Exemplos de

Reembolso

Amil One Amil One Amil One

Procedimento Código Amil Amil Amil Amil Amil Amil Amil One Amil One Amil One Amil One S6500 Black S6500 Black S6500 Black
(Nome Comercial) S380 S450 S580 S750 R1 S750 R2 S750 R3 S1500 R1 S1500 R2 S2500 R1 S2500 R2 R1 R2 R3

Consulta 10101012 R$80,00 R$96,00 R$136,00 R$136,00 R$240,00 R$328,00 R$328,00 R$432,00 R$432,00 R$600,00 R$600,00 R$800,00 R$1.040,00

Patologia
osteomioarticular 20103484 R$17,64 R$17,64 R$21,17 R$26,46 R$26,46 R$26,46 R$33,52 R$37,04 R$37,04 R$52,92 R$52,92 R$79,38 R$141,12
em um membro

Amigdalectomia 30205050 R$267,75

R$321,30 R$428,40 R$455,18 R$535,50 R$669,38 R$669,38 R$1.017,45 R$1.017,45 R$1.874,25 R$1.874,25 R$2.543,63 R$3.748,50
das palatinas

Tendinites,
sinovites e artrites 30719127 R$661,50 R$793,80 R$1.058,40 R$1.124,55 R$1.323,00 R$1.653,75 R$1.653,75 R$2.513,70 R$2.513,70 R$4.630,50 R$4.630,50 R$6.228,25 R$9.261,00
– tratamento
cirúrgico

Varizes –
tratamento
cirúrgico de dois 30907136 R$1.430,10 R$1.716,12 R$2.288,16 R$2.431,17 R$2.860,20 R$3.575,25 R$3.575,25 R$5.434,38 R$5.434,38 R$10.010,70 R$10.010,70 R$13.585,95 R$20.021,40
membros

Apendicectomia
por 31003583 R$585,90 R$703,08 R$937,44 R$996,03 R$1.171,80 R$1.464,75 R$1.464,75 R$2.226,42 R$2.226,42 R$4.101,30 R$4.101,30 R$5.566,05 R$8.202,60
videolaparoscopia

Hemorroidectomia
aberta ou
fechada, com ou 31004202 R$762,30 R$914,76 R$1.219,68 R$1.295,91 R$1.524,60 R$1.905,75 R$1.905,75 R$2.896,74 R$2.896,74 R$5.336,10 R$5.336,10 R$7.241,85 R$10.672,20
sem
esfincterotomia

Colecistectomia
com
colangiografia por 31005470 R$1.121,40 R$1.345,68 R$1.794,24 R$1.906,38 R$2.242,80 R$2.803,50 R$2.803,50 R$4.261,32 R$4.261,32 R$7.849,80 R$7.849,80 R$10.653,30 R$15.699,60
videolaparoscopia

Varicocele
unilateral – 31203124 R$422,10 R$506,52 R$675,36 R$717,57 R$844,20 R$1.055,25 R$1.055,25 R$1.603,98 R$1.603,98 R$2.954,70 R$2.954,70 R$ 4.009,95 R$5.909,40
correção cirúrgica

Vasectomia
31205046 R$266,36 R$319,64 R$426,18 R$452,82 R$532,73 R$665,91 R$665,91 R$1.012,18 R$1.012,18 R$1.864,55 R$1.864,55 R$2.530,46 R$3.729,10
unilateral

Postectomia
31206220 R$378,00 R$453,60 R$604,80 R$642,60 R$756,00 R$945,00 R$945,00 R$1.436,40 R$1.436,40 R$2.646,00 R$2.646,00 R$3.591,00 R$5.292,00
(fimose)

Endometriose
peritoneal –
tratamento 31307183 R$1.089,90 R$1.307,88 R$1.743,84 R$1.852,83 R$2.179,80 R$2.724,75 R$2.724,75 R$4.141,62 R$4.141,62 R$7.629,30 R$7.629,30 R$10.354,05 R$15.258,60
cirúrgico via
laparoscópica

Cesariana (feto
único ou 31309054 R$2.138,90 R$2.566,68 R$3.422,24 R$3.636,13 R$4.277,80 R$5.347,25 R$5.347,25 R$8.127,82 R$8.127,82 R$14.060,30 R$14.060,30 R$19.103,55 R$26.904,60
múltiplo)**

