1808 - “Aflo del Centenario del Hosp “Chel, (Med) Fermin Ferreira” PROLOGO La presente 2" edicidn de los Procedimientos de Enfermeria, representa la consolidacién de un estilo y de un instrumento de trabajo del Hospital Central de las Fuerzas Armadas que ha alcanzado ya un alto nivel de calidad profesional El objetivo del presente libro es fijar, recopilando y editando los diversos protocolos de trabajo de Jos profesionales de enfermeria, de modo que se utilice cotidianamente como referencia de la mejor prictica que hoy por hoy, han consensuado nuestros profesionales para ¢l Hospital. Pretende servir como herramienta para la mejora de la calidad de los cuidados prestados, pero ademas va a facilitar el uso adecuado de los recursos, la eficiencia, sin olvidar su utilidad para la formacién continua de enfermeria. uo el La actualizacién de protocolos y procedimientos es una actividad continua, como es conti vance del conocimiento y experiencias en nuestra prictica habitual, Asi lo entiende el departamento de enfermeria de nuestro Hospital y es por ello que cuenta con ‘una corporacin de licenciadas en enfermeria que trabajan en pro de la formacién y nos permiten mantener el prestigio de la Institucién, Esta corporacion, trabaja en forma flexible, dinamica, ligada al quehacer cotidiano, de permanente ‘mejora del conocimiento y experiencia y por tanto de procedimientos y protocolos, lo cual mantiene a nuestro Hospital como referente en salud en muchos aspectos. No solo se han revisado cuidadosamente todos los items sino que la gran mayoria se han confeccionado de nuevo, introduciendo enfoques, valoraciones, técnicas o sistemas de medida incorporados a lo largo de estos aftos. El conocimiento enfermero, como dindmico que es, precisa de una revision periddica de los procedimientos, protocolos y guias de actuacién, de manera que se garantice una mejora continua ¥y se asegure un alto nivel de calidad asistencial al usuario, optimizando los recursos y basando rnuestras actuaciones en la evidencia cientifica. WOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 7% ] 1908 -“Afio dol Centenario del Hospital Cental dela Fuerzas Armadas’- 2008 “Chel, (Méd,) Fermin Fr INDICE GENERAL Consideraciones Generales. Introducci6n nee Objetivos.... Princpios a tener en cuenta al ejecuartécnicas de enfermeria, Derechos del usuario... Valoracién del usuario, Registros.. Preparacién de la unidad del usuario. Tendido de cama comin Tendido de cama de anestesia Admisi6n de usuario. Alta de usuario .. Higiene del usuario y cuidados de la piel. Bano en cama... Higiene ducal. Higiene perineal Lavado de cabeza en cama. Higiene de los oj Aplicacién de scabicida en cuero eabelludo . Aplicacién de scabicida en pil... Preparacién preoperatoria.... Cambio de ropa de cama con usuario... Cambio de colehén con usuario en cama. Requerimientos diagndsticos. Control de signos vitales.. ‘Temperatura, Presién arterial ... Pulsos.... Respiracién ‘Uso de la cuadricula de controles ‘Control de presién venosa central. TToma de muestra para glucemia capilar (HGT). 59 61 62 65 68 6 4 76 HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 9ee ol Hospital Central elas Fuerzas Armadas” - 2008 “Chel, (Med.) Fermin Ferrera” 1908 - "Ano de! Centena Pagina Extraceién de sangre. . 8 Preparacién de bandeja para puncidn arterial 81 Realizacidn de electrocardiograma.. 84 Preparacién de bandeja para puncién lumbar... - 87 Obtencién de muestra de orina. Comin. 89 Por sonda vesical 90 Administraci6n de medicacién. Via oral, sublingual, por sonda nasogéstrica.. 92 Via intramuscular 94 Via subcuténe 96 Via intravenosa, 98 Via oftilmica 101 Via rectal 103 Via respiratoria.. 105 Via dermatolégica .. 109 Via otica a m Via peridural ssusuarseasaei : ite Colocacién y manejo de circuito CerTAdO ...nrurunnnnnninmnnnmnnnn sea Te Prevencién de infecciones intrahospitalarias. Lavado de manos... 18 Higiene de manos con alcohol gel 120 Microorganismos multirresistentes 121 Precauciones estindar.. em ee Precauciones respiratoria 123 Aislamiento de contacto.. 125 Colocacién de guantes estériles... 126 Muestras para eximenes de laboratorio. Hemocultivo, 128 Urocultivo.. 131 Secreciones 135 Exudado vaginal 136 Exudado faringeo 137 Exudado nasal... 139 Exudado traqueal . 140 Administracién de oxigeno: Con mascara. 141 Por traqueotomia 143 HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 101908 - “Afo del Centenario del Hospital Central de as Fuer “Chel, (Méd.) Fermin Ferrera Armadas’ - 2008 Medicién de pico flujo... Manejo de traqueotomia ‘Cambio de frasco de drenaje de trax. Cambio de fijacién de sonda de intubacién Posiciones. Movilizacién del usuario Deciibito lateral... Fowler ‘Trendelenburg Deciibito supino Decsbito prono o ventral . Posicién de litotomia . Posicién genupectoral Intubacin-Alimentacién Nasogastrica-intestinal Colocacién y cuidados de sonda nasogiistrica.... Sondaje naso intestinal para alimentaci6n ... Lavade gistrico para rescate de t6xicos... LLavado gastico en usuario eon hemorragia digestiva Alimentacién por sonda o por gastrostomia. Alimentacién por via intestinal Retirada de sonda nasogéstrica- naso intestinal Alimentacién parenteral total Curaciones. Preparacion de carro de curaciones .. Curacién simple de herida quirdrgica Técnica seca Técnica hiimeda Primera curaeién de herida por quemadura Prevencidn ulceras por presi Identificacién de estadios Tratamiento segiin estadio... Control y cuidados de drenajes quirirgices.. Retirada de puntos de sutura, Limpieza de carro de curaciones.... LLimpieza y desinfeccién del instrumental Colocacién de chata.. Colocacién de sonda vesieal en la mujer Colocacién de sonda vesical en el hombre Cuidados y mantenimiento de la sonda vesical Pagina M44 145 148 150 Ist 137 159, 160 161 162 163 164 165 170 173 175, 17 179 180 181 183, 185 185 187 190 192 194 198, 200 203 205 207 208 210 212 24 HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS "1908 - "Aho del Centenario del Hospital Cental de las Fuerzas Armada “Cnet. (Med.) Fermin Ferrera’ Retirada de Lavado vesical Balance hidrico Colocacisn de dispositivo uretral extemo en el hombre... Adiministracién de enemas Enema por colostomia Sondaje reetal... Cidados del usuario ostownizado. ‘Termorregulacin. Sujecidn del tronco Sujecién de las exiremidad Prevencién de caida Cuidados de enfermeria en las caidas. idados del usuario eon hipotermia... yertermia Procedimientos especiales, Preparacién de carro de paro n cardio - pulmo iy cuidados en la tealizacion de una paracent Reanimac' Colaborak Colaboracin y cuidados en la realizaciin de una toracacentesis. Desobstruccién de un drenaje aspirativo .. Cuiidados post mortem... Anexos. Cartitlas de (varicela, pe agentes multiresistentes, s, tuberculosis, hepatitis B, rasitosis) Cantilla de valores normales de eximenes de laboratorio. nde medicamentos mis USAMOS Cantilla de dilue' Cantlla de velocidad de flujo para fuidos intravenosos, Cantlla de descarte de residuos hospitalario Bibliogratia.. Pagina 216 218 220 21 223 227 229 230 233 235 237 239 240 242 23 244 247 230 232 254 256 259 266 269 270 2m 273 HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 121808 - "Afio de! Centenario de! Hosp ‘Chel, (Med) INTRODUCCION El siguiente manual de téenicas y procedimientos es de suma importancia, debido a que aqui estan implicitos todos y cada uno de los procedimientos bisicos que toda enfermera debe saber y emplear a la hora de la prictica Servira de guia itil, tanto para el personal que se incorpora a trabajar por primera vez y al mismo tiempo unifica eriterios a los que estamos prestando servicio, asi como para otras personas que requieran de esta informacion Es resultado de mucho esfuerzo, cuyo objetivo fue recoger en un documento todos los cuidados que prestamos en las areas convencionales. En este manual se presentan la mayor parte de los procedimientos mas frecuentes en la prictica clinica ¢ intenta dar respuesta a interrogantes que van surgiendo con la incorporacién de nuevas tecnologias. OSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS. 131908 - “Afo del Centenario de! Hosp! “Gnel. (Med) Fermin Fer OBJETIVOS Unificar criterios en los euidados y téenicas de enfermeria, Concientizar al personal de enfermeria sobre la importancia de la apticacién de