NamaPasien — : 4°“ Umur 2 _ Felon: Alamat 1 Kerng Pes Vrqhanen Nama Pemeriksa ; Aetd Poy Ute KEMENTERIAN KESEHATAN RI 2017 RINGKASAN HASIL PEMERIKSAAN PASIEN No, 1._ | Aetiviy of Day Uving (ADU) dengan instrumen ndeks Barthel MoaTIaa! | 1971 Rirgon (0) 2,_[fastrumertol Actes of Day Uvng (ADU Lawton andi 36 | 3._ Rito Jah Posen anjut Usa 0 4,_| Geriatric Depression Scale (6D5) 3 5. | Mini Cog dan Clock Orawing Test (CDT4)* 4 &_| Mil Ment Sate Examination SE) we 7. | Abbreviated Mental Test (AMT)* lo | Mini Nutritional Assessment (MINA) ry G Dipindai dengan CamScannerPENILAIAN ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) DENGAN INSTRUMEN INDEKS BARTHEL MODIFIKAS! Toe UOxeber ory “umurdena Kelamin:2°...tahun’ ees fune FUNGS! SKOR KETERANGAN Wasi Vengendaikan vargxang| 0 | Teak emendatiakweratur (peru poneahar) wD 1 | Kasangkadang tak arena (1 minggu) r 2_| Tertenda orate 2 | Mengendatkan —rargsang| 0 | Tekterkendal atau pal kateer BAK + | Kedang-kadang tk erendal anya 1/24) | 2_| mara 2 | Membersian gt (nenaid perolongan orang iin esrentan Grae | 9 | aanneraenowa ‘ rmenctaur hums, shat 99) + [Peragawenwe geuar | 0 | Yeganing petsongan ara lin mask WC, 1 | ped perolongan pada beberapa kogiatan tetapi tmolopoxmemskalcelana, tendet eberpa i aloeainareaa sip meron rapa kegatan | - ms | 3 | Makan minum Gka_makan hharvs _berupa potongan, ssanggap abantu) 2 0 | Tidak mempu 1. | Pertu atotong memotong makanan &L 2 | Mande (0 | Tidak mampu 1 | Pet banyak Bantuan untuk bis duct (orang) | 5 2 | Bantuan minimal 1 orang 3 | Mangia ° 1 2 3 ° 1 2 © | Berperak dari kursi roda ke lampat dur dan sebatknya (Wemmasuk duduk di tempat ‘dud 7 | Be ¢ omer (ane ‘tak bisa beralan, Menon Karls) Tidak mampu ‘Bisa (pindah) dengan hurl rods 3 eratan dengan bantuan 1 orang Mandi “Tergartung orang ain ‘Sebagian bantu (mis: mengancing baj) Manat 2 @ | Berpakalan ——(lermasuk momasang tall sepatu, -mengencangkan sabuk) 9 | Naw trun tangga 10 | Mandi kor Total yo Skor Modifikasi Barthel Indeks (Nilal AKS): 20 Mandir (A) 12-19: Ketergantungan ringan (8) ont Ketergantungan sedang (B) 5-8 —_ : Kelergantungan berat (C) 0-4 : Ketergantungan total (C) & Dipindai dengan CamScannerINSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING(IADL) LAWTON Tome Se ber i. . Yecomguow Umurdenis Kelamin: .32F4:tahun I rorneet ‘Skor_| Has |[Dapat menggunakan telepon I [[Mengoperasikan telepon sendid_ dan mencari dan menghubungi nomor | Menghubungi beberapa nomor yang dketahul _ | Menjawab telepon tetapi tidak menghubungi [Tidak bisa menggunakan telepon sama sekal ‘Mampu pergi ke suatu tempat Berpergian sendiri menggunakan Kendaraan umum atau menyeti sendii ‘Mengatur peratanan sendi Perjalanan menggunakan trensporasl umum jka ada yang menyerta Tidak melakukan perjalanan sama sekal Dapat berbelanja ‘Mengatur semua kebutuhan belanja sendi TT Perlu bantuan untuk mengantar belanja ‘Sama sekall tidak mampu belanja Dapat menylapkan makanan Merencanakan, menyspkan, dan menghidangkan makanan [ ‘Menyiapkan makanan jka sudah tersedia bahan mekanan ‘Menylapkan makanan tetapi bdak mengatur diet yang cukup Perlu disiapkan dan dilayani [Dapat melakukan pekerjaan rumah tar ‘Merawat rumah sendir atau bantuan kedang-kadang a ‘Mengerjakan pekerjaan ringan sehar-hari (merapikan tempat tdur, | mencuci ping) erly bantuan untuk semua perawatan rumah sehar-hari i Tidak berpartsipasi dalam perawatan rumah o Dapat mencucl pakalan ‘Mencuci semua pakaian sendi 7 [Vv ‘Mencuci pakaian yang kecil 1 ‘Semua pakaian dicuei oleh orang lain ° Dapat mengatur obat - obatan ‘Meminum bat secara tepat dosis dan wakiu tanpa bantuan [a r Tidak mampu menyiapkan obal send [2 Dapat mengatur keuangan ‘Mengatur masalah finansial (tagihan. pergi ke bank) 1 v ‘Mengalur pengeluaran