CASO CLINICO

26-09-2022
Neonato de 26 semanas SMPG con 35 cm y 0.940 Kg de sexo masculino con 20 días
de vida y con Dx Prematuro Extremo, Síndrome de Distrés Respiratorio, Sepsis
Neonatal y D/C Enterocolitis Necrosante se encuentra en su unidad de reposo
(incubadora) del servicio de UCI-Neonatal ventilando con CPAP a una concentración
de FiO2 de 40% y con un nivel de agua de 4cm, recibiendo alimentación por SOG
N°8 y a su vez sirviendo como dren para residuos gástricos, recibiendo
farmacoterapia continua.
Funciones Vitales:
PA- 79/42 mmHg FC- 136 X´ FR- 49 X´ T°- 36.7 °C SpO2: 98%

I. VALORACIÓN
1. Datos de identificación:

 Nombre: SMPG

 Historia clínica: 48422

 N.º Cama: 07

 Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos – Neonatal (UCI-N)

 Edad: 20 días

 Sexo: Masculino

 Estado civil: ---------------

 Religión: ------------------

 Ocupación: -----------------

 Grado de instrucción: ---------------

 Procedencia: Abancay

 Dirección Actual: Av. Circunvalación # 2305

 Fuente de información: Únicamente la Historia Clínica del paciente

2. Examen Físico:
 Apariencia general:
 Constitución: Delgado
 Edad: 20 días
 Estatura: 35 cm
 Característica del lenguaje: -------
 Postura: Decúbito Supino
 Movimientos corporales: Hipoactivo e irritable

 Signos vitales:
 Temperatura: 36.7 °C
 Pulso: 136 X´
 Respiración: 49 X´
 PA: 79/42 mmHg

 Medidas antropométricas:
 Peso: 0. 940 Kg
 Talla: 35 cm

 Piel:
 Tibia, delgada, arrugada y transparente, presencia abundante de Vello
Lanugo, no presenta ictericia.
 Lesiones: No presenta

 Cabeza:
 Forma: Normocéfalo.
 Cabello: Poca implantación de cabello.
 Estado de Higiene: Buena
 Lesiones: No presenta

 Cara:
 Forma: Simétrica con arrugas y Vello Lanugo.
 Consistencia y sensibilidad: No presenta.
 Lesiones: No presenta

 Ojos:
 Cejas o Supercilias: Poca implantación y delicadas, pupilas midriáticas con
presencia de fotoreactividad.
 Lesiones: No presenta
 Parpados: Buen estado de higiene
 Lesiones: No presenta

 Oídos:
 Pabellón auricular: Circular
 Lesiones: No presenta

 Nariz:
 Forma: Achatada
  Higiene: En buen estado
 Lesiones: No presenta

 Cavidad oral y Orofaringe:

 Labios: Húmedas en un estado adecuado
 Lesiones: No presenta
 Mucosa: Húmedas a pesar de presencia de SNG N°8
 Dientes: ----------------
 Lesiones: -------------
 Paladar: Duro y Blando sin malformaciones
 Lesiones: No presenta
 Legua: Presencia del Frenillo Lingual
 Lesiones: No presenta
 Presencia de Sonda Orogástrica

 Cuello:
 Estado: En buen estado de higiene con arrugas
 Lesiones: No presenta

 Tórax:
 Caja torácica: Quejido Espiratorio, Tiraje Intercostal, Disociación Tóraco
abdominal
 Esternón: Retracción esternal
 Lesiones: No presenta

 Pulmones:
 FC- 136 X´, SpO2: 98%, disnea.
 Lesiones: No presenta

 Corazón:
 Pulsaciones: PA- 79/42 mmHg FC- 136 X´
 Lesiones: No presenta.

 Mamas:
 Desarrollo insuficiente
 Lesiones: No presenta

 Abdomen:
 Forma: Disociación Toracoabdominal
 Lesiones: No presenta

 Genitales:
 No presenta malformación
 Lesiones: No presenta

 Examen Rectal:
 Presencia de orificio rectal
 Lesiones: No presenta
 Musculo-Esquelético:
 Marcha: No presenta marcha por condición de Prematuridad
 Fuerza muscular: Tono muscular flácido
 Lesiones: No presenta

 Sistema Nervioso:
 Estado de conciencia: ----
 Lesiones: No presenta
 Memoria: -----------
 Lesiones: --------
 Juicio: ----------
 Pensamiento: ---------