protocolos. fecciones nosocomia es respetando las téenicas de los procedimiemtos, Dismi Brindar a los usuarios de! Hospital Central de las Fuerzas Armadas cuidados de calidad, eficaces, (6s, Seguros y oportunos. fic Que el apoyo bibliogrifico de! siguiente manual sea referente en la educacidn del personal. HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 41908 - “Afo del Centenario del Hospital Central de las Fuerzas Armadas" - 2008 “Cnet, (Méd.) Fermin Ferreira PRINCIPIOS A TENER EN CUENTA AL EJECUTAR TECNICAS DE ENFERMERIA Al realizar una técnica, procedimiento o cuidado de enfermeria, se debe estar organizado, con ello ahorramos tiempo, esfuerzo y material. La atencién personalizada es un pilar fundamental en los cuidados de enfermeria El comportamiento de cada individuo tiene un por que y un para que El de: empefiar las funciones de enfermeria con seguridad brinda distensién en el usuario que lo Promover autocuidado y autogestién de los usu reincorporacién al medio social s con apoyo de la familia, facilitando la Al recibir un usuario siempre debemos presentamos con nombre y funcién que cumplimos. La observacién es la mejor fuente de informacién. El registro inmediato de lo realizado evita olvidos, confusiones y problemas ético legales, favorece la continuidad de los cuidados. El mantener una posicién y-movilizacién correcta en los proc profesionales y complicaciones en los usuarios. imientos evita enfermedades Siempre se debe mantener Ia privacidad de los usuarios. La limpieza es la base de la desinfeecién. La piel es reservorio de gérmenes, y puede ser puerta de entrada de microorganismos si pierde su integridad, La contaminacién puede ser directa o indirecta La materia fecal es un medio séptico. El jabén y los detergentes tienen accién bacteriostitica y bactericida; junto con el agua ejercen accién de arrastre, Delimitar dreas de trabajo, limpia, sucia, contaminada. Establecer medidas de aislamiento adecuado a cada situacién, Manejo adecuado de residuos hospitalatios. El bienestar y la seguridad del usuario son los principios sobre los que se construyen los cuidados de enfermeria. HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS. 15oRN 11908 - "Afio del Centenario del Hospital Contral de las Fuorzas Armadas" - 2008 “Chol, (Méa ) Fermin Ferreira DERECH! DEL USUARIO El acceso a la sanidad est reconocido como un derecho, no como un privilegio, de cada ser humano. Se considera Servicio de Salud a toda organizacién conformada por personas fisicas o juridicas, tales como instituciones, entidades, empresas, organismos piiblicos, privados de eardcter particular o coleetivo o de naturaleza mixta, que brinde prestaciones vinculadas ala salud -incluyendo anilisis 0 estudios- de caricter preventivo, educativo, eurativo, de rehabilitacion y/o reparacién. El usuario tiene derecho a un cuidado respetuoso y considerado. El usuario tiene derecho, y se fomenta que lo ejerza, a obtener de los médicos y otros cuidadores directos una informaciin adecuada, comprensible y actualizada en lo que concierne a su diagnéstico, C0, tr jento y prondst EI usuario tiene derecho a tomar decisiones sobre e! plan de cuidados antes y durante el curso det tratamiento y a rehusar un tratamiento recomendado o un plan de cuidados hasta donde se lo permita la ley y la politica del hospital y a ser informado de las consecuencias médicas de esta accion. EL usuario tiene derecho a toda Ia consideracion posible de su privacidad. La discusién det caso, consulta, exploracién y tratamiento deben realizarse de forma que quede protegida la privacidad de todos los usuarios. El usuario tiene derecho a esperar que todas las comunicaciones y registros relacionados eon st cuidado se traten de forma confidencial por el hospital. El usuario tiene derecho a esperar que el hospital responda razonablemente, dentro de st eapicidad ¥y politica, a su peticién de cuidados y servicios apropiados y m jcamente indicados, El usuario tiene derecho a preguntar y ser informado sobre el plan de tratamiento de enfermeria, EL usuario tiene derecho consentir © deelinar su participacién en los estudios propuestos de investigacion 0 experimentacién humana, que afecten a su cuidado y tratamiento © requieran su involucracion directa, y a que esos estudios le sean explicados totaimente con anterioridad a su consentimiento, rio tiene derecho a esperar una continuidad razonable de sus cuidados, [El usuario tiene derecho a ser informado de las pricticas y politicas del hospital relacionadas con su ido, tratamiento y responsabilidad. EL usuario tiene derecho a ser informado de los recursos otros conflictos, ponibles para resolver disputas, quejas y HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 161908 - "Ano del Centenario del Hospital Central de las Fuerzas Armadas” - 2008 (Mea) Fermin Ferreira” VALORACION DEL USUARIO La valoracién de demis sistemas, wuario se realizara priorizando el sistema mas afectado y su repere La entrevista requiere de enfermeria, buen juicio, trato humanizado y experiencia, La valoracién de enfermeria se realiza con el fin de conocer el estado general del usuario y elaborar el plan de cuidados que requiera Los métodos para valorar al usuario son: Entrevista, Observacién Examen fisico. Sistema respiratorio. Definicion. Tiene como funcién cl intercambio gaseoso entre el medio interno y extemno, a través de la inspiracién - espiracién (meca sin a nivel de la membrana al Via de aire: Natural. Artificial: con mascara de flujo libre, méscara de flujo controlado, catéter nasal, traqueotomia, con ‘mascara, intubaciGn oro traqueal Freeuen, respiratoria: nimero de respiraciones por minuto, Ritmo respiratorio: movimientos tordcicos. Aleteo nasal, tirajes, dolor, presencia de drenajes. Simetria de la caja tordcica Ruidos respiratorios: Altos Bajos Permeabilidad de la via aérea: ausculte campos pulmonares. ‘Tos: productiva: caracteristicas de la secrecisi cantidad, color, consistencia No productiva, Disnea. Color de la piel y las mucosas. XAL DE LAS FUERZAS ARWADAS 7 HOSPITAL CEN’aria del Hospital Central de las Fuerzas Armadas" ‘Gnel, (Med) Fermin Ferreira’ 2008 La finalidad de Ia funciGn cardiaca esté dirigida a que el corazén mantenga un gasto adecuado para la perfusion tisular, funcionando con presiones de lenado normales. Se traduce a tra {és de: transporte de la sangre (de un sistema al otro por medio de bombeo cardiaco), cidn, (repuesta cardiaca al estimulo eléetrico). Gasto cardiaco; eantidad de sangre expulsada por el ventriculo izquierdo a la aorta en un minuto. Pulso de los cuatro n intensidad, mbros: comparar con ta regién andloga del cuerpo: ritmo, frecuencia ¢ Presién arterial: sistolica y diastolic Perfusidn tisular periférica (relleno eapilar) Color de la piel y las mucosas Temperatura de la piel. Humedad, Ingurgitacién yugular, Edemas. Presion venosa central Presencia de dispositivos cardiacos (mareapaso, cardio desfibritadores, ete.) Sistema miiseulo esquet Definicién, iene como funeidn la proteceién, sostén (mantener Ia estructura general que permita elalineamiento y continentacion de tejidos y Gr jad (“desplazamiento total o parcial en relacién a un eje longitudinal). Extremidades: Simetria, Miembros inferiores. Miembros superiores, Alineacién, Masculos: alteraciones de masas musculares (disminucién 0 atsencia). Articulaciones: tumefaceién, Calor. Movimiento. Rubor, Craumatismos, HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS. 18i 1808 -"Afo del Centenario el Hospital Central de las Fuerzas Arma “Grel (Med,) Fermin Ferreira” = 2008 Localizacién, Limitacién funcional. Presencia de férulas, yesos, fijadores ete. Peso y tall Sistema tegumentario, Definicién, Tiene como funcién la termorregulacién (capacidad de aumentar o disminuir la pérdida de calor, segiin la temperatura del medio), proteceién (asegurar toda Ia superficie corporal contra riesgos del ‘medio interno y externo) y eliminaeién (actividades a través de las glindulas que permiten la salida de productos de desecho orginico). Temperatura: axilar, bucal y/o rectal, higiene corporal. Piel y mucosas: Humedad. Integridad de la piel. Vias venosas/vias arteriales/fistulas arterio venosas. Lesiones: Caracteristicas: ‘Tamafo. Localizacién. Color, Olor. Rubor. Calor, Seereciones (tipo). Ubicacién, Por punciones, Herida