sehari-hari, tapi perlu bantuan untuk ke bank | 1 tuntuk transaksi penting "Tidak mampu mengambil keputusan finansial atau memegang vang o € Total «_] o|- 1o]o|--|-| ‘Skoring (ADL. Dikerjakan oleh orang lain 0 Perlu bantuan sepanjang waktu 1 Perlu bantuan sesekali 2 Independen/mandict v Tse & Dipindai dengan CamScannerfanggal: Nama:...Y.. UPesemher 20r3 UmurtJenis Kelamin : 724% PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN LANJUT USIA RISIKO ‘Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) using atau pingsan pada posisi tegak Kebingungan setiap saat (contoh:pasien yang mengalami demensia) ‘Nokturiafinkontinen ‘Kebingungan intermiten (contoh pasien yang mengalarai Lakukan intervensi risiko rendah Risiko tinggi bila skor 4 > Lakukan intervensi risiko tinggi & Dipindai dengan CamScannerINSTRUMEN GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) 1M peseeuber 2023 ‘anggal cae ee 3 Nama:.....79:.7 oe Umur/Jenis Kelamin : (azef*iahun 1 adh, Pilihiah jawaban yang paiing tepat untuk menggambarkan perasaan Anda selama dua minggu terakhir. No Portanyaan T Skor 1_| Apakah anda pada dasamya puas dengan kehidupan anda? TIDAK |_| 2 [Apakah anda sudah meninggalkan banyak Kegiatan dan minat | YA | TyDAK | Ikesenangan anda? '3_| Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? YA | TIDAK | [ “_| Apakah anda sering merasa bosan? YA_|poax | 5 _| Apakah anda mempunyai semangat baik seliap saat? YA _|jioaK | { 6_| Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ye | ToaK | I 7_| Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar hidup anda? Ye/ | TAK | f 8 _| Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA_| TIA] | ‘9 | Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan | Ye | TIDAK mengerjakan sesuatu hal yang baru? ( 70 | Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat | YA | TIQAK anda dibandingkan kebanyakan orang? | 11_| Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan? Ye [TAK | 12_| Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saatkini? | YA_| TIDAY| 13_| Apakah anda merasa penuh semangat? Ye/ | TDAK | 14 | Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? YA _| TIDAKA | 15. | Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih balk keadaannya dani anda?’_| YA | TIDAKY TOTAL SKOR & Panduan pengisian Instrumen GDS a. Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksa akan menanyakan keadaan perasaannya dalam dua minggu terakhir, tidak ada jawaban benar salah, Jawablah ya atau tidak sesual dengan perasaan yang paling tepat akhir-akhir ini. b. Bacakan pertanyaan nomor 1 - 15 sesuai dengan kalimat yang tertulis, tunggu jawaban pasien. Jka jawaban kurang jelas, tegaskan lagi apakah pasien ingin menjawab ya atau tidak. Beri tanda (lingkari) jawaban pasien tersebut. c. Selelah semua pertanyaan dijawab, hitunglah jumlah Jawaban yang bercetak tebal. Sotiap jawaban (ya/tidak) yang bercetak tebal diberi nilai satu (1). |. Jumlah skor diantara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar ada gangguan depresi. . Jumiah skor 10 atau lebih menunjukkan ada gangguan depresi eo & Dipindai dengan CamScannerINSTRUMEN PEMERIKSAAN MINI COG DAN CLOCK DRAWING TEST Cara pemeriksaan: 1. Mintalah pasien untuk mendengarkan dengan cermat, mengingat, dan kemudian mengulangi tiga kata yang tidak berhubungan (bola, melati, kursi) yang akan disampaikan oleh pemeriksa, 2. Instruksikan pasien untuk menggambar jam pada selembar kertas kosong atau berikan pasien dengan lingkaran yang telah disediakan pada selembar kertas 3. Pasien diminta untuk menggambar jam yang menunjukkan pukul sebelas lewat sepuluh menit (pukul 14.10). 4. Minta pasien untuk menyebutkan Kembali tiga kata yang telah disebutkan di awal pemeriksaan. 