Kuesioner Pranikah ‘Tanggal ‘Nama Lengkap (PENGISI PEREMPUAN) Nama Pasangan No. HP s Pertanyaan Umum Apakah Anda sudah menerima Yesus Kristus sebagai Tuhan dan juruselamat secara pribadi? ClSudah —)Belum_ 1) Ragu-ragu (belum mengerti) 2. Setiap perempuan yang akan menikah tentunya memiliki bayangan tentang suami yyangideal. Sebutkan 5 (lima) kualitas yang scharusnya dimiliki olch scorang suami. 3. Apakah Anda sudal menemukan pasangan yang ideal dalam diri pasanganm? Osudah Bolum = Ragu-raga 4. Sebutkan tiga alasan, mengapa Anda tertarik dengan pasangan Anda saat ini? Gawaban Anda dapat meliputi daya tarik fisik, kepribadian, sikap, karakter, dll) b os 5. Sudah berapa lamakah Anda enn pasangan Andi? Soak kapan Anda merasa yaki asangan Anda? 7. Sebutkan tiga alasan utama, mengapa Anda perl untuk menikah a —— — at 8. Ketika bertemu dengan pasangan Anda, hal apa yang membuat Anda menyukai dia? 1 vb e Kuesioner Pranikah1/913. 4% 6. w 18, Sebutkan 3 (tiga) sifat / karakter pasangan Anda yang. paling Anda suka.” b. Sebutian 3 (tiga) sifat/karakter pasangan Anda yang paling Anda tidak sukai. b. Bagaimana pendapat Anda mengenai perceraian? Menurat Anda, keluarga siapakah yang bisa dijadiken teladan dalam membine rumah tanga Anda kelak? DOreng tua ClKakak CAdik [ Paman D Teman ClLainnya, sebutkan ‘Apakah Anda merase dikasihi oleh orang tua Anda? Ong 0 Ya Bagaimana Anda tahu, bahwasanya Anda dikasihi dan diterima oleh keluarga Anda? Adakah anggota keluarga Anda yang menolzk keberadaan Anda? OTidak — Oa, sebutkan : Sejauh mana Anda bener-benar mengesthi pasangan Anda? 1 2 3 4 5 6 7 & 9 w Lingkarilch salah sata angka di atas (1= sangat tidak dikasihi; 1 ‘Kapan terakhir Anda menyatakan rasa kasth kepada pasangan Anda? angat dikasihi) ‘Tulisken dalam hal apakah Anda menyatakan kasih Anda kepasa pasangan Anda?19. Apakah Anda yakin bahwa pasangan Anda mengasihi Anda? . C Yakin, alasannya: (0 Tidak, alasannya: — —_ 20. Pengorbanan dalam bentuk apakah yang Anda sudah lakukan terhadap pasangan Anda? a b. ——— . 21, Sebutkan persamean kalian miliki yang diharapkan dapat menjadi perekat hobangan suami istri Anda kelak. (Pendidikan, status, sosial. bobi, pekerjaan, dll) a b 22, Sebutkan perbedaan kalian yang mungkin dapat menyulitkan pernikahan Anda? a b e a = . 2 2g, Sascorang yang akan mendirikan sebuah perusabaan perlu memiliki modal/bekal yang cukup. “Modal bekal” apakah yang Andamiliki, untuk dibawa ke dalam pernikahan nanti, yang akan membuat pernikahan Anda berhasil (bakat, ketrampilan, uang, Kopribadian, pengalaman, dil) a b. a i 24, Dalam skala dibawah ini, nilailah kebahegisan yang Anda alami sewaktu anak-anak. a 2 3 4 5 6 7 8 9 Lingkarilah salah satu angka diatas (1= sangat tidak babagia; 10 sangat bahagia) 25, Dalam skala dibawah ini, nilailah kebahagiaan ayah Anda dalam pernikahannya, 2 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Lingkarlah salah sata angka diatas (1= sangat tidak bahagia; 10= sanget bahagia) _Kucsioner Pranikah sf ah26. 