operatoria, Quemaduras. Uleeras por presién: caracteristicas Manchas: Tamaiio, Color, HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 19ee 1908 - Ato cel Centenario cel Hostal Centrale as Frees Armadas’ - 2008 “Gre. he.) Fermin Ferrera” Ubicaci Ostomias: digestivas, respiratorias, urologicas. Localizacién, Ubicacién, vos para recoleceion, Present nentos: Pomadas. Otros. Unas: textura, forma, color, inflamacién, dolor Estado de los espacios interdi ues eutineos. jtales, Estado de los ph Cuero cabelludo. Presencia de parasitos. Sistema reproductor en la mujer, Defini Tiene como funciones la reproduceién y la expresién de la sexualidad en la mujer, Antecedentes personales: Pdad. Menstruaeidn: frecuencia, duracién Menopa Secreciones vaginales anormales: tipo, caracter icas, olor, consistencia, color. Genitales externos: inflamaciones, cambios de coloracién, irritacién, traumatismos, tumoracién, Mamas. Antecedentes ginecabstétricns. Gestas. Embarazo controlado, no controtado. Edad gestacional Semanas de gestacién, Altura uterina, HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS. 20ait, 1808 - “Ano del Centenario de! Hoscital Central de las Fuerzas Armadas’ - 2008 ‘Chel. (Méd,) Fermin Ferreira’ Presencia de contraceiones uterinas. Percepeién de movimientos fetales. Hidrorrea (pérdida de liquido amniético). Genitorragia, Dolor: apaticién, tipo, intensidad, localizacién, irradiacién. Evolueién. Fenémenos acompafiantes. Tono uterino. Métodos anticonceptivos. Sistema reproductor en el hombre. Definicion: Tiene como funciones la reproduccién y la expresién de la sexualidad en el hombre. Genitales externos: integridad, tumoraciones, lesiones, traumatismos, intervenciones quiriirgicas, circuncision, ete, Secreciones uretrales anormales: tipo, olor, caracteristicas, consistencia, color, istema nervioso central. Defini Regula las funciones de todos los subsistemas con los cuales esta intimamente relacionado y permite que el individuo se relacione con el medio. Concieneia. Funciones simbol 1s: facia (comunicacion y expresién), praxis (accién), gnosis (conocimiento). Pupilas: apertura ocular, reflejo foto motor (RFM), tamaiio, simetria y posicién, Sensibilidad cutanea: a ia estimulacién (parestesias). Comparar con la otra zona anéloga del cuerpo. Movilidad: voluntaria 0 involuntaria Respuesta a drdenes verbales. Plejias y paresis. Marcha. Convulsiones: aparicién, frecuencia, Posicién: Normal, anormal (adoptada por el usuario) Dolor: aparicis n, tipo, intensidad, localizacién, irradiacién, HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 2141908 -“Afo del Centenario de! Hospital Central de las Fuerzas Armadas” ~ 2008 “Gel. (Med ) Fermin Ferrera Sistema nefrourinari Def n del medio interno jene como funcién la regulacis través de: equilibrio de agua y electrol fivido bisico y eliminaciin de los elementos del metabolismo nitrogenado y funcién endéerina (mecanismo por el eual el ri Gn libera sustancias como eritropoyetina, renina, ete.) Edemas faciales, Eliminacién: espontinea. Antificial: tipo y ubieacion En plan de dilisis: hemodia is peritoneal Orina: Color Olor. Aspecto. Volumen. Balance hidrico. Caraeteristicas de la micei6n: Frecuencia itm: disuria, nicturia y polaquiuria, Fuerza del chorro de la orina Dolor: aparicidn, tipo, intensidad, localizacién, irradiacién, isidn involuntaria de orina (uso de paales y otros dispositives). Peso: diario y en ayunas. Posce las funciones de masticacién, deglucién, digestion, absore Boca y tengu: Mumedad., Coloracién. Lesiones. Piezas dentarias HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 22¢ 1908 - “Arc del Centenario de! Hospital Fuerzas Armadas” - 2008 Eséfago: Trastomos deglutorios, Pirosis, Abdomen: Distensi Flatulencia, Presencia de tumoracién, Simetria, Intestin iminacién: natural, artificial, dltima fecha de evacuacién intestinal, frecuencia, volumen, color, consistencia, Elementos anormales RegiGn anal: integridad, hemorroides externos, secreciones. Yaloracién oftalmolégica. Agudeza visual: vision, ceguera. Parpados: edema, supuracién. Inflamacién de glindulas. Alteracién de pestafias. Tumores. Aparato lacrimal: puntos lacrimales, lagrimeo involuntario, inflamacién, obstruccién, estenosis. Movilidad ocular: dolor, enrojecimiento, convergente 0 no, diplopia, nistagmo. Globo ocular: dolor, enrojecimiento, irritacién. Quemadura quimica o térmica. Herida penetrante. Presencia de cuerpo extrailo, * Deteccién de sangrado. Presencia de cataratas Pupils: reaccién, tama, simetria, Uso de lentes convencionales 0 de contacto. ‘Valoracién ética. Audicién: normal, hipoacusia, uso de audifonos. Integridad del pabellon auricular. HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS DDEPARTAWENTO DE ENFERBIERIA 23. ¥ Presencia de otorraquia (licuido cefitlorraquideo). (sangre), Secreiones anormales (pus). Defini wcidad del individuo de comprender y resolver situaciones, conjunto de actuaciones, adaptaciones, defensas psicolégicas que hace el individuo para mantener el equilibrio psiquico. Método utilizad observacion, tre) Es importante generar un correcto vi seguridad en el intereambio. lo, en un ambiente apropiado. Brindando confianza, y En caso en que el usuario no se encuentre en condiciones, se recurrita a la familia, Se observara actitud, postura, gestos, ete. ‘Comprension referida al diagnéstico, tratamiento y recupera Orientacién al servieio y educacién para su autocuidado, Roles que desempetia el individu, fimiliar, laboral y otros niveles, Habitos, higiene, eliminacién, alimentacién, suefio, recreacién, creen prejuicios. religiosas, culturales y Relacién que establece con et personal, su familia y otros usuarios Mentificar posibles riesgos y_ me enfermedad, nnismos de defensa puestos en marcha en el proceso salud HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 241908 - "A/a del Centenario del Hospital Cental de \as Fuerzas Armadas" - 2008, “Cnel. (Med) Fermin Ferrera REGISTROS Defini Segiin la OMS: el registro es la forma de expresar datos o informacion a través de la escritura Registros de enfermeria, Objetivo primordial de un registro de enfermeria es asegurar la continuidad y el mejor nivel de aten- cidn para el usuario, Las hojas de registros de enfermeria permiten anotar observaciones ¢ indicaciones en funcién de! ‘momento exacto en que se producen. EL reaistro de enfermeria debe ser: Objetivo: debe contener informacién objetiva y descriptiva. No debe realizar interpretaciones 0 prejuicios Oportuno: no se escriben por adelantado ni se dejan anotaciones importantes para el final del tumo. breves pero sin omitir detalles importantes. Los hechos deben mencionarse ‘omo se observan, (Claros: se deben realizar con letra legible. No deben usarse abreviaturas. Frente a un error no tache, y firme, luego escriba en forma correcta y clara. Continua: es fundamental la continuidad del registro pues a través de ellos podra valorar la evolu- ccidn y respuesta al tratamiento del usuario. Indelegable: no realizar registros a nombre de terceros, ni permita que alguna persona haga registros en su nombre. Responsable: debe firmar con grado firma y contrafirma legible Historia Clinica. Es una secueneia de la informacién generada durante la asistencia del usuario. Permite la continuidad de la misma; es el medio de comunicacién vatido para transmitir informacis: entre los integrantes del equipo de salud. Es una fuente de informacién de alto valor cientifico, docente y legal idad. Debe mantenerse su confidencii \dicador de calidad. Se debe disponer de suficiente informacion que permita identificar al usuario, apoyar el diagndstico, justificar el tratamiento y conocer la resolucién Sirve como Las notas de enfermeria pueden representar la ‘inica prueba de que realmente se han efectuado los ‘ratamientos médicos y de enfermeria, Esta inforn in sera necesaria posteriormente por motives de proyeccién profesional HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS. 252008 as a seguir en Ia Historia Clinica: Document tinico det usuario, Debe tener un nimero que lo identifique. Completa, ‘Ordenada: los registros deben aparecer en un orden determinado por fecha y hora correspondiente. Indelegable, Respetuosa Traslado intemo: seré realizado por el personal de admisién y censo. Contenido de la Listoria Clinica: Hoj chad de Identificacion conteniendo: apellidos y nombres del usuario, eédula de identidad, edad, wcimiento, servicio y néimero de cama y diagnostico. Cuadricula, Hoja de Historia Clinica. Hoja de evolucién médica, mes de Laboratorio. Estudios especiales Estudios extrahospitalarios Hoja de cierre Hoja de resumen de alta Cada hoja debe estar identificada con los datos filiatorios del usuario, el servicio, niimero de cama cen la que se encuentra, Cardex de enfermeria, Esta herramienta por lo general ineluye pocos encabezados que sugieren informacién entre fa pla- neaciin y el cuidado, tun registro que va a constituir un conjunto de informacidn que una vez.reconocidas van a formar parte de la historia clinica del usuario. Contiene informacién pertinente y un resumen del plan de cuidado de cada usuario; deberd ser revi- sado continuamente (en cada tuo) pata que sea itil como medio rapido y eficaz de la evolucién de la informacién de los usuarios. Se debe registrar: Curidados de enfermeria indepe ‘el médico), jentes (no ordenados por el médico) y dependientes (ordenados por HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 262008 1908 - “Ao del Centenario del Hospital Cental de las Fuerzas Arma “Chel, (Méd.) Fermin Ferreira’ Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el personal de enfermeria, administra- cién de medicamentos, vias. Debe incluir la mayor cantidad de necesidades y/o problemas del usuario para poder ser manejado por el equipo de salud de forma oportuna y conveniente. Debe ser claro, actual y flexible. Las medidas de accién de enfermeria deben estar basadas en principios cientificos, Se han de desarrollar objetivos a corto, mediano y largo plazo para lograr metas aceptables. HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 271908 - “Ao de! Centenario del Hospital Central de | ‘Cael, (Med ) Fermin Ferreira Fuerzas Armedas’ - 2008 PREPARACION DE LA UNIDAD DEL USUARIO. Tendido de cama comin. Definicion. [is el proceso de tender © cambiar la ropa de cama en condiciones de higi usuario. ne y comodidad para el Objetivos. Crear un medio adeeuado para la comodidad y reposo del usuario internado. Mantener ta cama en bu complicaciones as condiciones de higiene proporcionindole confort y evitindole al usuario. i Crear un ambiente adccuado para el usuario imposibilitado de dejar la cama, Recursos Humanos. Un operador Recursos Material Dos sibanas, Una colcha Una almohada. Una funda para almohada, Zalea (opeional). Coleha y/o frazada si es necesario, Humper Procedimiento. Lavarse las manos antes y después de tender la cama. Preparar el material y trastadarto a la habitacién, Coloque Ia ropa de cama doblada sobre Ia silla en el orden que va a ser usada, Colocar horizontal. ama en posicid Coloque la sibana de abajo poniendo su centro en el centro de la cama, Estirela, Meta ta si 1a por debajo del colchén del lado de Ia cabecera CCuadre ta esquina, haga lo mismo de! lado de los pies y centro de ta cama, Coloque eneima la zalea si es necesaria Coloque fa sabana de superior del colchén y el revés hacia arriba. Doble la sibana hac arriba con el dobladillo mas ancho para la cabecera coin rt eubriendo la eotcha y la frazada, HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS. 28ie 1808 - “Ao del Centenario del Hospital Central de las Fuerzas Armadas” - 2008 “Chel. (Méd.) Fermin Ferrera” Coloque la colcha coincidiendo su centro con el de la cama, coloque Ia frazada de la misma manera ¥y por debajo de la colcha si es necesario. Doble el borde superior de la colcha hacia adentro, cubriendo la frazada. Doble la sabana hacia fuera cubriendo la colcha y la frazada como para que cubra los hombros del usuario, \cuadre de la colcha. Desplicese hacia los pies de la cama para terminar el Extienda la funda sobre la cama limpia. Introduzca las manos por dentro de la funda; tome sus puntas y tréigala hacia los bordes por el lado interno. Enfrente la almohada con la punta de la funda y vaya trayéndola hacia la abertura, hasta cubrir la almohada totalmente. Coloque la funda trayendo las puntas internas de la almohada hacia la abertura, y deslicela hasta jotalmente Coloque la almohada sobre la cama con su abertura hacia el lado opuesto a la puerta HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 29Ky 1908 - “Afo del Centenario del Hospital Central de las Fuerzas Armadas” - 2008 “Chol. (Méd.) Fermin Ferreira” ‘Tendido de cama de anestesia, Definicién. Es el proceso de preparar la ropa de cama, para recibir al usuario en su post operatorio inmediato, en condiciones de higiene y comodidad. Objetivo. Facilitar el traslado del usuario quirirgico desde la camilla a la cama en el minimo tiempo, evitindole malestar y complicaciones. Recursos Humanos, Un operador. Recursos Materiales. Dos sébanas. Una colcha. Una almohada. Zalea (opcional). Colcha y frazada. Un ritién, Una o dos bolsas de agua caliente con su funda, si cuenta con ellas en el servi Procedimiento. Lavarse las manos antes y después de hacer la cama. Colocar la cama en posicién horizontal. La sdbana superior, frazada y la colcha se sueltan a los costados y a ambos extremos. Se va a los pies y se comienza a doblar a la mitad la ropa sobre si misma, segiin el orden: colcha, frazadas y sébana superior, hacia el centro de la cama, Se realiza lo mismo desde la cabecera hacia el centro. Lieve ambos vértices hacia el centro formando un pico. EI pico que se formé, continiie doblindolo sobre si hasta pasar la mitad de la cama. Vista la almohada y déjela colocada a los pies de cama. Observaciones. Dejar abierta la cama del lado que se recibir el usuario. HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 30“ 1908 - "Ao del Centenario del Hospital Central de las Fusrzas Arma "Chel. (Med) Fermin Fer Las almohadas no se le colocarin al usuario hasta pasadas 6-8-12 horas conociendo si la anestesia fe general o raquidea, Las bolsas de agua caliente se retiran cuando se trastada al usuario de la camilla a la cama. El rin se coloca con la finalidad de evitar que el usuario se ensue’ proteger la ropa de cama ‘on secreciones © vomitos y HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 34pir 1908 - "Ato del Centenario del Hospital Central de las Fuerzas Armades’ - 2008 “Grek. (Méd.) Fermin Ferrera” ¥y ubicar al usuario en la habitacién adjudicada, de acuerdo a sti patologia con el fin de realizarle los cuidados y tratamientos que requicra durante su intemacién Objetivos. Recibir y acondicionar al usuario en la unidad de acuerdo a sus caracteristicas psicofisieas, sexo, edad, patologia e indicaciones médicas Conseguir la adaptacion del usuario y familia al medio hospitalario en el menor ti un trato personalizado y humano. npo posible con Recursos Humanos. Un operador. Recursos Materiales. Historia Clinica, ermometro. Aparato de presin arterial Estetoscopio. Reto}. Procedi R y acomodar all usuario y familia en la habitaciin confirmando su identidad. Presentarse en forma cortés al ustario y sus acompaitantes. Wentificar y verificar Datos personales. Datos elinicos. Indicaciones médicas (hechas y pendientes). ¢ informacién al usuario sobre normas generales del serviei Régimen de visitas, permisos, cireulacién dentro del Hospital Del servicio. Horarios de alimentacién, uso correcto de ambientes anexos, visita médica. Informar al usuario sobre la integracién del equipo asistencial. Realizar los controles de signos vitales: pulso, presién arterial, temperatura, respiracién, Revise la historia clinica, valore al usuario utitizando cl método de valoracién por sistemas y registre. "HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 321808 - "Afio del Centenario del Hospital Central de las Fuerzas Armadas” - 2008 “Chel. (Méd.) Fermin Ferreira” Informe y coordine con otros serv usuario, s (alimentacién, laboratorio, ete.) lo referente al ingreso del Registrar en Historia Clinica: Fecha, hora y condiciones de ingreso, signos y sintomas observados. Formas de Ingreso: Emergencia. Admisién por coordinacion. Policlinicas. Traslado de otras instituciones. De Block Quirirgico. Formas de Traslados: Por sus propios medios. En silla de ruedas. En camilla, HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 33ae 1908 -"Afe del Centenario del Hospital Central de las Fuerzas Armadas” - 2008 “Cn. (Méd.) Formin