3. Datos Subjetivos:
-------------------------------

4. Datos Objetivos:
 Talla 35 cm
 Peso 0.940 Kg
 FiO2 de 40%
 Funciones Vitales: PA- 79/42 mmHg, FC- 136 X´, FR- 49 X´, T°- 36.7 °C y
SpO2: 98%
 Hipoactivo
 Irritable
 Aleteo Nasal
 Quejido Espiratorio
 Tiraje Intercostal
 Retracción esternal
 Disociación Toracoabdominal
 Disnea
 SOG n°8

5. Datos Históricos:
 Antecedentes Patológicos: ----------

 Cirugías: ---------

 Prótesis: --------

 Antecedentes Familiares: ----------

 Alergias: Según HCL no presenta alergia en fármacos.

6. Diagnostico Medico:
 Prematuro Extremo
  Síndrome de Distrés Respiratorio
 Sepsis Neonatal
 D/C Enterocolitis Necrosante

7. Tratamiento:

ORDENES MÉDICAS
26/09/22
 NPO + SOG

 CFV + BHE

 Dextrosa 6,5% - 98,2cc

NaCl 20% -1,2cc 6 cc/h
KCl 20% - 0,6 cc

 Ranitidina 1mg ev c/12h

 Vancomicina 10 mg ev c/12h

 Metronidazol 7,5 mg ev c/8h

 Cafeína 1ml vo c/24h

 HGT c/24 h

II. DIAGNÓSTICOS
Diagnósticos de Enfermería según dominios del NANDA que estén alterados o
comprometidos según el Caso Clínico:

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
El reflejo de deglución y succión aparecen en la semana 16 y 20 de la gestación
respectivamente, indispensables para la alimentación y supervivencia del bebé. El
neonato prematuro de 26 semanas si bien nació en una edad donde estos reflejos
ya se han activado, estos se encuentran completamente inmaduros debido a la falta
de desarrollo de algunos otros factores que intervienen en la deglución como el
sistema muscular y nervioso.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

Clase 1: Ingestión
Código: 00295 - Respuesta Ineficaz de succión-deglución del lactante
Respuesta Ineficaz de succión-deglución del lactante R/C Débil reflejo de succión
E/P Atragantamiento, succión ineficaz
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
La maduración del Sistema Respiratorio de un neonato se da a las 34 semanas de
gestación, tiempo en el cual también se termina de producir una cantidad adecuada
de Surfactante en los Pulmones que ayuda a disminuir la tensión superficial de las
superficies alveolares para un adecuado proceso respiratorio, el Surfactante aparece
entre la semana 24 y 28 de gestación. El prematuro de 26 semanas debido a su
nacimiento antes de tiempo no pudo obtener este desarrollo por el cual tiene
problemas en realizar una respiración eficiente.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

Clase 4: Función Respiratoria
Código: 00030 – Deterioro del intercambio de gases

Deterioro del intercambio de gases R/C Inmadurez del Sistema Respiratorio E/P
Aleteo nasal, disnea, patrón respiratorio anormal

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

Los bebés prematuros cuando nacen, lo hacen con muchas complicaciones ya que
nacieron antes que la totalidad de su cuerpo y fisiología se desarrollará por completo,
por lo que al encontrarse en el ambiente extrauterino antes de tiempo habrá muchas
dificultades, entre ellas la lucha del neonato por obtener oxigeno del ambiente, que
será deficiente o ausente.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

Clase 4: Respuesta Cardiovascular/Pulmonar
Código: 00032 – Patrón respiratorio ineficaz
Patrón respiratorio ineficaz R/C Inmadurez del Sistema Respiratorio E/P Aleteo nasal,
alteración de los movimientos torácicos, aumento del diámetro anteroposterior del
tórax, disnea, patrón respiratorio anormal