2. 28, 30. aL 92 Dalam skala dibawah ini, nilalah kebahagiaan ibu Anda dalam pemnikahanaya, 2 2 3 4 5 6 7 8 9 ww Lingkarilah salah satu angha di stas (1= sangat tidak bahagia; 10= sangat bahagia) Dalam pernikahan orang tua Anda, siapaksh yang lebih dominan/ berperan? Cayah CI tbu ‘Menurat Penilaian Anda apakah ayah Anda seorang yang baik? Oya OTidak delaskan: Dalam hal apa saja pasangan Anda memiliki persamean dari orang tua Anda? b Dalam hal apa saja pasangan Anda memiliki perbedaan dari orang tua Anda? b _ & is Dalam hal apa saja perbedaan Kebiasaan keluarga Anda dan keluarga pasangan Ands? b Tulislah umur dan jenis kelamin saudara-saudara Anda, termasuk Anda sendiri ‘mula yang tertua sampai yang termuda (Beri tanda x padz posisi Anda) a b i k 1 f & h34. Dalam skala di bewah ini, bagaimana Anda mengenal Keluarga pasangan Ands? 12 3 4 5 6 7 8 9 w Lingkarilah salah satu angka di atas (1= sangat tidak bahagia; 10= sangat bahagia) 35. Bagaimana hubungan Anda dengan merska? 223 4 5 6 7 8 9 w Lingkarilah salah satu angka di atas (1= sangat tidak bahagia; 10= sangat bahagia) 36. Apakah ada anggota keinarga kedua belah pihak yang tidak menyetujui hubungan Anda? Ova 0 Tidak 37. Dimanakab Anda akan tinggel setelah menikal? (Dengan orang tua = CiKoatrak J Beli LDikost D Lainnya, jelaskan: ‘38. Apa yang menjadi impian Anda dalam: 2. Karir b. Rumah Tangga: © Bidang Rohani : 39. Berapa jumlah anak yang ideal meaurut Anda? 40. Berapa anak yang Anda rencanakan? 41, Buatleh daftar konflik-konflik yang belum terselesaikan selama ini: a43. Apakah pesangan Anda pencemburv? Oya Tidak Jclaskan: 4, Siapakah yang akan menjadi Kepala rumah tangga nant? Ayan Ota OD Arah/tba 45, Urusan siapakah penditikan dan pendisipinan anak-arak? 1 Aya 17 ths 1D Ayah/tb 446. Menurut pandangan Anda, bolehih suansiisisi merahasiakan sesustu terhadap asangannya? . Oya Dtigak ( Tergantung permasalahan Jelaskan: a 47. Dukungan yang bagsimanakah yang Anda harapkan dari mertua dan orang tua Anda setelah menikah nanti? b a - TL. Komunikasi 1. Apakah pasangan Anda biasa menceritskan masalahnya kepada Anda? 1 Va Gbinsanya) Take C1 Kedang (tidak sal) 2. Apakah pasangan Anda memboritahs Anda seat sedang merah? CO ya Qlasanyay Cl Tidak Cl Kadang (vdak slay) ‘3 Apaka pasangan Anda adalah orang yang “enak’ dajak berbincang-bincang? Oi Ya Qbiasamya) 0 Tidak I Kadang (tidak salu) 4. Apaka Anda eenderung untuk menyimpan perasaan sendiri? C1 Ya @iasanya) Tidak O Kadang (tidak sla) > Apekab Ana dapat memahani perlaku dan perasaan pasangan Anda? C1 Ya (oiasanya) C1 Tidak O Kadang (tidak selalu) 6. Menurut pendapat Anda, epakah pasangan Anda orangnya suka mengkritik? Ya thiasanva) C1 Tidsk 1 Kadang (tidak selatn)7. Apakah pasangan Anda dapat memshami Anda? Cl Ya (biasanya) CI Tidak CO Kadang (tidak selalu) 8 Apakab pasangan Anda berusths menghibur Anda bila sedang susah? Ya (biasanya) C1 Tidak 1 Kadang (tidak seals) 9. Apakah pasargan Anda suka ngambek? 