Ferreira Alta del usuario. Definicién. Es la autorizacién médica que se le otorga al usuario a fin de reincorporarse a su vida cotidiana, Objetivos. Preparar al usuario y su familia, durante su internacién para su retorno al medio social al que Pertenece. Orientar y educar al usuario y su familia sobre el tratamiento y los euidados especificos prescriptos por el equipo de salud, para favorecer su continuidad en el hoger. cilitar al usuario la documentacion legal necesaria para su salida del hospital. Recursos Humanos. Un operador. Recursos Materiales. Historia Clinica. Informe médico de alta al usuario. Indicaciones médicas y de enfermeria. Formulario de ambulancia (si el usuario lo requi Recetas de medicacién indicada. Estudios del usuario (por ejemplo: imagenologia). Indicaciones de dieta a seguir. Fecha para el préximo control en policlinicas, Silla de ruedas para acompafarlo hasta el medio de transporte que lo llevar a su domicilio (si el usuario lo requiere) Humper. Procedimiento, A fin de preparar al usuario y su familia para el alta institucional, el plan de alta debe iniciarse en el momento, de la admisién del usuario, Para realizar el mismo se uientes aspectos: deben tener en cuenta los si Estado del usuario, Secuelas o limitaciones, Enfermedad. ituacién socio-econdmica, Procedencia del usuario, HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 34a 1908 -“Afo del Centenario del Hospital Cental de las Fusr “Chel, (Méd ) Fermin Ferreira ‘Armadas" - 2008 Corroborar que el médico tratante y los médicos especialistas hayan firmado cl alta al usuario en la historia clinica (en la hoja de evolticién clinica y en la hoja de alta). Informar al usuario y familia del alta con suficiente antelacién, posteriormente a que el médico tratante haya firmado el alta en la historia clinica, ‘Tramitar ef formulario de ambulancia, si lo requiete, regar informe médico de alta, ¢ indicaciones de enfermeria, revisando con el usuario y familia los cuidados que deberit continuar fuera del hospital, Orientarlos a que puedan detectar sintomas que evidencien una complicacién. Entregar recetas de medicacién, y material necesario, si requiere, para la continuidad del tratamiento y como administrarla (via, horarios, dosis). Orientar y ayudar a que el usuario retina sus pertenencias personales y esté pronto para retirarse del sector, cuando acudan a buscarlo o bien lo traslade la ambulancii Despedir al usuario y su familia, Registrar en Ia historia clinica, la fecha, el horario del alta, las condiciones en que egresa el usuario y la documentacién y materiales entregados, Dar aviso del alta a la oficina de Admisién. Colocar la historia clinica en el sector de altas para ser retirada por el ervicio de Archivos. Comunicarse con ¢! Departamento de Alimentacién para dar de baja al usuario. Recoger la ropa de la habitacién para enviarla al Lavadero. Solicitar al Departamento de Higiene Ambiental que realicen la higiene de la unidad Realizareltendido de la cama para tener la unidad pronta para otro posible ingreso. HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 36pote, 41908 - “Ato del Centenario del Hospital Central de las Fuerzas Armadas" - 2008 ‘Gnel, (Més,) Fermin Ferreira HIGIENE DEL USUARIO Y CUIDADOS DE LA PIEL Baio en cama. Defini Accion y efeeto de proporcionar al usuario el aseo necesario para satisfacer las necesidades de higiene yconfort Objetivos. Mantener en buenas condiciones de higiene al usuario para promover las funciones de la piel, y evitar complicaciones secundarias. Valorar minuciosamente el estado de piel, mucosas y general del usuario, Conservar el buen estado de hidratacién de la piel. Recursos Humanos, Uno o dos operadores. Recursos Materiales. Dos palanganas (una con agua para enjabonar y una con agua para enjuagar), Una silla Anticulos de higiene personal del usuario: Pijama o camisén Jabonera y jabon Toalla de baflo Esponja o similar de uso exclusive del usuario Peine Cepillo y pasta de dientes Desodorante Bandeja o carro conteniendo: Ropa de cama, Bolsa de nylon para material contam ido y no contaminado (negra y amarilla) Una jarra Guantes limpios Chata Humper Procedimiento. Lavarse las manos antes y después del procedimiento. HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS: 36HE 1808 - “Afo del Centenario del Hospital Central de las Fuerzas Armadas” - 2008, “Crel, (Med) Fermin Ferrevrat Retina los mater les y lévelos junto al usuario. Mantener la temperatura adecuada y evitar corrientes de aire en la habitacién, Preparar agua a temperatura adecuada, Expliquele al usuario el procedimiento, Colbquese los guantes. L Afloje la ropa de cama, retire la colcha y la frazada y coléquela sobre la silla npie la silla y cokiquela al pie de la cama, Mantenga ierto al usuario con la sabana superior. Coloque al usuario en la posicién que su situacién clinica lo permita. La posicién ideal seria semisentado en posicién semi fewler (respaldo de la cama a 30°), Quitele el camis6n o pijama y colbquelo en el respaldo superior de la cama, Cubra el t6rax eon la toalla, Realicele la higiene de la cara, cuello, orejas y séquelo. Acercarle la palangana al usuario y permitirle que se lave las manos. Séquelas. Proceda a la higiene de la cavidad bucal en caso de que el usuario no pueda hacerlo por si mismo; fen caso contrario, oftecerle el cepillo de dientes con pasta dental y alentarlo a que lo realice supervisindolo, Baje el respaldo de la cama (si lo permite la situaci6n del usuario) Mantenga cubierto el trax del usuario con la toalla de bao y doble la sibana hacia los pies, sin descubrir al usuario totalmente. Lavele la cabeza si es necesario, Si se cuenta con un operador; realizar la higiene primero del lado opuesto al que esté posicionado con respecto al usuario, Si se trata de dos operadores; cada uno realiza ceruzindose por encima de éste la higiene del lado del usuario que se encuentre, no Lav juague y seque al usuario por partes en el siguiente orden: Brazos y manos prestando especial atencién a las axilas y espacios interdi Térax y abdomen, cuidando de manera especial debajo de las mamas. ‘Cambie el agua de las palanganas, tantas veces como sea necesario. Extienda la sibana sobre el usuario y retire la toalla de baito. Cuba la zona genital con la sibana superior. Coloqui la toalla de bafio debajo de las piernas del usuario Lave los miembros inferiores y séquelos. HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 741908 - Afo del Centenario del “Cnel.(Med.) Fermin Ferroira® Coloque la palangana sobre la cama e introduzea los pies en ella; Livelos poniendo énfasis en las uilas y espacios interdigitales. Extienda la toalla protegiendo la cama. Coloque al usuario en posicién dectibito lateral. Lave, seque y friccione la espalda y ghiteos del usuario Quite la toalla y cubra al usuario con la sbana superior. Realice la higiene perineal: Coléquele la toalla de bait por debajo de los gliteos del usuario. Coliquele la chata. Aleance al usuario el rién con un trozo de algodén enjabonado (si su condicién clinica lo permite. Vierta agua limpia con la jarra, Alcance al usuario una toallita pequeia para el secado perineal, Retire la chata. Retire la toalla de batio, Cambie la ropa de cama segiin procedimiemto, Vista, peine y facilite el uso de los articulos de aseo personal (desodorante, colonia, talco). Dejarlo en una posicién cémoda y adecuada, permitiendo el ficil ac personales. so al timbre ¥ objetos HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 38or 1808 - ‘Ano del Centenario del Hospital Central de las Fuerzas Armadas” - 2008 “Chal. (Méd.) Fermin Ferreira” Retire el equipo usado y déjelo en condiciones de ser usado nuevamente, Retire el humper de la habi én con la ropa usada. Descarte los guantes. Realice el registro correspondiente de lo realizado y su valoracién, Observaciones. Si el usuario comparte la habitacién, coloque un biombo para proteger la privacidad del mismo. Cambie el agua tantas veces como sea necesario. Realice un buen enjuague pues los cambios de pHi favorecen la ‘multiplicacién microbiana, Durante el secado preste especial atencién a axilas, mamas, espacios interdigitales, zona umbilical, pues las zonas hiimedas y calientes favorecen el desarrollo microbiano. Friceione la espalda y las zonas de apoyo del usuario aplicando