FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : Bulan Mei 2019 PENANGGUNG JAWAB FARMASI :

NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Patihan Santi Dwiyanti, S.Farm., Apt
ALAMAT : Jl. Keningar No. HP
KOTA : Madiun E-mail
PROVINSI : JAWA TIMUR
PERHITUNGAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN PUSKESMAS

NO NAMA OBAT KEMASAN

1 2 3
1 Albendazol tab Tablet
2 Amoxicillin 500 mg tab Tablet
3 Amoxicillin syrup Botol
4 Deksametason tab Tablet
5 Diazepam injeksi 5 mg/mL Ampul
6 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% (sebagai HCL) Ampul
7 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi / Neo K inj Ampul
8 Furosemid tablet 40 mg Tablet
9 Garam oralit Kantong
10 Glibenklamid Tablet
11 Kaptopril tab Tablet
12 Magnesium Sulfat injeksi 20 % / 40 % Vial
13 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 ml Ampul
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Paket
15 Oksitosin injeksi Ampul
16 Parasetamol 500 mg tab Tablet
17 Tablet Tambah Darah Tablet
18 Vaksin BCG Vial
19 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Vial
20 Vaksin Td Vial
JUMLAH ITEM OBAT INDIKATOR 20

Kolom 4 : 1 jika ada

0 jika tidak ada
NA (Not Available) = Tidak tersedia dan tidak dibutuhkan
AKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

ENANGGUNG JAWAB FARMASI :

anti Dwiyanti, S.Farm., Apt
: 0821 1450 8478
: santidwiyanti1984@gmail.com

ADA / TIDAK ADA

4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
20