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

Las Sondas Orogástricas tienen muchas utilidades en el ámbito de la salud cuando
las Vías Digestivas Altas se ven involucradas, entre ellas se utilizan como soporte
para la alimentación cuando el paciente no puede realizarlo por si mismo, una
permanencia de esta sonda muy prolongada en días en la cavidad oral podría suponer
un riesgo en la integridad del endotelio de la cavidad bucal asimismo como en su
mucosidad. El bebé prematuro al encontrarse incapacitado de poder ejercer una
adecuada deglución de la leche materna directamente del pecho de su madre, se
instala esta Sonda Orogástrica para ayudarlo en su alimentación, por lo que se debe
de tener mucho cuidado que este factor mecánico no produzca daño al prematuro.
Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:
Clase 2: Lesión física
Código: 00247 – Riesgo de deterioro de la integridad de la membrana mucosa
oral
Riesgo de deterioro de la integridad de la membrana mucosa oral R/C Factor
Mecánico (SOG)
Las Ulceras por Presión son heridas que se generan en la piel debido a una
prolongada permanencia en una misma posición durante demasiado tiempo,
comúnmente se forman donde los huesos están más cerca de la piel, como los
tobillos, los talones y las caderas, estas pueden llegar a generarse debido también
por factores intrínsecos como la mala nutrición y deshidratación. Los bebés
prematuros al nacer antes de tiempo su piel es muy sensible al cambio de clima o
presiones, esto puede llegar a la aparición de Ulceras por Presión si no se les da una
buena atención preventiva.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

Clase 2: Lesión física
Código: 00288 – Riesgo de lesión por presión neonatal
Riesgo de lesión por presión neonatal R/C Disminución de la movilidad física

Existen varios mecanismos de la conservación del calor, una de ellas es la Grasa

Corporal quien no solo funciona como reserva de energía sino también como
regulador de la temperatura corporal, por lo que una persona con el Índice de Masa
Corporal mayor podrá soportar mejor las temperaturas bajas a diferencia de uno que
tiene el IMC menor. Los bebés prematuros al nacer antes de tiempo no poseen grasa
corporal o sus reservas son muy mínimas, por lo que pierden demasiado rápido su
temperatura corporal pudiendo así producirse una Hipotermia en ellos, una simple
brisa de aire a temperatura ambiente podría ser peligroso para ellos, en esa razón es
por el cual deben permanecer en incubadoras que les proporciona una adecuada
temperatura.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

Clase 6: Termorregulación
Código: 00282 – Riesgo de hipotermia neonatal
Riesgo de hipotermia neonatal R/C Malnutrición
 NANDA
PROBLEMA / ETIOLOGIA /
DATOS ALTERADOS ETIQUETA FACTOR EVIDENCIA
DIAGNOSTICA RELACIONADO

DATOS DOMINIO 2: Código: Débil reflejo de -

SUBJETIVOS: NUTRICIÓN 00295 - succión Atragantamiento
………….. Respuesta -Succión
Ineficaz de ineficaz
DATOS OJETIVOS: Clase 1: succión-deglución
Recibiendo Ingestión del lactante
alimentación por
SOG N°8 y a su vez
sirviendo como dren
para residuos
gástricos, recibiendo
farmacoterapia
continua.

ENUNCIADO DIAGNOSTICO: Respuesta Ineficaz de succión-deglución del lactante R/C Débil

reflejo de succión E/P Atragantamiento, succión ineficaz

NOC
NIVEL: ESPECIALI SERVICIO:
II-2 DAD: PEDIATRIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
UCI-NEO

DOMINIO Clase 1:
2: Ingestión PATOLOGIA: Prematuro Extremo
NUTRICIÓ
N
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)
ENFERMERIA NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA
CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION

Respuesta Ineficaz de DOMINIO II: 100001: 1.Inadecuado Mantener

succión-deglución del Salud Alineación y unión a:
lactante R/C Débil reflejo Fisiológica adecuadas 2. Ligeramente  2
de succión E/P 100002: Sujeción Adecuado
Atragantamiento, succión Clase: areolar adecuada
ineficaz Digestión y 100003: 3.
Nutrición Compresión Moderadamente Aumenta
areolar adecuada Adecuado r a:
Código: 100013: Correcta  4
1000 – colocación de la
lengua 4.
Establecimiento Sustancialment
de la Lactancia 100014:
Reflejo de e
Materna: Adecuado
Lactante Succión
100005:
Deglución audible 5.
Completamente
Adecuado
 NIC
NIVEL: ESPECIA SERVICIO:
II-2 LIDAD: CIRUGIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
UROLOG
ÍA
DOMINIO Clase 1:
2: Ingestión PATOLOGIA: Prematuro Extremo
NUTRICIÓ
N
DIAGNOSTICO DE
INTERVENCIONES (NIC)
ENFERMERIA NANDA
ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES
CODIFICAD
O
Respuesta Ineficaz de
succión-deglución del DOMINIO I: Los prematuros <26 1050- Alimentación:
lactante R/C Débil Fisiológico: semanas no tienen -Identificar la dieta prescrita.
reflejo de succión E/P Básico un buen reflejo de -Crear un ambiente placentero
Atragantamiento, succión por lo que es durante la comida.
succión ineficaz Clase: indispensable ser -Facilitar la higiene bucal
Apoyo alimentado por una después de las comidas.
Nutricional SOG controlando la Identificar la presencia del
cantidad de ingesta reflejo de deglución.
Código: de LME, la -Proteger con un babero.
1050- alimentación tiene -Registrar la ingesta.
Alimentación que ser continua y -Prestar atención al paciente
progresiva según las durante la alimentación.
necesidades del
1056- neonato hasta la
Alimentación 1056- Alimentación enteral
aparición del reflejo por sonda:
enteral por de succión.
sonda -Explicar el procedimiento al
paciente. (padres)
Se debe estimular la -Insertar una SOG de acuerdo
aparición de este al protocolo del centro.
reflejo con estímulos, -Confirmar colocación de la
la principal es sonda mediante Rayos X antes
intentando la de administra medicamentos o
lactancia materna alimentos a través de ella,
directamente del según protocolo del centro.
pecho de la madre. -Observar si hay ruidos
intestinales cada 4-8 horas
según corresponda.
-Sostener al lactante y hablar
con él durante la alimentación
para estimular las actividades
de alimentación habitual.
-Utilizar una técnica higiénica
en la administración de este
tipo de alimentación.
-Comprobar la existencia de
residuos cada 4-6 horas
durante las primeras 24 horas y
después cada 8 horas durante
la alimentación continuada.
DX ENFERMERÍA CRITERIOS DE INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO DE EVALUACION
- NANDA EVALUACION - ENFERMERÍA – LAS DEL LOGRO -
NOC NIC INTERVENCIONES NOC

Respuesta Código: 1000 Código: Los prematuros <26 1. Inadecuado

Ineficaz de – 1050- Alimentación semanas no tienen
succión- Establecimient un buen reflejo de
deglución del o de la -Identificar la dieta succión por lo que 2.
lactante R/C Lactancia prescrita. es indispensable Ligeramente
Débil reflejo de Materna: -Crear un ambiente ser alimentado por Adecuado
succión E/P Lactante placentero durante la una SOG
Atragantamiento comida. controlando la
, succión -Facilitar la higiene cantidad de ingesta 3-
ineficaz 100001: bucal después de las de LME, la Moderadamen
Alineación y comidas. alimentación tiene te
unión Identificar la que ser continua y Adecuado
adecuadas presencia del reflejo progresiva según
100002: de deglución. las necesidades del
Sujeción -Proteger con un neonato hasta la
aparición del reflejo 4-
areolar babero. Sustancialme
adecuada -Registrar la ingesta. de succión
nte
100003: -Prestar atención al Adecuado
Compresión paciente durante la Se debe estimular
areolar alimentación. la aparición de este
adecuada reflejo con
estímulos, la 5-
100013: Código:
principal es Completamen
Correcta 1056- Alimentación
intentando la te
colocación de enteral por sonda
lactancia materna Adecuado
la lengua
100014: -Explicar el directamente del
Reflejo de pecho de la madre. DIANA:
procedimiento al
Succión paciente. (padres)
100005: -Insertar una SOG de Mantener a:
Deglución acuerdo al protocolo  2
audible del centro.
-Confirmar colocación
de la sonda mediante
Rayos X antes de Aumentar a:
administra  4
medicamentos o
alimentos a través de
ella, según protocolo
del centro. La Diana se
-Observar si hay mantuvo 3 el
ruidos intestinales tiempo que el
cada 4-8 horas según paciente
corresponda. estuvo en la
-Sostener al lactante unidad.
y hablar con él
durante la
alimentación para
estimular las
actividades de
alimentación habitual.
-Utilizar una técnica
higiénica en la
administración de
este tipo de
alimentación.
 -Comprobar la
existencia de
residuos cada 4-6
horas durante las
primeras 24 horas y
después cada 8 horas
durante la
alimentación
continuada.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