vaselina o crema humectante. HOSPITAL CENA, BE AS FUEREAS ARMAS 39eat 41908 - “Ao del Centenario del Hospital Central de las Fuerzas Armadas" - 2008 "Chal. (Méd.) Fermin Ferrera" Higiene bucal Definicién. Es el aseo de la cavidad bucal para disminuir factores que promuevan el desarrollo de gérmenes, Objetivos. Mantener la cavidad oral del usua infecciones. io limpia, para evitar sequedad, malos olores y prevenir Estimular el cuidado, favorecer el bienestar y confort del usuario. Valorar el estado de 1a cavidad bucal Recursos Humanos. Un operador. Recursos Materiales. Una bandeja conteniendo: Un vaso con agua. Cepillo y pasta dental, Antiséptico bucofaringeo. Una toalla, Un riftén, Bolsa de nylon. Guantes de higiene. Procedimiento. Livese las manos antes y después del procedimiento, Valorar la autonomia del usuario y potenciar el autocu En usuarios auténomos: Informar y facilitar el material necesario para la higiene. Colocar al usuario semi-sentado. Coloecar la toalla sobre el trax del usuario. Aleance el rin y el cepillo con pasta dental Una vez finalizada la higiene, acondicionar el material Registrar en la Historia Clinica. Evitar la administracién de protectores gastricos post-higiene En el usuario dependiente: Higiene de manos antes y después del procedimiento. HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 40iE 1908 -“Afio del Centenario del Hospital Central de las Fuerzas Armadas” - 2008 “Chel. (Med. Fermin Ferret Coléquese los guantes. Latcralice al usuario con la cara sobre el borde de la almohada, Coloque la toalla sobre el trax y el rifin bajo el mentén para recoger el agua de la boca, Proceda o ayude a realizar el cepillado, de arriba hacia abajo por secciones, la cerda del cepillo se colocara perpendicular a la superficie del diente, con el borde libre hacia arriba y ccubrira parcialmente la encia Repita este movimiento en cada seccién de la boca, en la parte interna y extema de cada maxilar y lengua Enjuague la boca con agua. Enjuague el cepillo con agua, Acondicione al usuario y el material utilizado. Registre en la Historia Clinica. En el usuario inconsciente Higiene de manos antes y después del procedimiento. Coldquese los guantes, Lateralice al usuario com la cara sobre el borde de la almohada. Coloque la toalla sobre cl térax y el rifén bajo el mentén para recoger el agua de la boca Abra la boca del usuario traccionando la mandibula inferior con Ia mano izquicrda. Con la mano derecha realice la higiene de la cavidad bucal, utilizando los hisopos embebidos en la solucién a usar (si es posible cepillo dental) Comience el lavado desde el velo del paladar, siguiendo por la lengua y la arcada dentaria, Limpie y lubrique las comisuras y mucosa labial. Acondicione al usuario y el material utilizado Registre en la Historia Clinica el procedimiento realizado. Cuidado de protesis dentarias: Col6quese los guantes, Retire la prétesis del usuario y coléquela en un rifén. Use cepillo de cerdas duras para quitar las particulas de alimentos, Durante el cepillado mantenga la dentadura dentro del riftén para evitar su caida Enjuaguela con agua fria. Higienice las encias y boca del usuario, Antes de volver a colocar la protesis enjuagarla con agua fria para facilitar la introduccién, HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS at+1908 - “Ano dol Centenario del Hospital C Acondicione al usuario y el material usado. Registrar en la Historia Clinica, ‘Obyervaciones. Es prioritario 1a higiene bucal post-ingesta, al despertar y previo al descanso, La mucosa y las encias son muy delicadas y sensibles; se debe tener cuidado en no hacerlas sangrar, realizando el procedimiento con suavidad. La higiene de la cavidad bucal se debe realizar después de cada comida; en forma mas adecuada después de la cena. ‘Semanalmente las prdtesis totales y parciales deben ser tratadas con antiséptico de accion limpiadora y desincrustante. Requiere especial cuidado la cavidad bucal de los usuarios inmuno comprometidos, previniendo lesiones, no utilizar cepillo dental para este tipo de usuarios, HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS DePanTaticnTO Oe ENFERUERIA 421908 - “ARo del Centenario del Hospital Central de las Fuerzas Armadas” - 2008 "Chel. (Méd.) Fermin Ferreira Higiene Perineal. Definicién: Es el aseo de genitales para disminuir la flora microbiana existente evitando infecciones sobre- agregadas. Objetivo. Lograr el bienestar y promover el confort del usuario y evitar complicaciones. Recursos Humanos. Un operader. Recursos Materiales. Chata, Rinén. Un par de guantes de higiene. Apasitos, Una jarra con agua jabonosa tibia. Una jarra con agua tibia, ‘Toalla individual del usuario. Procedimiento, Lavarse las manos antes y después del procedimiento. Reunir los materiales necesarios y trasladarlos a la unidad del usuario. Explicarle el procedimiento al usuario. Cokiquese los guantes limpios. Coloque al usuario en deciibito dorsal horizontal con ambas piernas semiflexionadas y entre abiertas con cama partida, Enel hombre: Retire el prepucio hacia atris, enjabone bien el glande, surco balano-prepucial y meato Enjuague y seque con toalla individual. Retire la chata. Acondicione al usuario, Desearte los guantes Acondicione el material Higiene de manos. Registre en la Historia Clinica HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 431908 - “Afio del Centenario del Hospital “Chel. (Méd.) Fermin Ferrers" En la mujer: Separe los labios de la vulva Higienice con el apésito embebido en agua jabonosa de a Descarte el apésito y tome otro, para repetir el_procedimiento. Enjuague por arrastre con agua tibia Seque la zona con toalita individual de la usuaria, Retire la chata. Acondicione el equipo. Descarte los guantes de higiene. Registre en la Historia Clinica. Observaciones. En caso de cateterismo vesical inmediato secar con apésito estéril. En caso de episiorrafia, herida u otras, dejar cubierto con gasa 0 apésito estéri HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 441808 - "Aflo del Centenario del Hospital Central de las Fuerzas Armadas’- 2008, ‘Chel (és } Fermin Ferreira’ Lavado de cabeza en cama, Definicién, Es la limpieza o arreglo del cabello que se hace como parte de la higiene del usuario que no puede hacerlo por si mismo, Objet Proporcionar al usuario en cama, el aseo necesario para mantener la higiene del cabello y cuero ceabellude, Evitar complicaciones, Recursos Humanos. Un operador. Recursos Materiales. Bolsa para ropa suci Palangana Balde, Nylon o campo. Guantes de higiene, Torundas de algodén. Jama. Articulos de higiene personal del usuario. Champa. Cepillo de cabello. Secador. Toalla. Procedimiento. Realizar lavado de manos antes y después del procedimiento. Preparar el mater ial y trastadarlo al lado det usuario. Explicar el procedimiento al usuario, Preservar la intimidad del mismo. Mantener la temperatura adecuada y evitar corrientes de aire en la habitacion, Colocarse los guantes. Poner la cama en posicién horizontal, si el usuario lo tolera. Colocarlo en deciibito supino. Retirar la almohada de la ma. HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 451908 - "Ano del Centenario del Hospital Central de las Fuerzas Armadas" - 2008, “Cel. (Méd.) Fermin Ferreira” Desplazar al usuario para que la cabeza quede en el borde de la cama. Si no es posible, situar al usuario en diagonal sobre la cama, en el borde lateral. Colocar el nylon o campo de proteccién debajo de los hombros del usuario. Poner una toalla alrededor del cuello y las torundas de algodén taponando los oidos, Colocar a palangana debajo de la cabeza del usuario y realizar el lavado. Enjuagar el cabello con abundante agua, retirando todos los restos del champii [Aplicar la crema suavizante si lo precisa y enjuagar posteriormente. Secar bien con toalla o secador y peinar. Retirar las torundas de algodén de los oidos, Dejar al usuario en posicién cémoda y adecuada permitiéndole ficil acceso al timbre y objetos personales. Recoger el material y acondicionarlo, Retirarse los guantes. Registrar en la Historia Clinica. Observaciones. El lavado de cabeza puede estar contraindicado en algunos casos Aumento de la presin intracraneal. Perdida de liquido cefalorraquideo. Incisiones abiertas en cuero cabelludo. Lesiones cervicales. Dificultad respirator. En