17 Ya (biasanya) Tidak 1 Kadang (tidak seal) MILKeuangan Keluarga 1. Menurut pengapat Anda, berapa kebutuhaa keluarga Anda kelak setiap bulanaya? 2. Kire-kira berepakah pengbasilan Anda saat ini? 3. Berapakah penghasilan pasangan Anda sast ini? 4. Slapakeh yang akan mengatur keuangan dalam keluarga Ande kelak? 1 Swami Di iste 17 Bersama (Suami/ Istri) 5. Bagaimana kira-kira Anda akan menentukan jumlah uang yang akan dipakai untuk Derbagai keperluan (sandang, pangaa, Leperluan pribadi, bobi, membantu orang tus, any Sandang Pangan _% = Orang tua —* ». Papan —* 48 _* « Ferpuluhan —_* 4h % @ Persembahan = Hk —_* & Hobi eb —_* © Apakah nda masih mengharapkan bantuan Keuangan dart orang tua Anda? 01 Ya (biasanya) Tidak Cl kadang selaskan: _ _ - a WV. Seks 1, Apakah Anda canggung berbicara tentang seks? Uva 0 Tidak 2 Siapa atau apa yang menjadi sumber informasi Anda tentang seks? 1 Majd 1 Orang tua 0 Teman 9 Media CO baimnys,Apakal menurat Anda seks itu penting? Dyas odor i. Apskah orang Kristen boleh menyenangi dan menikmati seks? Oya O Tidak Sejujurnya apakah pasangan Anda manarik secara fisik? Ove 1D tidak . Apakal pasangan Anda tertarik secara fisik pada Anda? Ova (0 Tidak Apakah pendapat Anda tentang hubungan scks di luar pernikaban? Oi Baleh Ol Tidak Bolen . Jka seseorang telah bertunangan dan akan segera menikahn bolehkah mereka mmelakukan bubungan seks? * OD Bole © Tidak Bote . Apakah Anda ingin segera mempunyai anak? Oya 0 Tidak Apaksh Anda ingin ber"KB" (Keluarga Berencana)? O Yay 1 tidak - Pertanyaan Lainnya ‘Tuliskan hal hal yang masih Anda kuatirkan ketika menghadapi pernikahan ee re ‘Tuliskan hal-hal yang ingin Anda belum mengerti/memahami tentang pasangan Anda b a Dalam hal apa Anda memerlukan penyesuaian terbesar? b a,4. Pernahkah And: melakukan hubungan suami Oi Permah 1 Tidak Pomah 5+ Apakah Anda permah melakukan atau menyarankan aborsi? 1 Pemmah Cl Tidak Pernah 6. Apakah sebelumnya Anda pernah menikah? i Pemah 0 Tidak Pernah 7. Pernabkah Anda metakukan habungan seks suami - istri dengan P@Degon 7 0 Perah i Tidak Pernah 8. Apakah Anda masih terikat pernikahan dengan orang lain? ri dengan orang hain? 5 Pemah Tidak Peraat 9. Apakah sebelamnya Anda pernah bertunangen? Permah 1 Tidak Pernah 30, Apakah Anda memiliki penyakit kronis atau penyakit keturunan dari orangtua? Oya Onda 11, Apakah Anda memiliki cacat fisik? Ove 1D Tidak 12, Apakah Anda masih memiliki buku porno/gambar pomo/film porno? Oya CO Tidak - Apakah Anda masih terikat dalam hal-hal masturbasi? Oya D Tidak 14. Apakah Anda pernah/masih terikat kuasa gelap, rokok, atau Retergantungen minuman keras atan cbat-obatan? 