NANDA
PROBLEMA / ETIOLOGIA /
DATOS ALTERADOS ETIQUETA FACTOR EVIDENCIA
DIAGNOSTICA RELACIONADO

DATOS DOMINIO 3: Código: Inmadurez del - Aleteo

SUBJETIVOS: ELIMINACIÓN E 00030 – Sistema nasal
………….. INTERCAMBIO Deterioro del Respiratorio - Disnea
intercambio de - Patrón
DATOS OJETIVOS: Clase 4: gases respiratorio
- Aleteo Nasal, Función anormal
Quejido Espiratorio, Respiratoria
Tiraje Intercostal,
Retracción esternal,
Disociación Tóraco
abdominal,
Disnea

ENUNCIADO DIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio de gases R/C Inmadurez del Sistema
Respiratorio E/P Aleteo nasal, disnea, patrón respiratorio anormal
 NOC
NIVEL: ESPECIALI SERVICIO:
II-2 DAD: PEDIATRIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
UCI-NEO

DOMINIO 3: Clase 4:
ELIMINACIÓN E Función PATOLOGIA: Prematuro Extremo
INTERCAMBIO Respiratoria

DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS

ENFERMERIA NANDA (NOC)
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DIANA
CODIFICADOS CODIFICADOS DE
MEDICION
Deterioro del intercambio de
gases R/C Inmadurez del DOMINIO II: 040208: 1. Mantener
Sistema Respiratorio E/P Aleteo Salud Presión parcial Desviación a:
nasal, disnea, patrón respiratorio Fisiológica del oxígeno en la grave del  2
anormal sangre arterial rango
Clase: (PaO2) normal.
Cardiopulmonar 040209:
Presión parcial 2. Aumentar
del dióxido de Desviación a:
Código: carbono en la
0402- Estado sustancial  4
sangre arterial del rango
Respiratorio: (PaCO2)
intercambio normal.
040210:
gaseoso pH arterial
040211: 3.
Saturación de Desviación
O2 moderada
040214: del rango
Equilibrio entre normal
ventilación y
perfusión. 4.
Desviación
leve del
rango
normal

5. Sin
desviación
del rango
normal.
 NIC
NIVEL: ESPECI SERVICIO:
II-2 ALIDAD CIRUGIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
:
UROLO
GÍA
DOMINIO 3: Clase
ELIMINACIÓN E 4: PATOLOGIA: Prematuro Extremo
INTERCAMBIO Función
Respirat
oria
DIAGNOSTICO DE
INTERVENCIONES (NIC)
ENFERMERIA NANDA
ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES
CODIFICADO

Deterioro del intercambio de DOMINIO II: Un paciente con 3160- Aspiración de

gases R/C Inmadurez del
Sistema Respiratorio E/P
Aleteo nasal, disnea, patrón
respiratorio anormal
Fisiológico: DRA Neonatal no las vías aéreas:
Complejo puede realizar un -Usar precauciones
adecuado universales.
Clase: Control intercambio gaseoso -Determinar la
Respiratorio por la falta o poca necesidad de la
presencia de aspiración oral y/o
Código: surfactante que traqueal.
3160- Aspiración produce un deterioro -Utilizar aspiración de
de las vías aéreas de su capacidad sistema cerrado,
tensoactiva, debido a según este indicado.
esto se forman las
3320- membranas hialinas
Oxigenoterapia 3320-
aculando liquido en Oxigenoterapia:
su entorno -Vigilar el flujo de
4106- Cuidados produciendo así un
del embolismo: litros de oxígeno.
incremento de la - Controlar la eficacia
pulmonar presión interna de
3350- de la oxigenoterapia
los alveolos, que si (Pulsioximetria o
Monitorización no es tratada de
respiratoria AGA) según
inmediato produce corresponda.
una atelectasia. -Observar si hay
signos de toxicidad
Por lo que el bebé por el oxígeno y
necesita atelectasia por
oxigenoterapia a absorción.
presión positiva
(CPAP) de forma
preferente, 4106- Cuidados del
controlando sus embolismo:
patrones pulmonar:
respiratorios hasta -Auscultación de los
encontrarse dentro sonidos pulmonares
de los valores para ver si hay
normales y sin crepitaciones u otros
señales de tener un sonidos adventicios.
Test de Silverman -Observar si hay
alterado para síntomas de
descender a oxigenoterapia tisular
Oxigenoterapia de inadecuada (palidez,
bajo flujo. cianosis y relleno
capilar lento).
-Observar si hay
síntomas de
insuficiencia
respiratoria