usuarios que presentan pediculosis en el cuero cabelludo, se utilizar el procedimiento de sitacinte inetwace a desparasitacion. HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 461808 -“Aflo del Centenario del Hospital Central de las Fuereas Armada” - 2008, “Chel, (Med.) Fermin Ferrer Tiigiene de los ojos Defini Son actividades necesarias para mantener los ojos limpios y himedos, previniendo la aparicién de inte jones, Objetivo. Evitar complicaciones infeeciosas y uleeraciones de cémea. ‘Tener Jos ojos en condiciones pata administrar tratamiento ocular de acuerdo a indicac y de enfermeria. Recursos Humanos. Un operador, Recursos Materiales. Guantes de higiene. Gasas estériles Suero fisioligico. Jeringas de 10 cc. estériles, Rifén o bolsa de papel o nylon. Registros. Procedimiento. Realizar lavado de manos. Preparar el material y trastadarlo al lado del usuario, Informarte procedimiento al usuario si esta Icido, Colocar al usuario en deciibito supino o fowler, Colocarse los guantes. Cargar las jeringas con suero fsiolégico. Abrir los parpados del usuario con los dedos de una mano. Con la otra proveder a la limpicza del ojo instilando el sucto fisioldgico desde el lagrimal hacia fuera LLimpiar las veces que sea nevesario. Scear con una gasa estéril cada ojo. Cerrar suavemente los parpados. Dejar al usuario en postura cémoda y adecuada permitiéndole facil acceso al timbre y objetos personales, Recoger el material HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS a73 # 1908 - “Ano dot Centonario del Hospital Central de las Fuerzas Armadas” - 2008 el. (Méd.) Fermin Ferreira Retirarse los guantes. Realizar lavado de manos. Registrar en Historia Clinic: Observaciones: Cuando se pierde el reflejo del parpadeo, como en la inconciencia profunda, puede ser necesario el mantener una curacién sobre los ojos, no olvidando preservar la higiene © hidratacién ocular HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS — 48“4 2008 1908 - “Ato del Centenario del Hospital Central de las Fuerzas Armadas “Chel. (Med.) Fermin Ferreira” Aplicacién de seabi ja en cuero cabelludo, Definicidn. Son las actividades necesarias para aplicar una solucién quimica sobre el cuero cabelludo cuya finalidad es la eliminacién de parasitos y sus huevos, Obj ivos. Combatir la parasitosis del usuario, Evitar la diseminacién de pardsitos de una persona a otra, Favorecer y mantener habitos de higiene personal. Recursos Humanos. Un operador, Recursos Materiales. Una sobre tiniea limpia, Dos gorros, Un tapabocas, Un par de guantes de higiene, Una bandeja con torundas de algodén grande y pequefias, Scabicida (Piretrinas - Permetrinas). Bolsa de nylon. Bolsa de ropa contaminada, Dos campos. Laivese las manos. Prepare el material y trasladarlo al lado del usuario. Informarle el procedimiento al usuario si esta lieido Pongase el gorro, la sobre tiiniea y los guantes para disminuir la posibilidad de que se extienda la diseminacién de parasit Colocar al usuario en decibito supino 0 fowler. Coloque un campo alrededor de los hombros del usuario, Obture los ofdos con torundas de algodén y proteja la cara con un campo para evitar que la solucion «quimica irrte la piel de la cara y penetre en los ojos y en los oidos. Embeba una torunda de algodsn grande con Ia solucién scabicida y friccione el cuero cabelludo, moje todo el cabello prestando atencidn en la nuca y detras del pabellén de la oreja. Descarte las torundas en la bolsa de nylon HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 49aE 1808 - "Ajo del Centenario del Hospital Central de las Fuerzas Armadas” - 2008 Chol. (Méd.) Fermin Ferreira Coloque un gorro que proteja todo el cabello y sujételo bien y explique al usuario el tiempo que debe permanecer con el mismo. Cambie la ropa del usuario y de la cama. Acondicione la ropa sucia con rétulo contaminado por pardsitos para evitar la diseminacién de los mismos Lavese las manos. Registre en la Historia Cliniea fecha, hora y provedimiento, Observaci Lave la cabeza a las 24 horas de aplicada la solucién, Repita la aplicacién de scabicida a los siete dias. HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 50el 1908 - “Afto dei Centenario del Hospital Central de las Fuerzas Armadas’ - 2008 “Chel. (Med.) Fermin Ferreira” Aplicacién de seabicida en piel. Definicié Son actividades necesarias para aplicar una solucién quimica sobre la pic! para eliminar parasitos. Objetivos. Combatir la parasitosis del usuario, Eyitar la diseminacién de parasitos de una persona a otra Favorecer y mantener habitos de higiene personal. Recursos Humanos. Dos operadores. Recursos Materiales. Dos sobre tiinicas limpias. Dos gorros, Dos tapabocas. Dos pares de zapatones, Dos pares de guantes de higi Equipo para bai. Una bandeja con torundas de algodén grande, Seabicida. Bolsa de papel o nylon. Bolsa para ropa contaminada. Procedimient Ambos operadores se lavan las manos. Prepare el material y trasladarlo al lado del usuario, Pénganse los gorros, zapatones, sobre tiicas y guantes, para disminuir ka po extienda Ia diseminacién de parisitos. lidad de que se Desvestir al usuario y colocar la ropa dentro de la bolsa, Procedan al batio en cama y cambien la ropa colocando ésta en bolsa rotulada como contaminada. Embeba las torundas en solucién seabicida y apliquelo sobre la piel desde el cuello hacia abajo, haciendo énfasis en las zonas mas hémedas por ejemplo axilas, pliegues, ete. Vistan la eama y al usuario con ropa limpia, Desvistanse, livense las manos y registren en historia clinica fe nto, ha, hora, lesiones encontradas y HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 5118 Fuerzas Armadas” - 2008 Observaciones: Alas 24 horas se debe repetir el procedimiento, Repita la aplicacién de scabi HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 522 be el Hospital Central de las Fuerzas Armadas’ - 2008 “Chel, (Mec.) Fermin Ferrerat 1808 - "Af del Centenar Preparacién preoperatorio, Definis ‘Cumplir con los aspectos normativos relacionados con el usuario preoperatorio referido a: Higiene, Paraclinica Indumentaria para block. Ropa de cama. Objetivos. Evitar complicaciones, Disminuir la incidencia de infeccién en el sitio quirargico Recursos Humanos. Un operador. Recursos Materiales. Equipo para baito en cama, (si el usuario lo requiere) jabin sin uso. Una jer. Apésitos, esponja de clorhexidina si se dispone de ella, Bolsa de nylon Indumentaria para block: gorro, poncho, chiripa y zapatones. Pulsera de identificacién Ropa de cama. Procedimiento, Laivese las manos antes y después del procedimiento, Prepare el material y traskidelo al lado del usuario, Informar al usuario el tipo de intervencidn que se le va a realizar y preparacion previa si est licido. Baio en cama: Se realiza a usuario que no deambula, de preferencia se utilizard solucién de clorhexi- dina al 4%, 2 horas antes del acto quirirgico. Finalizado el baito con clothexidina secari con toalla Jimpia y personal del usuario, colocara ropa de Block Ducha: se realizaré si la situacién clinica lo permite y se utilizara esponja o dilucidn de elorhexidina al 4%, 2 horas antes del acto qi 0. Rasurado: como principio general no se rasura. En los casos en que se considera imprescindible se hara corte al ras con tijera inmediatamente antes de la ducha o baiio en cama y debe estar especifica- do por el citujano en las indicaciones preoperatorias Estd absolutamente contraindicado el rasurado con hojas de afeitar y/o navajas. HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 531908 - “Ano de! Centenario dol Hospital Central de las Fuerzas Armadas" - 2008 “Chel. (Méd.) Fermin Ferrera” Indumentaria para block: wna vez efectuada la higiene el usuario permanecerd en cama con esta indumentaria hasta que sea trasladado a Block Quirirgico. Identificar al usuario con pulsera en una de las muflecas con los siguientes datos: nombre y apellido, cédula de identidad, sala y cama a la que pertenece, Ropa de cama: coincidiendo con la higiene del usuario se realizar cama de anestesia Registrar en la Historia Clinicaespecificando bao y rasurado, Asentar los horarios de realizacién, y si se aplicé la solucién de clorhexidina, El ideal seria realizar dos baiios tno ocho horas antes del acto quirirgico y otro dos horas antes como explica el procedimiento. La desinfeccién debe realizarse sin provocar irritacién de la piel. Verificar posibles alergias al antiséptico a utilizar. HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 54ae 1902 - "Ato del Centenario de! Hospital Central de las Fuerzas Armadas” - 2008 “Chel. (Med,) Fermin Ferrera” Cambio de ropa de cama con usuario, Definic Realizar el cambio de ropa de cama del usuario con e! mismo acostado. Objetivos. Mantener la cama en buenas condiciones de higiene. Satisfacer las necesidades de higicne y confort, evitando fatigas innecesarias al usuario, Proporcionarle al usuario reposo y bienestar, evitindole complicaciones. Recursos Humanos. Un operador, 0 dos segin la situacién clinica del usuario, Recuryoy Materiales. Guantes de higiene. 