5. Bila pasien tidak mampu menyebutkan kata-kata yang pertama kali diucapkan pada awal pemeriksaan, maka tidak perlu ditanyakan Kembali, Karena hal tersebut telah menunjukkan hendaya kogniti. Cara pemeriksaan Clock Drawing Tes Skor 4 (CDT 4): 1. Mintalah responden untuk menggambar sebuah jam bundar lengkap dengan angka-angkanya dan jarum jamnya yang menunjukkan pukul sebelas lewat sepuluh menit (11.10) 2. Siapkan bahan: + Selembar kertas putih kosong, atau selembar kertas dengan gambar lingkaran, untuk pasien yang tidak mampu menggambar lingkaran) + Pensil tanpa penghapus Penilaian Skor penilaian Clock Drawing Test Skor 4 (modifiksi) (CDT4) : ‘© Beri Skor 4 (satu) untuk masing ~masing poin di bawab ini jika benar : Poin Penilaian : bet 4. Gambar lingkaran utuh ! 2. Menulis angka lengkap 1-12 / 3. Angka berurutan dan tepat letaknya ! 4, Jarum jam menunjukkan pukul 11.10 ‘ _Jika poin tersebut dilakukan tidak sesuai maka diberikan skor 0 Interpretasi hasil pemeriksaan Mini Cog dan Clock Drawing Test (CDT4) + Dikatakan curiga fungsi kognitifnya menurun apabila tidak dapat mengingat satu atau lebih kata yang diberikan sebelumnya dan atau tidak mampu menggambar jam dengan sempuma (skor 4 + Tetapi apabila dapat mengingat tiga kata yang diberikan sebelumnya dan atau mampu menggambar jam dengan sempurna (skor 4) : kemungkinan fungsi kognitif dalam batas normal & Dipindai dengan CamScannerINSTRUMEN PEMERIKSAAN MINI COG DAN CLOCK DRAWING TEST Cara pemeriksaan: 1. Mintalah pasien untuk mendengarkan dengan cermat, mengingat, dan kemudian mengulangi tiga kata yang tidak berhubungan (bola, melati, kursi) yang akan disampaikan oleh pemeriksa, 2. Instruksikan pasien untuk menggambar jam pada selembar kertas kosong atau berikan pasien dengan lingkaran yang telah disediakan pada selembar kertas 3. Pasien diminta untuk menggambar jam yang menunjukkan pukul sebelas lewat sepuluh menit (pukul 14.10). 4. Minta pasien untuk menyebutkan Kembali tiga kata yang telah disebutkan di awal pemeriksaan. 5. Bila pasien tidak mampu menyebutkan kata-kata yang pertama kali diucapkan pada awal pemeriksaan, maka tidak perlu ditanyakan Kembali, Karena hal tersebut telah menunjukkan hendaya kogniti. Cara pemeriksaan Clock Drawing Tes Skor 4 (CDT 4): 1. Mintalah responden untuk menggambar sebuah jam bundar lengkap dengan angka-angkanya dan jarum jamnya yang menunjukkan pukul sebelas lewat sepuluh menit (11.10) 2. Siapkan bahan: + Selembar kertas putih kosong, atau selembar kertas dengan gambar lingkaran, untuk pasien yang tidak mampu menggambar lingkaran) + Pensil tanpa penghapus Penilaian Skor penilaian Clock Drawing Test Skor 4 (modifiksi) (CDT4) : ‘© Beri Skor 4 (satu) untuk masing ~masing poin di bawab ini jika benar : Poin Penilaian : bet 4. Gambar lingkaran utuh ! 2. Menulis angka lengkap 1-12 / 3. Angka berurutan dan tepat letaknya ! 4, Jarum jam menunjukkan pukul 11.10 ‘ _Jika poin tersebut dilakukan tidak sesuai maka diberikan skor 0 Interpretasi hasil pemeriksaan Mini Cog dan Clock Drawing Test (CDT4) + Dikatakan curiga fungsi kognitifnya menurun apabila tidak dapat mengingat satu atau lebih kata yang diberikan sebelumnya dan atau tidak mampu menggambar jam dengan sempuma (skor 4 + Tetapi apabila dapat mengingat tiga kata yang diberikan sebelumnya dan atau mampu menggambar jam dengan sempurna (skor 4) : kemungkinan fungsi kognitif dalam batas normal & Dipindai dengan CamScannerLEMBAR PEMERIKSAAN CLOCK DRAWING TEST Hasil Penilaian : Mini Cog Clock Drawing Test (CDT4) = & Dipindai dengan CamScannerINSTRUMEN EVALUASI STATUS MENTAL MINI (MMSE) Umrao Tahu Dominansi hemisfer : kinan / kidal* 1 Talk POLAR, OER, — meal] mas ORIENTASI 1 | Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), har apa? 5 = 2 | Kita boroda mana? (negara), (propia, (ota) (gedung). (ang) tanyaken| =| Pada responden) REGISTRAS! 