência de
comportamentos como contar, cantar, verificar e tomar providências, todos como tentativa de
“impedir que me aconteça algo de ruim”.
Outro subgrupo de pacientes pode apresentar uma amnésia muito mais abrangente, denominada
amnésia dissociativa generalizada (ADG). A perda de memória pode se expandir para incluir
toda a vida, incluindo a identidade pessoal, base de conhecimentos e memória de habilidades.
Observações longitudinais de indivíduos com ADG mostra que muitos deles irão satisfazer os
critérios diagnósticos do DSM-5 para transtorno dissociativo de identidade (TDI).
O TDI caracteriza-se por uma ruptura da identidade marcada por dois ou mais estados distintos
de personalidade. Esses estados envolvem descontinuidade acentuada no senso de self, bem
como lacunas de memória clinicamente relevantes. Embora a sra. Josefa não se lembre muito
bem do ensino fundamental, ela nega ter vivenciado sintomas típicos de TDI como:
subitamente se encontrar em um local sem saber como chegou lá (fuga dissociativa);
surgimento ou desaparecimento inexplicável de pertences; ser informado de exibir
comportamento do qual não tem lembrança; e oscilações inexplicáveis de habilidades,
capacidades e conhecimentos (p. ex., conseguir tocar música em um momento, mas ser incapaz
de acessar essa habilidade em outro). Além disso, indivíduos com TDI têm a propensão de
vivenciar sintomas como ouvir vozes interiores, despersonalização/ desrealização, senso
subjetivo de divisão do self, comportamentos relacionados a troca ou deslocamento de estados
de identidade e sintomas relacionados a sobreposição ou interferência entre estados de
identidade. Embora esses sintomas justifiquem uma investigação longitudinal, a sra. Josefa os
negou e dificilmente apresenta TDI.
A entrevista diagnóstica com pessoas com AD não é comum. Elas raramente fornecem, de
forma espontânea, informações sobre problemas de memória. Normalmente, dão pouca
importância à amnésia e sua conexão com eventos traumáticos. Talvez o mais importante
seja o fato de que abordar a mera possibilidade de um trauma induza a ansiedade intensa,
flashbacks, pesadelos e memórias somáticas do abuso. É fundamental ter senso de
oportunidade, tato e ritmo, uma vez que uma busca entusiástica pela “verdade” pode infligir
danos psicológicos em um indivíduo que ainda está sofrendo em decorrência de um abuso que
suportou vários anos antes.
 NA CONCLUSÃO INDICAM-SE OS ENCAMINHAMENTOS E INTERVENÇÕES, O
DIAGNÓSTICO, PROGNÓSTICO E HIPÓTESE DIAGNÓSTICA, A EVOLUÇÃO DO CASO,
ORIENTAÇÃO OU SUGESTÃO DO PROJETO TERAPÊUTICO.

( Local – Data )

Nome de Profissional
CRP__/_____

RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A ÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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