Nomor : 1003/12.04.

112/SMKYP96/2023 Bukitkemuning, 25 Januari 2023

Perihal : …………………….

Yth, Kepala Cabang Kotabumi

BPJS KESEHATAN
DI
…………………………………………

Bersama ini kami mengajukan penonaktifan pekerja dari SMK YP 96 Bukitkemuning.

dengan alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dengan data sebagai berikut :
No. Penyebab PHK Jumlah
Kerja
1 Meninggal Dunia
2 Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja
3 Mengundurkan diri 3
4 PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial
5 PHK karena perubahan status, penggabungan atau peleburan
perusahaan, dan pengusaha tidak bersedia menerima pekerja/buruh di
perusahaannya
6 PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian
7 Pekerja yang mengalami sakit berkepanjangan, mengalami cacat akibat
kecelakaan kerja dan tidak dapat melakukan pekerjaannya setelah
melampaui batas 12 (dua belas) bulan

Terlampir row data pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan dan dokumen pendukung yang
membuktikan alas an pemutusan hubungan kerja.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan Kerjasama yang baik selama ini
diucapkan terima kasih.

Kepala SMK YP 96 Bukitkemuning

Drs. SUROSO

Tembusan :
1. Ketua Yayasan Pendidikan Sembilan Enam di Kotabumi
2. Ketua Komite SMK YP 96 Bukitkemuning
3. Arsip.-
 Lampiran Surat Nomor : 1003/12.04.112/SMKYP96/2023
Tanggal : 25 Januari 2023

Daftar pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan selama maksimal enam bulan
No Nama Karyawan No Kepesertaan JKN Nomor No Handphone Alasan Pemutakhiran Terhitung Mulai Tandatangan
KIS Pegawai Hubungan Kerja (PHK) Tanggal (TMT) PHK pekerja
1 ROMADON 0001864931411 - Mengundurkan diri 25 Januari 2023
2 SUDIRMAN 0001427485397 - Mengundurkan diri 25 Januari 2023
3 TUMIYANTO DUMYATI 0001831936713 - Mengundurkan diri 25 Januari 2023
4
5
dst

Daftar Pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan dengan Jaminan Pelayanan Kesehatan selama maksimal enam bulan
No Nama Karyawan No Kepesertaan Nomor No Handphone Alasan Pemutakhiran Terhitung Mulai Tandatangan
JKN KIS Pegawai Hubungan Kerja (PHK) Tanggal (TMT) PHK pekerja
1
2
3
4
5
dst

Kepala SMK YP 96 Bukitkemuning

Drs. SUROSO
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN
PERUSAHAAN

Nama Lengkap : Drs. SUROSO

Nama Perusahaan : SMK YP 96 Bukitkemuning
Jabatan : Kepala SMK YP 96 Bukitkemuning
No HP/alamat email : ………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap sejumlah karyawan
dan PHK atas sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk dinonaktifkan dari
kepesertaan JKN KIS.
2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat pengajuan
penonaktifan pekerja ini adalah benar.
3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan
terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan Kesehatan Nasional Kartu
Indonesia Sehat (JKN-KIS)

Bukikemuning, 25 Januari 2023

Pimpinan

Drs. SUROSO