Parto (via
31309127 R$2.403,50 R$2.884,20 R$3.845,60 R$4.085,95 R$4.807,00 R$6.008,75 R$6.008,75 R$9.113,30 R$9.113,30 R$15.912,50 R$15.912,50 R$21.617,25 R$30.609,00
vaginal)**

Eletrocardiograma 40101010 R$22,40 R$22,40 R$26,88 R$33,60 R$33,60 R$33,60 R$33,60 R$33,60 R$33,60 R$33,60 R$33,60 R$67,20 R$179,20

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 Amil One Amil One Amil One
Procedimento Amil Amil Amil Amil Amil Amil Amil One Amil One Amil One Amil One
Código S6500 Black S6500 Black S6500 Black
(Nome Comercial) S380 S450 S580 S750 R1 S750 R2 S750 R3 S1500 R1 S1500 R2 S2500 R1 S2500 R2
R1 R2 R3

Endoscopia
digestiva alta com
biópsia e teste de 40202615 R$221,76 R$221,76 R$266,11 R$332,64 R$332,64 R$332,64 R$421,34 R$465,70 R$465,70 R$665,28 R$665,28 R$997,92 R$1.774,08
urease (pesquisa
helicobacter
pylori)

Colonoscopia com
biópsia e/ou 40202666 R$346,50 R$346,50 R$415,80 R$519,75 R$519,75 R$519,75 R$658,35 R$727,65 R$727,65 R$1.039,50 R$1.039,50 R$1.559,25 R$2.772,00
citologia

Ácido úrico –
pesquisa e/ou 40301150 R$4,48 R$4,48 R$5,38 R$6,72 R$6,72 R$6,72 R$6,72 R$6,72 R$6,72 R$6,72 R$6,72 R$13,44 R$35,84
dosagem

Colesterol total –
pesquisa e/ou 40301605 R$4,48 R$4,48 R$5,38 R$6,72 R$6,72 R$6,72 R$6,72 R$6,72 R$6,72 R$6,72 R$6,72 R$13,44 R$35,84
dosagem

Creatinina –
pesquisa e/ou 40301630 R$8,00 R$8,00 R$9,60 R$12,00 R$12,00 R$12,00 R$12,00 R$12,00 R$12,00 R$12,00 R$12,00 R$24,00 R$64,00
dosagem

Glicose – pesquisa 40302040

R$6,40 R$6,40 R$7,68 R$9,60 R$9,60 R$9,60 R$9,60 R$9,60 R$9,60 R$9,60 R$9,60 R$19,20 R$51,20
e/ou dosagem

Hemoglobina
glicada (a1 total) – 40302075 R$14,40
R$14,40 R$17,28 R$21,60 R$21,60 R$21,60 R$21,60 R$21,60 R$21,60 R$21,60 R$21,60 R$43,20 R$115,20
pesquisa e/ou
dosagem

Triglicerídeos –
pesquisa e/ou 40302547 R$25,60 R$25,60 R$30,72 R$38,40 R$38,40 R$38,40 R$38,40 R$38,40 R$38,40 R$38,40 R$38,40 R$76,80 R$204,80
dosagem

Hemograma
40304361 R$12,80 R$12,80 R$15,36 R$19,20 R$19,20 R$19,20 R$19,20 R$19,20 R$19,20 R$19,20 R$19,20 R$38,40 R$102,40
Completo

Ige, por alérgeno,

cada (cada) –
pesquisa e/ou 40307263 R$29,12
R$29,12 R$34,94 R$43,68 R$43,68 R$43,68 R$43,68 R$43,68 R$43,68 R$43,68 R$43,68 R$87,36 R$232,96
dosagem

PSA livre –
pesquisa e/ou 40316130 R$66,24 R$66,24 R$79,49 R$99,36 R$99,36 R$99,36 R$99,36 R$99,36 R$99,36 R$99,36 R$99,36 R$198,72 R$529,92
dosagem

PSA total –
pesquisa e/ou 40316149 R$41,60 R$41,60 R$49,92 R$62,40 R$62,40 R$62,40 R$62,40 R$62,40 R$62,40 R$62,40 R$62,40 R$124,80 R$332,80
dosagem

Densitometria
40808149 R$117,44 R$117,44 R$140,93 R$176,16 R$176,16 R$176,16 R$176,16 R$176,16 R$176,16 R$176,16 R$176,16 R$352,32 R$939,52
óssea

