5 _FoXen: ae We ies ae nse : Medd: bese Hasil 19: eT Finan C8) Wwandini 6 6 3 4 ue ‘Abbrevioted Mental Test AMT)” to “Mini Nutritional Assessment (MNA)PENILAIAN ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) DENGAN INSTRUMEN INDEKS BARTHEL MODIFIKAS! Tanggar Hue UUStnber Yous Nama: 44 muni Kelamin | 7...tahun Deepa. No FUNGS! ‘KOR KETERANGAN nasil 1 | Mengendatikxan —rangsang | 0 | Tidak terkendalitak teratur (peru pencahar) a Bae 1 Kadang-kadang tak terkendalt (1 J minggu) 2_| Terkenda oratur 2 | Mengendatian rangsang | 0 | Tak ehendal tau pakai Kater BAK + | Kadang-kadang tak terkendal hanya 1 x/24 jam) | 2_| menars 3 | Membersikan di (mencic Dobe peiongarormg min ri wajah,menykatrambut,| © mencukur kumis, sikat gigi) 1 Mandir | Penggunaan WC (xetiar | 0 | Tergartun pertlongan orang lan masuk WC. + | pers pertolongan pada beberapa Kegiatan tetapi rmelepasimemakai celana, Geter mengerakan sende’ beberapa kegiatan | Cabok,mengrar) oat 2 | Manan Taken minum ka maken | 0 | Tok mampu haus’ ‘berupa "polongan,| | Peca ditolong memotong makanan v Gianggap bart) Bel ener dav kasi rode ke | 0 | Tidekrmampu Tur dan eabaiknya | 4 | Penubanyak bantuan untuk bas tue (2 rang) | 2 | Bantuan minal rang 3_| mana tempat ata (etau| 0 | Tidak mampo 1 | Bisa (eindah) dengan hui oda 3 2 | Boralan dengan bantuan 1 orang 3 | Mand 0 | Tergantung orang iain 1+ | Sebagian dant (mis: mengancing ba) 2 | Mandiri Lu @ | Tidak mampu 1 | Butun pertolongan 1 2_| mana 0 | Tergantung rang lain Mandiri ' or TotalINSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING(IADL) LAWTON [ernest rumen src ata Barton hasenptadang |? Fitengeretan petaqsan rpen sehen (reapken tpl WOT tence p=) Dapat mengetur neuangen - ‘Mongar masiah trans! (apn, poy ke BANK) Tt Meret eran sna a Fe Sra Ne RY ok anata pening | Fak emp mengaml keptsan ri Tout ‘Skorng IADL 1 | omeyetan os rang an 8 [Tews bation separang waits [tependenmande VTPENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN LANJUT USIA rent Haber 1003 Nama: M9. Umurris Kean: 72 tahun Peceeefitte [no RISIKO ~]SKALA| HASIL 1 | Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) «| o 6 [a | Kebingungan setiap saat (contohipasien yang mengalamidemensia | 3 | “| Noktunafinkontinen| am) [S| Kebingungan intermiten (contoh pasien yang mengalami 2 | dteiuAcute consiona! tt) | 0 3 | Ratanahan ma ra 7 | Obat-obat berssko tinggi (diuretic, narkotk, sedative, antipsikotk 2 Inka vasodilator, antartmia,anthiperen, cba hipogikem 6 aniepresan,neurlebe, NSAID) 3 | Rwoyat aah dtm 12 bln wat ee onl: 9 | Osteoporosis [|] | 10 | Gangguan pendengaran dan/atau penglihatan T 1 ° 1" ae eo | Usia 70 tahun ke atas| ra | —— Jumiah Tingkat risiko * Risiko rendah bila skor 1-3 > Lakukan intervensi risko rendah * Riso tinggi bila skor= 4 > Lakukan intervensirsiko tinggiINSTRUMEN GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) 4 pesenter 160d Tanga gay Nama. mT Phish jawaban yang paing tenat untuk menggemberkan perasaan Anda seiama dua minggu terakchie. Shor TAK] 1 a sah menrggekan banyak kegalan dan minat| YA | [PAK] _| Besenangen male? | = isadaan ara Wak aoa harapar? YA i ior bats orang tan lh bal TOTAL SKOR Panduan pengisian instrumen GDS ‘2. Jelaskan pada pasien bahwa pemerksa akan menanyakan keadaan perasaannya dalam dua minggu terakhir, tak ada jawaban benar salah, jawablah ya atau tidak sesuai dengan erasaan yang paling tepat athir-akhir ini ©. Bacakan pertanyaan nomor 1 ~ 15 sesuai dengan kalmat yang tertuls, tunggu jawaban pasien Jka jawaban kurang jelas, tegaskan lagi apakah pasien ingn menjawab ya atau tidak Beri tanda (legkart)jawaban pasion tersebut © Setelah semua pertanyaan dijewab, hitungiah jumiah jawaban yang bercetak tebal. Setiap Jawaban (yafidak) yang bercetak tebal diberi nila satu (1) Jumiah skor diantara §-9 menunjukkan kemungkinan besat ada gangguan