1 Perna 0 Masi, Ci Tieéak Pernsh Saya telah menjawab pertanyaan-pertanyaan di atas dengan benar dan jujur. Di___, Tanggol ‘Tanda TanganKuesioner Pranikah ‘Tanggal : Nama Lengkap (PENGIST LAKT-LAKD) ‘Nama Pasangan No. HP 1. Pertanyaan Umum 1. Apaksh Anda sudah menerima Yesus Kristus sebagai Tuhan dan jurusclamat secara pribadi? Csudah Beam =) Regu-ragu (belum mengerti) 2. Setiap lakitaki yang akan menikah tentunya memiliki bayangan tentang istri yang ideal, Sebutkan 5 (ima) kualitas yang seharusnya dimiliki oleh seorang istri. 3. Apakah Anda sudah menemukan pasangen yang ideal dalam diri pasanganmu? Cisudah Bem =O Raguerage 4 Schuthan tiga alasan, mengapa Anda tertarik dengan pasangan Anda saat int? (awaban Ande dapat meliputi caya tarik fisik, kepribadian, sikap, karakter, dl) ds b 5. Sudah berapa lamakeh Anda mengenal pasangan Anda? 6. Seiak kapan Anda merasa yakin “dia” adalah pasangan Anda? 7. Sebutkan tiga alasan utama, mengapa Anda perlu untuk menikah b 8. Ketika bertemu dengan pasangan Anda, hal apa yang membuat Anda menyukai dia? x: Kvesier Prana.9. Sebutkan 3 (tiga) sift / karakter pasengan Anda yang paling Anda sukai. ” a b. 11, Bagaimana pendapat Anda mengenai perceraian? 12, Menurut Anda, Keluarga siapakah yang bisa dijadikan teladan dalam membine rumah tangga Anda kelak? (Orang tua C) Kakak CAdik O Paman 0 Teman Bainnya, sebutkan 43. Apakah Anda merasa dikasihi oleh orang tua Anda? OTi@k 0 Ya 14. Bagaimana Anda tabu, bahwasanya Anda dikasihi dan diterima oleh Keharga Anda? 415, Adakah anggota keluarga Anda yang menolak keberadaan Anda? Tidak — Ya, sebuthan : 16, Sejauh mana Anda benar-benar mengasihi pasangan Anda? 102 3 4 5 6 7 8 9 1 Lingkarilah salah satu angka di atas (1= sangat tidak dikasihi; 10= sangat dikasihi) 47. Kapan teralthir Anda menyatakan rasa kasih kepada pasangan Anda? 18. Tuliskan dalam hal apakah Anda menyatakan kasih Anda kepasa pasangan Anda?6. 20, a. 22. ‘Apakab Anda vakin bahwa pasangan Anda mengasibi ‘Anda? 1 Yakin, alasannya: Tidak, alasannya Pengorbanan dalam bentuk apakah yang Anda sudah lekukan tethadap pasangan Anda? b. Sebutkan persamaan kalian miliki yang dikarapkan dapat menjadi perekat Dubungan suami istri Anda kelak. (Pendidikan, status, sosial. hoki, pekerjaan, dll) b Sebutkan perbedaan kalian yang mungkit dapat menyulitkan pemnikahan Anda? a b é ee Sescorang yang akan mendirikan sebuah perusahaan perlu memiliki modal/bekal yang cukup. “Modal bekaf” apakah yang Andamlili, untuk dibawa ke dalam pemikahan ‘anti, yang akan membuat pernikahan Anda berhasil (bakst, Ketrampilan, wang, kepribadian, pengaleman, al) b en a oe Dalam skala dibawah ini, nilalah kebabagioan yang Anda alam sewakty anak-anak. 102 3 4 5 © 7 8 9 0 Lingkarilah salah satu angka diatas (a= sangat tidak bahagia; 10- sangat bahia) Dalam skala dibawab ini nlalah kebahagioan avah Anda dalam pernikahannya, 102 8 4 5 6 7 8 9 w Lingkarjah salah satu angka diatas (1~ sangat tidak bahagia; 10 sangat bahagia) uesioner Pronitoh 9/9 5 8 te. See 26 ava26. Dalam skala dibawah ini, nilalah kebahagiaan ibu Anda dalam pemikahannys. . 