3. | Pemenksa menyebut 3 benda yang berbeda kelompoknya selang 1 deik (misal | 3 apel, uang, moja), responden diminta mengulanginya. Nii 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulang! sampai responden dapat menyebutkan dengan benar Cara Pelaksanaan: 1. Minta pasien untuk menjawab pertanyaan tersebut, beri tanda centang (V) pada nilai nol (0) jika salah dan satu (1) jika benar 2, Jumlahkan skor total A sampai J, item K tidak dijumlahkan, hanya sebagai keterangan. 3. Interpretasi : = Skor 8-10 menunjukkan normal, = skor 4-7 gangguan ingatan sedang dan = skor 0-3 gangguan ingatan berat & Dipindai dengan CamScannerINSTRUMEN MINI NUTRIONAL ASSESSMENT (MNA) Jens kelamin : fereny A+ Berat badan (ho): $5 )- Tinggi badan (em): (LE gun - FORM SKRINING* Hasil Penilaian ‘®._Apakah anda mengalaml penurunan asupan makanan dalam 3 bulan terakhir disebabkan kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cema, kesultan mmengunyeh atau menclen? = kehilangan nafsu makan berat (severe) ou 1= kehilangan nafsu makan sedang (moderate) 2.= tidak kehilangan nafsu makan B._Kehilangan berat badan dalam tiga bulan terakhir? 0 = kehilangan BB > 3 kg 1 = bak tahu { 2= kehilangan BB antara 1-3 kg 3 tidak mengalami kehilangan BB C. Kemampuan melakukan mobilitas ? 0 = di ranjang saja atau i kursi roda 1 = dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namun tidak bisa pergi jalanalan ke luar 2 = dapat berjalan atau pergi dengan leluasa 1D. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam tga bulan terakhir 7 o=ya 2=tidak E, Mengalami masalah neuropsikologis? (0 = dementia atau depresi berat 2 1 = demensia sedang (moderate) 2 tidak ada masalah psikologis F._ Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh) ? = IMT < 19 kgim? 1=1MT 19-21 3 2=IMT 21-23 3=IMT>23 ‘SUB TOTAL fe ‘SKOR SKRINING | ‘= Sub total maksimal : 14 ‘= Jika nilai > 12~ dak mempunyairisiko, tidak pertu melengkapi form peniiian | «ka < 11 — mungkin mengalami malnutsi, lanjutkan mengisi form peniiaian & Dipindai dengan CamScannerHest Penilaian “Apakah anda menggunakan lebih dari tiga macam obat per hart onya 1 = tidak \ [1 Apakan ada loka akibat tekanan atau luka di kult? = tidak [J Berapa kali anda mengonsumsi makan lengkap /ulama per hari? = 1 kat kai 2 al K_Berapa banyak anda mengonsumsi makanan sumber protein? Sediktnya 1 porsi dairy produk (seperti susu, Keju, yout) per hari > yanidak 2 atau lebih porsi hacang-kacangan atau telur per minggu + ya/ tidak Daging ikan atau unggas setap hari > ya / tidak 0.0 = /jka 0 atau hanya ada 1 jawabnya ya 1,6 05 =/ikaterdapat2 jawaban ya 1.0 _=jikaterdapat 3 jawaban ya {Akan anda mergtonsuns! bah au say sebanyak 2 por lau eb per f = tidak \ t=ya (M. Berapa banyak cairan (air, jus, Kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per hari? 0.0 = kurang dari 3 getas 0.5=3~5 gelas ho 1.0 = lebin dari 5 gelas N. Bagaimana cara makan ? harus disuapi 1 = bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan = 2.= makan sendiritanpa kesultan apapun juga (0. Pandangan sendiri mengenal status gizi anda 7 (0 = merasa malnutrisi 4 1 = tidak yakin mengenai status gizi 2 = tidak ada masalah giz} & Dipindai dengan CamScanner(= Scar = Hasil Penilaian é i ibandingkan dengan Kesehatan orang lain yang sebaya/seum bagaimana anda memperimbangkan keodean anda Gbendinghan orang 4 0 =tidak sebaik dia 0.5 = tidak tahu 1.0 = sama baiknya 2.0 = lebih baik (Q. Lingkar lengan atas (em)? 0 =<2fom 05 =21-220m re 4,0 = 222m Wo 'R. Lingkar betis (cm) 7 0 <31cm \ 1>31em ‘SUB TOTAL 1 “PENILAIAN SKOR: \.Skor Skrining u 11.Skor Penilaian o ‘Skor total indikator malnutrisi (maksimum 30) 17-235: risiko malnutrisi 0 Kurang dari 17 malnutrisi & Dipindai dengan CamScannerG Dipindai dengan CamScanner