depres! Jamiah skor 10 atau lebih menunjukkan ada gangguan depresiINSTRUMEN WING TEST PEMERIKSAAN MINI COG DAN CLOCK DRA\ engul Cara pemeriksaan: ingat. dan kemudian meng 1. Mintalan pasien untuk mendengarkan dengan cermat, mengi Te oan diearoakan tiga kata yang tidak berhubungan (bola, melati, kursi) yang pemerksa, ertas kosong atau berkan pata” Pan un menguonba jan pada stmba ka Panay rE naaran yang lh sedan pada selonbaroras Pasien diinta untuk menggambar jam yang menunjuskan pukul el meni (pukul 1140} isebutkan di awal Mita pasion untuk menyebutkan Kembali tiga kata yang telah disebutay Pemerksaan, Bila pasien tidak mam, emerksaan, ma hendaya kognit, fangi oleh a 7 PU Menyebutkan kata-kata yang pertama kali ccapan pats al a Uidak peru ditanyakan kemball Karena hal tersebut tela Cara pemerisaan Clock Drawing Tes Skor4 (COT 4) 1 Sanuah esponden untuk menggambar sebuah am bundarlengkap dengan angka-angkanya Gan arum jamnya yang menunukkan pukul sebaias ewot aesouk nent aat wey 2. Siapkan bahan * Selembar kertas putih Kosong 19, atau selembar kertas dengan gambar lingkaran, untuk Pasien yang ida ik mampu menggambar ingkaran) * Pensiltanpa penghapus Penilaian Skor penilaian Clock Drawi ing Test Skor 4 (modifiksi) (COT4) * Beri Skor 1 (satu) untuk masing -mat sing poin di bawah in jika benar Hasit | Peniiaian 4. Gambartingkaran utuh |_2. Menuls angka lengkap 112 5. Angka berurtan dan tepatietknya | 4 Jarumjam menunjuttan pul 11.10 |) ~Tka pointersebutdliakukan tak sesual maka diberka n skor 0 {nterpretas! has pemeriksaan Mini Cog dan Clock Drawing Test. (cpr4) * Dikatakan curiga fungsi Kognitfnya menurun apabila tidak dapat "Mengingat satu atau lebin kata 738 Perkan sebelumnya dan tau tdak mampu menggamba am Geo ‘Sempumna (skor 4) Taael sPabila dapat mengingal tga kata yang dberkan sebelumnya. dan atau mampu ‘mendgambar jam dengan sempuma (kor 4):kemungkinan fins! ogni daisy i, normalINSTRUMEN PEMERIKSAAN MINI COG DAN CLOCK DRAWING TEST Cara pemeriksaan: 4. Mintalah pasien untuk mendengarkan dengan cermat, mengingat, dan kemudian mengulangi tiga kata yang tidak berhubungan (bola, melati, kursi) yang akan disampaikan oleh pemeriksa. 1 berikan lam pada selembar kertas kosong ata pada selembar kertas ‘menunjukkan pukul sebelas | 2. Instruksikan pasien untuk menggambar | pasien dengan lingkaran yang telah disediakan 3. Pasien diminta untuk menggambar jam yang menit (pukul 11.10). 4. Minta pasien untuk menyebutkan pemeriksaan. 5, Bila pasien tidak mampu menyebutkan kata-kata yang perta pemeriksaan, maka tidak perlu ditanyakan kembali. Karena hal tersebut telat hendaya kognitif. lewat sepuluh disebutkan di awal kembali tiga kata yang telah ma kali diucapkan pada awal jh menunjukkan Cara pemeriksaan Clock Drawing Tes Skor 4 (CDT 4): 1. Mintalah responden untuk menggambar sebuah jam bundar lengkap dengan angka-angkanya Yan jarum jamnya yang menunjukkan pukul sebelas lewat sepuluh menit (11.10) 2. Siapkan bahan: ‘= Selembar kertas putin Kosong, atau selembar kertas dengan gambar lingkaran, pasien yang tidak mampu menggambar lingkaran) untuk Pensil tanpa penghapus Penilaian Skor penilaian Clock Drawing Test Skor 4 (mo «Beri Skor 4 (satu) untuk masing -masing poin di bawah ini jika benar : Poin Penilaia wae: 4. Gambar lingkaran utuh t 2. Menulis angka lengkap 1-12 4 [3 Angka berurutan dan tepat letaknya I 4, Jarum jam menunjukkan pukul 11.10 5 * Jika poin tersebut dilakukan tidak sesuai maka diberikan skor 0 Interpretasi hasil pemeriksaan Mini Cog dan Clock Drawing Test (CDT4) Dikatakan curiga fungsi kognitifnya menurun apabila tidak dapat mengingat satu atau lebih kata k ila tidal engi i ¢ n enging: lebih kat yea diberikan sebelumnya dan atau tidak mampu menggambar jam dengan sempurna (skor i i gingat - + Tetapi apabila dapat mengingat tiga kata yang diberikan sebelumnya dan atau mampi