PERMOHONAN PENGAJUAN PERUBAHAN DATA PRIBADI

PADA APLIKASI SIAP

Yth. Wakil Rektor Akademik dan Kemahasiswaan

Universitas Diponegoro

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIM :
Nama :
Program Studi :
Fakultas/ Sekolah :

dengan ini mengajukan perubahan data pada aplikasi SIAP Undip*):

1) Nama
2) Kewarganegaraan
3) NIK
4) Tempat Lahir
5) Tanggal Lahir
6) Nama ibu kandung
7) Foto
yang semula tertulis : ………………………………

menjadi : ……………………………..

Terlampir saya sertakan fotocopy Akta Kelahiran/ KTP/ KK*) sebagai dasar perubahan.
Demikian permohonan ini saya buat berdasarkan kondisi yang sebenar-benarnya. Adapun
konsekuensi yang timbul akibat perubahan data tersebut menjadi resiko saya pribadi.

Semarang, 21 Februari 2022

Mengetahui, Pemohon,
Dekan Fakultas Teknik Universitas Diponegoro Mahasiswa

Prof.Ir. M. Agung Wibowo, MM, MSc, PhD. NAMA

NIP. 196702081994031005 NIM.

Ket: *)lingkari salah satu

Dokumen pendukung (fotocopy)
- Perubahan nama, NIK, tempat lahir, tanggal lahir: KTP/ Akta/KK
- Kewarganegaraan: KTP/ Paspor
- Nama ibu kandung: KK
- Foto: file foto (maks 1 MB)