2 8 4 5 6 7 8 9 Lingkarilah salah satu angka di stas (1= sangat tidak bahagia; 10 sangat bahagia) 27, Dalam pemnikahan orang tua Anda, siapakah yang lebih dominan/ berperan? Cl Ayah = CI Ibu 28, Menurut Penilaian Anda apakah ayeh Anda seorang yang baik? ya OD Tidak SJelaskan: ‘go, Dalam hal apa saje pasangen Anda memiliki persamaan dari orang tua Anda? a b 31. Dalam hal apa saje pasangen Anda memiliki perbedaan dari orang tua Anda? b ‘32. Dalam hal apa saja perbedaan kebiasaan keluarga Anda dan keluarga pasangan Anda? a 33, Talislah umur dan jenis kelamin saudara-saudara Anda, termasuk Anda sendiri ‘mulei yang tertua sampai yang termads (Beri tanda x pada posisi Anda) b. e. a8. 39. 40. a |. Bustlah daftar konilik-konfik yang belam terselesaikan selama ini a2 - Dimanakah Anda akan tinggal setelah menikah? - Apa yang menjadi impian Anda dalam: Dalam skala di bawah ini, begaimana Anda mengenal keluarga pasangan Anda? 12 3 4 5 6 7 8 9 Lingkerilah salah eatu angka di atas (1~ sangat tidek bahagie; 10 sangat bahagia) Dagaimana hubungan Anda dengan mereka? 123 4 5 6 7 8 9 1 Lingkarilah salah satu angka di atas (1= sangat tidsk bahegia; 10= sangat bahagia) . Apakah ada anggota keluarga kedua belah pihak yang tidak menyetujui hubungen Anda? Dye = OTidak Jelaskan: (Dengan orang tua CKontrsk. Bali kext A tainnye, jelaskan: Berapa jumlah anak yang ideal menurut Anda? Berapa anak yang Anda rencanakan? b a ‘Habhal apa saja yang membuat Anda cembumn?43. Apakah pasangan Anda pencemburu? Oya CO Tidak Jelaskan: 44, Siapakah yang akan menjadi kepala rumah tangga nanti? OD Ayah O te 1 Ayah/tou 45. Unisan siapakah pendidikan dan pendisipiinan anak-enak? O Ayah O tba Cl Avab/tbu 46. Menarut pandangan Anda, bolshkah suams istri merahasiakan sesuatu terhadap pasangennya? Ov D tidak CD Tergantung permasalahan Jelaskean 47. Dukungan yang bagaimanakah yang Anda harapkan dari mertua dan orang twa Anda setelah menikah nanti? b. a Komunikasi 1. Apakah pasangan Anda biasa menceritakan masalahnya kepada Anda? OO Ya Giasanya) Tidak A Kadang (tidak selalu) 2. Apakah pasangan Anda memberitahu Anda saat sedang marah? CO Ya (biasanya) CI Tidak C Kedang (tidak selalu) 3. Apalah pasangan Anda adalah orang yang “enak” diaiak berbincang-bincang? Ya iasanya) OI Tidak C1 Kedang (tidak seal) 4. Apaka Anda cenderung untuk menyimpan perasaan sendiri? Ya Qiasanya) —C) Tidak 7 Kadang (tidak sealu) 5 Apakah Anda dapat memahamsi perilaku dan perasaan pasangan Anda? 1 Ya (oiasanya) C1 Tidak Kodang (tidak selalu) 6. Menurut pendapat Anda, apakah pasangan Anda orangnya suka mengheitik? 1 Ya Ghinsanya) CI Tidak (1 Kadang (tidak seal) Rey § ol age) aups frig rabies. * mF ok 2 MM nas ‘ s + ME? see pees eres Fepieg is oe, Y7 Apékah pasangan Anda dapat memahami Anda? C Ya (biesanya) Cl Tidak 1 Kadang (tidak setala) 8 Apalat pasangan Ands berusahs menghibur Anda bila sedang susah? I Ya (biasanya) CI Tidak TT Kadang (dak seats) 9. Apakah pasangan Anda suka ngambek? i Ya (biasanya) 1 Tidak Kadang (tidak selalu) TIL Keuangan Keluarga 1. Menurat pengapat Anda, berapa kebutuhan keluarga Anda kelak setiap bulanny? 