3350- Monitorización
respiratoria:
-Vigilar frecuencia,
ritmo, profundidad y
esfuerzo de las
respiraciones.
-Evaluar el
movimiento torácico,
observando la
simetría, utilización de
los músculos
accesorios y
retracción de
músculos
intercostales y
supraclaviculares.
-Vigilar secreción
respiratoria del
paciente.
 DX CRITERIOS INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO DE EVALUACION
ENFERMERÍA DE ENFERMERÍA – LAS DEL LOGRO -
- NANDA EVALUACION NIC INTERVENCIONES NOC
-NOC

Deterioro del Código: 3160- Aspiración de las Un paciente con DRA 1- Desviación
intercambio 0402- Estado vías aéreas: Neonatal no puede grave del
de gases Respiratorio: -Usar precauciones realizar un adecuado rango normal.
R/C intercambio universales. intercambio gaseoso
Inmadurez gaseoso -Determinar la necesidad por la falta o poca 2- Desviación
del Sistema de la aspiración oral y/o presencia de sustancial del
Respiratorio traqueal. surfactante que rango normal.
E/P Aleteo 040208: -Utilizar aspiración de produce un deterioro
nasal, Presión sistema cerrado, según de su capacidad 3- Desviación
disnea, parcial del este indicado. tensoactiva, debido a moderada del
patrón oxígeno en la esto se forman las rango normal
respiratorio sangre 3320- Oxigenoterapia: membranas hialinas
anormal arterial -Vigilar el flujo de litros de aculando liquido en su
entorno produciendo 4- Desviación
(PaO2) oxígeno. leve del
- Controlar la eficacia de así un incremento de
la presión interna de rango normal
040209: la oxigenoterapia
(Pulsioximetria o AGA) los alveolos, que si no
Presión 5- Sin
según corresponda. es tratada de
parcial del desviación
-Observar si hay signos inmediato produce
dióxido de del rango
de toxicidad por el una atelectasia.
carbono en normal
la sangre oxígeno y atelectasia por
arterial absorción. Por lo que el bebé
necesita DIANA:
(PaCO2)
4106- Cuidados del oxigenoterapia a
embolismo: pulmonar: presión positiva Mantener a:
040210:
pH arterial -Auscultación de los (CPAP) de forma  2
sonidos pulmonares para preferente,
ver si hay crepitaciones u controlando sus
040211: patrones respiratorios
otros sonidos adventicios.
Saturación hasta encontrarse Aumentar a:
-Observar si hay síntomas
de O2 dentro de los valores  4
de oxigenoterapia tisular
inadecuada (palidez, normales y sin
040214: cianosis y relleno capilar señales de tener un
Equilibrio lento). Test de Silverman
entre -Observar si hay síntomas alterado para
ventilación y de insuficiencia descender a
perfusión. respiratoria Oxigenoterapia de
bajo flujo.
3350- Monitorización
respiratoria:
-Vigilar frecuencia, ritmo,
profundidad y esfuerzo de
las respiraciones.
-Evaluar el movimiento
torácico, observando la
simetría, utilización de los
músculos accesorios y
retracción de músculos
intercostales y
supraclaviculares.
-Vigilar secreción
respiratoria del paciente.
 PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

NANDA
PROBLEMA / ETIOLOGIA /
DATOS ALTERADOS ETIQUETA FACTOR EVIDENCIA
DIAGNOSTICA RELACIONADO

DATOS DOMINIO 11: Código: Malnutrición -T°- 36.7

SUBJETIVOS: SEGURIDAD/PROTECCIÓN 00282 – Riesgo - Peso
………….. de hipotermia 0.940 Kg
Clase 6: neonatal
DATOS Termorregulación
OJETIVOS:
-T°- 36.7
- Peso 0.940
Kg

ENUNCIADO DIAGNOSTICO: Riesgo de hipotermia neonatal R/C Malnutrición

NOC
NIVEL: ESPECIA SERVICIO:
II-2 LI PEDIATRIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DAD:
UCI-NEO
DOMINIO 11: Clase 6:
SEGURIDAD/P Termorre PATOLOGIA: Prematuro Extremo
ROTECCIÓN gulación

DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS

ENFERMERIA NANDA (NOC)
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA
CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION

Riesgo de hipotermia DOMINIO II: 080106: 1. Gravemente Manten

neonatal R/C Malnutrición Salud Aumento de comprometido er a:
Fisiológica peso  4
2. Sustancialmente
Clase: 080108: comprometido
Regulación Uso de
metabólica postura 3. Moderadamente Aument
conservadora comprometido ar a:
de calor  5
Código: (hipotermia)
4. Levemente
0801- comprometido
Termorregulació
n: recién nacido 5. No
comprometido
 NIC
NIVEL: ESPE SERVICIO:
II-2 CIALI CIRUGIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DAD:
UROL
OGÍA
DOMINIO Clase
11: 6: PATOLOGIA: Prematuro Extremo
SEGURIDA Termo
D/PROTEC rregula
CIÓN ción

DIAGNOSTICO DE
INTERVENCIONES (NIC)
ENFERMERIA
NANDA
ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES
CODIFICA
DO
Riesgo de hipotermia
neonatal R/C DOMINIO Los bebés prematuros 3900- Regulación de la
Malnutrición II: nacen con una temperatura:
Fisiológico: deficiencia de tejido -Vigilar la temperatura del recién
Complejo graso subcutáneo, por nacido hasta que se estabilice.
la inmadurez de su -Favorecer una ingesta nutricional
Clase: desarrollo, es por ello y de líquidos adecuada.
Termorregu que nacen con un -Envolver a los lactantes de bajo
lación exceso de vellosidad peso al nacer en plástico (p. ej.,
corporal aterciopelado polietileno, poliuretano) justo
Código: muy fino conocido después de nacer mientras aún
3900- como “Lanugo” para están cubiertos por líquido
Regulación intentar de forma amniótico, si es adecuado y
de la evolutiva contener el siguiendo el protocolo del centro.
temperatur calor corporal siendo -Poner un gorro de malla para
a completamente evitar la pérdida de calor del recién
insuficiente. nacido.
-Colocar al recién nacido en
El neonato prematuro incubadora o calentador, si es
al tener carencia de necesario.
tejido celular -Mantener la humedad al 50% o
subcutáneo, no es más en la incubadora para reducir
capaz de mantener el la perdida de calor por
calor en su cuerpo, por evaporación.
lo que pierden calor Precalentar los objetos (p.ej.,
muy rápido en mantas, cobertores) situados cerca
temperatura ambiente, del lactante en la incubadora.
por ello su manejo y
mantener los 4
mecanismos de
pérdida del calor es
fundamentalmente
estricta.
 DX CRITERIOS DE INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO DE EVALUACION
ENFERMERÍA EVALUACION - ENFERMERÍA – LAS DEL LOGRO -
- NANDA NOC NIC INTERVENCIONES NOC

Riesgo de Código: 3900- Regulación de la Los bebés 1-

hipotermia 0801- temperatura: prematuros nacen Gravemente
neonatal R/C Termorregulac con una deficiencia comprometido
Malnutrición ión: recién -Vigilar la temperatura de tejido graso
nacido del recién nacido hasta subcutáneo, por la 2-
que se estabilice. inmadurez de su Sustancialme
desarrollo, es por ello nte
080106: -Favorecer una ingesta que nacen con un comprometido
Aumento de nutricional y de líquidos exceso de vellosidad
peso adecuada. corporal 3-
aterciopelado muy Moderadamen
fino conocido como te
080108: -Envolver a los lactantes “Lanugo” para comprometido
Uso de de bajo peso al nacer en intentar de forma
postura plástico (p. ej., evolutiva contener el
conservadora polietileno, poliuretano) 4- Levemente
calor corporal siendo
de calor justo después de nacer comprometido
completamente
(hipotermia) mientras aún están insuficiente.
cubiertos por líquido 5- No
amniótico, si es comprometido
adecuado y siguiendo el El neonato prematuro
protocolo del centro. al tener carencia de
tejido celular
subcutáneo, no es
-Poner un gorro de capaz de mantener el
malla para evitar la calor en su cuerpo, DIANA:
pérdida de calor del por lo que pierden
recién nacido. calor muy rápido en Mantener a:
temperatura  4
-Colocar al recién ambiente, por ello su
nacido en incubadora o manejo y mantener
calentador, si es los 4 mecanismos de
necesario. pérdida del calor es Aumentar a:
fundamentalmente  5
-Mantener la humedad estricta.
al 50% o más en la
incubadora para reducir
la perdida de calor por
evaporación.

Precalentar los objetos

(p.ej., mantas,
cobertores) situados
cerca del lactante en la
incubadora.