menggambar jam dengan sempurna (skor 4) : kemungkinan fungsi Kognitf dalam batas normal alLEMBAR PEMERIKSAAN CLOCK DRAWING TEST Ysemnber 23, Tanggat 4 ; : a Pt sanun emePae Nama: Umur/Jenis Kelamin Hasil Penilaian : Mini Cog lock Drawing Test (CDT4) “4INSTRUMEN oe u Nesowler anf BBREVIATED MENTAL TEST (AMT) Name Oy. 1 omega roman feieconn rs Berapakah umur Anda? ‘Jam berapa sekarang? jes Di mana alamat rumah Anda? a) a 8 c D_| Tahun berapa sekarang? L E _| Saat nikita sedang berada di mana? F 6 H 1 ‘Mampukah pasien mengenali dokter atau perawat? Tahun berapa Indonesia merdeka? | Siapa nama presiden Rl sekarang? L Tahun berapa Anda lahir? fi 1_| Menghitung mundur dari 20 sampai 1 H ‘Jumiah skor: 27 K | Perasaan hat (afek) pith yang sesuai dengan kondisi pasien 4, Bak 2 Labil 3, Depresi 4 Gelisah 5 Cemas ' Cara Pelaksans +. Minta pasien untuk menjawab pertanyaan tersebut, ber tanda centang (V) pada nila rol (0) jka salah dan satu (1) jka benar 2, Jumlahkan skor total A sampai J, item K tidak dijumiankan, hanya sebagai Keterangan 3. Interpretasi: = Skor 8-10 menunjukkan normal, ~ skor 4-7 gangguan ingatan sedang dan * skor 03 gangguan ingatan beratINSTRUMEN ‘MINI NUTRIONAL ASSESSMENT (MNA) |. SKRINING Tangoal 4 baseather- 2603 nama yy Jontsrolanin ferempetn . mur a Tinggi badan (em) (LF enn. Berat badan ta) $5 9° FORM SKRINING* aia aa nanan poran sigan matanen alam 3 ban ray A aga anda meron ey makan, gang sahran cama, Kesutan srereunyen atau melon? (0 kehilangan nafsu makan berat (severe) u + Zaehangan nafeumakan sede (oderte) 2 ak ehlangan nafsu maken J Kehiangan beat badan dalam ia bul rake? Oe kehiangan 85> 3ka k tah { 2 =kelangan 89 ara 1~949 ak mengalarKehingan 82 & Kemampuen melakukan mobs ? yrange auc Rus eat rennggakan jag atau Kurs rode namun tak bisa pera Jalon ke ar a, anal breln atu erg dengen euasa ‘Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir ? an a o=ya tidak E_ Mengalami masalah neuropsikologis? ° jementia atau depresi berat ddemensia sedang (moderate) sl 2 tidak ada masalah psikologis F Nila MT (lndeks Massa Tubuh) ? OF IMT < 19 kgin? tem 19-21 gem 21-23 3=IMT> 23 3 sue TOTAL . , 2 son skrwne + Sul total maksimal : 14 +2 la 12- bk menpuya kok po metre fom penaan + ka < 11 ~ mungkin mengalami mainutts,lanjukan mengisi frm penilaian4 PENILAIAN FORMULIR PENILAIAN *= Hasll Penilaian, 'G__Apakah anda tinggal mandir? (bukan di pantvRumah Seki)? | o=tidak 1 eye 1 Apakan anda menggunkan lebih daritiga macam obat per hart o=ya | | | tbe IT” Apakah ada ka aia ekanan ia ka kt? Pi [ine as tal anda mengonsumsimakan argh lama per ba? O tat tat 2=3hah K Berapa banyak anda mengonsumsi makanan sumber protein? ‘Sedkitnya 1 porsi dairy produk (seperti susu, eu, yogurt) per hari > yaridak «+ 2.ataulebin porsi kacang kacangan atau telur per minggu > ya/ tidak «+ Daging kan atau unggas setiap hart > ya / tidak (00. = ike O atau hanya ada t jawabnya ya (05 =jkaterdapat 2jawaban ya 10 _=jka terdapat 3 jawaben ya | Apakah anda mengkonsums! buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau lebih per han? 0 tidak t=y0 1,6 _Berapa banyak caran (air jus, Kop, teh, susu) yang dkonsumsi per hari? | 00 =kurang cer 3 gles | o5=3-Sogelas | 10 =o dar 5 gles |_torteomdatsges N Bagaimana cara makan ? 0= hans dsuapi 1 = bisa makan sendi dengan sedi Kesultan .2.= makan sendin tanpa kesullan apapun jog f Pandangan sendini mengenai status giz anda ? (0= merasa malnutris! 1 = tidak yakin mengenal status gizi 2 tidak ada masalah oiinorang ain Jka dbandingkan dengan kesh ‘se dbandingkan 7309 | Rasa aang anni a 0 tak sebak 05=teak ams 1 0= sama baknya 20 =tebnt [© Ungar onan ats (oni? FR Lingkar bets (em) ? 0<31cm Sikes! ee ~PENILAIAN SKOR: 1 Skor Skrning 11 $kor Penian ‘Skor total inckator malnuti(maksimum 30) 47-238: fisiko malnutisi 9 Kurang dari 17 malnutisi ‘yang. sebaya/seumur eT ees u