2 sibanas limpias, Funda de almohada I zalea, Colcha. Manta. | biombo si esté en sala general o con otro usuario, 1 sila Humper. Realizar lavado de manos, Preparar el material y trasladarlo al lado del usuari Informar al usuario, para aliviar su ansiedad y asegurarse su colaboraci Verifique la presencia de sondas, drenaje ete Preservar la intimidad del usuario. Mantener temperatura adecuada y evitar corrientes de aire en la habitaci6n. Proteger al usuario de las caidas. Coloque la silla del usuario y el humper al pie de la cama. Ponga la ropa de cama limpia en la silla en el orden a usarse. Colocarse los guantes Poner la cama en posicidn horizontal, si el usuario lo tolera. ‘Aflojar ropa de cama, HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS DEPARTAMENTO De ENF ERUERI “551808 - “Arlo del Centenario del Hospital Central de las Fuerzas Armadas” - 2008 “Chel, (Méd.) Fermin Ferreira” Retirar la colcha y la manta, Si estan sucias, depositarlas en el humper. Dejar la sdbana superior sobre el usuario para que no quede descubierto, Colocar al usuario en decibito lateral. Enrollar la sébana sucia hacia el centro de la cama, Colocar la sibana de abajo limpia enrollindola hasta el centro de la cama y fijando las dos esquinas. Colocar la zalea, si precisa siguiendo la misma técnica. Girar al usuario hacia el lado limpio, retirando la sbana sucia, entremetida y zalea si las hubiera, depositindolas en el humper y residuos respectivamente (paftal, apsitos, ete). rar la sébana y la zalea evitando arrugas, remeterlas debajo del colchén y efectuar el doblez de las dos esquinas restantes. Poner al usuario en decibito supino. Extender la sébana de arriba limpia sobre el usuario, retirando la sucia y depositindola en el humper. Colocar colcha y manta si precisa Doblar la parte superior de la sabana por encima de la colcha. Remeter la sibana superior y colcha en los pies de la cama, Quitar la funda de la almohada sucia y sustituirla por una limp Colocar la almohada por debajo de la cabeza del usuario, Dejar al usuario en postura eémoda y adecuada permitigndole ficil acceso al timbre y objetos personales. Recoger el material. Retirarse los guantes, Realizar lavado de manos. Anotar en registros de enfermeria Observaciones. Se tendré en cuenta las posibles patologias que impidan emplear esta técnica, HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 561808 - “Afio del Centenario de! Hospital Central de las Fuerzas Atmadas” - 2008 nel. (Mea) Fermin Fereeira Cambio de colchn con usuario en cama. Definicion. cl reemplizo del colchén de la cama del usuario cuando se encuentra en condiciones que pueda perjudicar la evolucién favorable del mismo, ya sea por deterioro del colchén y/o incomodidad del usuario, Objetivos. Brindar confort al usuario suprimiendo los inconvenientes originados por el colehén himedo, manchado 0 que se ha roto el forro. Evitar complicaciones relacionadas al mal estado del colchén (lesiones de piel, molestias o lesiones 6se0 articulares) Recursoy Humanos, Un operador. Dos o tres ayudantes. Recursos Materiales. Un colehén con forra, Ropa de cama. Guantes de higiene. Procedimiento. Lavese las manos. Lieve los materiales al lado del usuario, Explique el procedimiento al usuario y solicite su colaboracién. Verifique que la cama se mantenga fija Los ayudantes se colocan en un costado de la cama, el operador en el opuesto. Se libera la ropa de cama, Se quita la almohada, colcha y frazadas si la situacién elinica del usuario lo permite. Se repliegan las sibanas superior e inferior sobre el usuario, Se corre al usuario hacia un extremo del colchén donde esté el operador. Los ayudantes corzen el colchén hacia la mitad de la cama, Un ayudante con el operador colocan el colchén limpio de manera de que el borde quede junto al Usuario; inmediatamente se transfiere con ayuda de la ropa de cama al usuario sobre éste y se retira ¢l colchén en condiciones inadecuadas. Observaciones. Si el usuario esti licido y siente la necesidad de cambio de colchén, se debe tener en cuenta su opinién realizando el mismo. Si enfermeria detecta la necesidad del cambio se comunicara al usuario que por su bienestar debe ser cambiado el colchén, HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 87a 1902 - “Ano del Centenario del Hospital Central de las Fuerzas Anmadas’ - 2008 ‘Chel. (Méd,) Fermin Ferreica REQUERIMIENTOS DIAGNOSTICOS Control de signos vitales. Bs la forma dedeterminar los valor normaleso anormnales de la temperatura corporal, funcionamiento cardiaco y respiratorio. F’stos reflejan el estado fisioldgico y el funcionamiento de los Srganos vitales (cerebro, corazén, pitlmones), los cuales son even les para. sostener la vida, Objetivos. Evaluacién hemodindmica det usuario, contribuyendo al diagndstico y tratamiento del usuario mediante el control del pulso, temperatura, respiraci6a y presidn arterial. Reconocer y comunicar los cambios de los signos vitales comparados con los. valores basales que necesitan atencién médica o de enfermeria inmediata, Utilizar i informacién obtenida como factor determinante de ya las intervenciones de entermeria. evolucidn, respuesta al tratamier Control de Temperatura Defini La Temperatura corporal se genera como resultado de reacciones bioquimicas relacionadas con actividades metabslicas y reguladas por el centro térmico, a nivel del tronco Objetivo Conocer la temp ratura corporal del usuario. Recursos Humana. Un operador, Recursos Materiales. Bandeja conteniendo Recipiente con termémetros limpios. Recipiente para termémetros usados, Termémetro para temperat rectal (exelusive del usui Torundas de algodén o gasas. Bolsa de nylon para residuos. apicera azul Planilla de anotacione Cuadricuta Anti ptico Guantes de higiene (para el easo de temperatura rectal). HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 581808 - “Ato de! Centenario del Hospital Central de las Fuerzas Armadas" - 2008, ‘Chel, (Méd,) Fermin Ferreira® Procedimiento, Lavese las manos, Prepare la planilla de anotaciones, Tome el termémetto y verifique que la columna esté por debajo de 36°C. De no ser asi agite el termémetro en forma suave con el bulbo hacia abajo hasta conseguirlo. Prepare la bandeja y trasladarla al lado del usuario Explique al usuario el procedimiento, ‘Temperatura Axilar, ‘Compruebe que la avila del usuario esté seca y libre de ropa. De ser necesario, seque Ia axila de! usuario con una torunda de algodén o ga Coloque el termémetro en el centro de Ia axita, de forma que el bulbo del termémetro quede recubierto por pliegues axilares, indicando al usuario que ponga el brazo sobre el pecho. Sujetar el brazo en su lugar si el usuario no puede hacerlo por si mismo. Déjelo colocado de 3 4 5 minutos. Retire el termémetro Realice la leetura Limpiarlo con una torunda 0 gasa embebida en alcohol al 70% desde el extremo superior hacia el bulbo, secarlo, Coliquelo en el recipiente para termémetros usados. Lavese las manos después de realizar el procedimiento ivelo con agua fria y jabs: coliquele alcohol al 70%, Por arrastre; enjuiguelo, Introdiizealo en un recipiente para termémetros limpios. Registre el resultado en la cuadricula de a historia clinica con lapicera azul, con un punto, Observaciones. No realice control de temperatura axitar cuando el usuario es caquéctico o puérpera No tome temperatura en una axila que ten Un proceso inflamatorio local Una interveneién quirirgica en la zona, Lesiones de piel Que se haya colocado recientemente bolsa de hielo o agua caliente. HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS 59