2 Kirackira herapakah penghasilan Anda saat ini? Rerapakah penghasilan pasangan Anda saat in Siapakah yang akan mengatur keuangan dalam keluarga Anda kelak? DF Suami O iste 1 Bersama (Suami/ tstri) 5. Bagaimana kita-kira Anda akan menentukan jumlah wang yang akan dipakai untake berhagsi keperiuan (sandang, pangan, keperluan pribadi, hobi, membants orang tua, a) & Sondang Pingan =f. Orang ta __* 1h Papan —* o£ _ © Ferpuluban = hh _* @ Persembaban = Kk _* e Hobi a 6. Apakah Anda masih mengharapkan bantuan euangan dari orang tua Anda? Ci Ya (oiasanya) CI Tidak 1 Kadang Jelaskan: oo WV. Seles, 1. Apatah Anda canggung berbicara tentang seks? aye 1 Tidak 2, Siapa atau apa yeng menjai sumer informasi Anda tentang seks? 1 Najalah C1 Orang tua Teman 1 Media 1 tainaya, fi *Pranih 1 Se 283. Apakah menurat Anda seks itu penting? Oya CO ridak 4+ Apakah orang Kristen boleh menyenangi dan menikmatl seks? Oya OO Tidak 5. Sejujumya apakah pasangan Anda manarik secara fisik? Dyas Tidak 6. Apakah pasangan Anda tertarik secara fsik pada Anda? Oya OO Tidak 7. Apakah pendapat Anda tentang hubungan seke di luar pernikahan? 1 Bolen Tidak Bolen 8, Jka seseorang telah bertunangan dan akan segera menikahn bolehkah mereka ‘melakukan hubangan seks? * Co Boleh CO Tidak Bote’ 9. Apakah Anda ingin segera mempunyat anak? aya O Tidak 10, Apakah Anda ingin ber"KB” (Keluarga Berencana)? vay O Tidak Y. Pertanyaan Lainnya 1. Tulickan hal hal yang macih Anda kuatirkan ketika menghadapi pernikahan a. b. a 2. Tuliskan hal-hal yang ingin Anda belum mengerti/memahami tentang pasangan Anda 2. Dalam hal apa Anda memerlakan penyesuaian terbesar? b et a4. Permabkah Anda melakukan hubungan suami - istri dengan orang lain? U0 Pernah 1 Tidak Pemah 5. Apakah Ande pernah melakukan atau meayarankan aborsi? (I Pernah UO Tidak Pernah 6. Apakah sebelumnya Anda pernah menikah? 1 Pernah 10 Tidak Pomah 7 Pernaliah Anda melekukan bubungan seks suam!- itr dengan POS AAgaM 7 C0 Pernah, CO Tidak Pernah 8. Apakah Anda masth terikat pernikahan dengan orang lain? 1 Pemab Tidak Pemat 9. Apakah sebelumnya Anda pernah bertunangan? CI Pernah 1 Tidak Pernah 30. Apakah Anda memiliki penyakit kronis atau penyakit keturaman dari orangtua? aya 1D Tidak 41, Apakah Anda memiliki cacat fisik? Oye O Tidak 32, Apakah Anda masih memiliki buku pomo/gambar porno/‘flm pono? Oya O Tidak 13. Apakah Anda masih terikat dalam hal-hal masturbasi? Ova D Tidake 14, Apakah Anda pernah/masih terikat kuasa gelap, rokok, atau ketergantungan ‘minuman keras atau obat-obatan? 0 Pernah 1 Masih CO Tidak Pernah Saya telah menjawab pertanyaan-pertanyaan di atas dengan benar dan jujur. Di Tanggal ‘Tanda Tangan