Mamografia 40901114 R$57,60 R$57,60 R$69,12 R$86,40 R$86,40 R$86,40 R$86,40 R$86,40 R$86,40 R$86,40 R$86,40 R$172,80 R$460,80

Ultrassonografia
Abdome total
(inclui abdome 40901122 R$107,20
R$107,20 R$128,64 R$160,80 R$160,80 R$160,80 R$160,80 R$160,80 R$160,80 R$160,80 R$160,80 R$321,60 R$857,60
inferior)

Ultrassonografia 40901238 R$44,80

R$44,80 R$53,76 R$67,20 R$67,20 R$67,20 R$67,20 R$67,20 R$67,20 R$67,20 R$67,20 R$134,40 R$358,40
Obstétrica

Ultrassonografia
Transvaginal
(inclui abdome 40901300 R$64,00
R$64,00 R$76,80 R$96,00 R$96,00 R$96,00 R$96,00 R$96,00 R$96,00 R$96,00 R$96,00 R$192,00 R$512,00
inferior feminino)

Ultrassonografia
do aparelho
40901769 R$70,40 R$70,40 R$84,48 R$105,60 R$105,60 R$105,60 R$105,60 R$105,60 R$105,60 R$105,60 R$105,60 R$211,20 R$563,20
urinário (rins,
ureteres e bexiga)

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 Procedimento Amil Amil Amil Amil Amil Amil Amil One Amil One Amil One Amil One Amil One Amil One Amil One
Código S6500 Black S6500 Black S6500 Black
(Nome Comercial) S380 S450 S580 S750 R1 S750 R2 S750 R3 S1500 R1 S1500 R2 S2500 R1 S2500 R2
R1 R2 R3

Tomografia
Computadorizada 41001010 R$238,40 R$238,40 R$286,08 R$357,60 R$357,60 R$357,60 R$357,60 R$357,60 R$357,60 R$357,60 R$357,60 R$715,20 R$1.907,20
de Crânio – com
filme

Ressonância
Magnética de 41101014 R$576,00 R$576,00 R$691,20 R$864,00 R$864,00 R$864,00 R$864,00 R$864,00 R$864,00 R$864,00 R$864,00 R$1.728,00 R$4.608,00
Crânio – com filme

Mapeamento de 41301250 R$20,80

R$20,80 R$24,96 R$31,20 R$31,20 R$31,20 R$31,20 R$31,20 R$31,20 R$31,20 R$31,20 R$62,40 R$166,40
retina (por olho)

Sessão individual
ambulatorial, em 50000080 R$49,77
terapia R$49,77 R$59,72 R$74,66 R$74,66 R$74,66 R$94,56 R$104,52 R$104,52 R$149,31 R$149,31 R$223,97 R$398,16
ocupacional

Sessão de
50000470 R$49,77 R$49,77 R$59,72 R$74,66 R$74,66 R$74,66 R$94,56 R$104,52 R$104,52 R$149,31 R$149,31 R$223,97 R$398,16
Psicologia

Consulta por
50000560 R$80,00 R$96,00 R$136,00 R$136,00 R$240,00 R$328,00 R$328,00 R$432,00 R$432,00 R$600,00 R$600,00 R$800,00 R$1.040,00
nutricionista

Sessão de
50000616 R$54,81 R$54,81 R$65,77 R$82,22 R$82,22 R$82,22 R$104,14 R$115,10 R$115,10 R$164,43 R$164,43 R$246,65 R$438,48
Fonoaudiologia

Estes valores são válidos para contratos PME (2 a 99 vidas), sendo meramente demonstrativos e passíveis
de alteração, conforme pedido médico. Para outros tipos de contrato, consulte o seu gestor comercial.
Recomendamos a utilização dos nossos canais de atendimento para solicitação de prévia de reembolso,
devidamente registrada.
* R1, R2 e R3: níveis de reembolso disponíveis para contratação
** A composição dos valores referem-se aos códigos: Cesárea – 31309054 e Normal – 31309127 (Cirurgião,
Auxiliar, Instrumentador e Anestesista), 10103023 (atendimento ao recém-nascido em sala de parto),
10103015 (atendimento ao recém-nascido em berçário). Não está incluído nesta simulação de valores o
código: 31309038 (assistência ao trabalho de parto), que somente é considerado se o parto ocorrer após a
primeira hora do início da assistência, com o limite de até 6 Horas. O pagamento do reembolso será
realizado de acordo com os códigos descritos no relatório médico.

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