PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TIARA

FATRIN
NOMOR: 006/SK/RSIA-TF/I/2023
TENTANG
PEDOMAN AKSES KE RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TIAR FATRIN
DAN KONTINITAS PELAYANAN (ARK)

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TIARA FATRIN

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Tiara Fatrin, maka diperlukan proses pengkajian awal dan pengkajian
ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan
rawat jalan. Pengkajian pasien yang efektif untuk menghasilkan
keputusan pengobatan pasien yang tepat.

b. Bahwa proses pengkajian awal dan ulang pasien yang efektif akan
menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan, pengobatan
pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan
untuk emergensi, efektif atau pelayanan terencana bahkan ketika
kondisi pasien berubah.

c. Berdasarkan pertimbangan dalam butir a dan b, perlu ditetapkan

dengan keputusan direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Tiara Fatrin.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan.

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit.

3. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan

Rahasia Kedokteran.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/

Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 290/
Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun

2020 tentang Akreditasi Rumah Sakit

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun

2022 tentang Rekam Medis.

8. Surat Keputusan PT. Mutiara Cahaya Lestari Medika No. 109/

TF/VII/2017 Tentang Pengangkatan Direktur RSIA Tiara Fatrin.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

TIARA FATRIN TENTANG PEDOMAN PENGKAJIAN AWAL DAN
PENGKAJIAN ULANG MEDIS DAN KEPERAWATAN DI RUMAH
SAKIT IBU DAN ANAK TRINANDA

KEDUA : Pedoman Pengkajian Awal dan Pengkajian Ulang Medis dan Keperawatan
di Rumah Sakit Tiara Fatrin sebagaimana tercantum dalam lampiran dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

KETIGA : Penyelenggaraan pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan

keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan di Rumah
Sakit Ibu dan Anak Tiara Fatrin dilaksanakan oleh staf yang berwenang
dan kompeten dibidangnya yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit
Ibu dan Anak Tiara Fatrin.

KEEMPAT : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari didapatkan kekeliruan dalam penetapan ini maka akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di Palembang
Tanggal : 06 Januari 2023
Direktur RSIA Tiara Fatrin

dr. Hj. Nurul Komariah AS, MARS

 Lampiran Peraturan Direktur Nomor : 006/SK/RSIA-TF/I/2023

Tentang : Pedoman akses ke Rumah Sakit Ibu

dan Anak Tiara Fatrin dan kontinitas pelayanan (ARK)

PENGKAJIAN AWAL DAN PENGKAJIAN ULANG PASIEN

UNIT RAWAT JALAN RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TIARA FATRIN

1. PENGERTIAN

Pengkajian awal pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang
ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dengan tujuan untuk memperoleh
pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitas dan pelayanan kesahatan lainnya tanpa
mengharuskan individu tersebut untuk dirawat inap.

Pengkajian ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien.Pengkajian ulang adalah penting untuk memahami
respon pasien terhadap pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga
penting untuk menentukan apakah keputusan asuhan memadai dan efektif.

2. TUJUAN

Memperoleh informasi dasar untuk menentukan kebutuhan dan jenis pelayanan yang
diberikan.

3. KEBIJAKAN
A. Pengkajian awal rawat jalan dilakukan dengan menggunakan pendekatan metode
IAR (I : informasi dikumpulkan, A : Analisa data dan informasi, R : Rencana
disusun)
B. Semua pasien yang dirawat jalan di RSIA TIARA FATRIN wajib dilakukan
pengkajian awal meliputi :

1. Identitas pasien

2. Tanggal dan waktu

3. Keluhan saat ini

4. Status fisik

5. Psiko – sosio – kultura – spritual

6. Ekonomi

7. Riwayat kesehatan pasien

8. Riwayat penggunaan obat

9. Riwayat alergi
 10. Pengkajian nyeri
11. Resiko Jatuh
12. Pengkajian fungsional
13. Risiko nutrisional
14. Kebutuhan edukasi
15. Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning).
Disertai kriteria pasien pada rawat inap.

C. Pengkajian spesialistik
Merupakan pengkajian yang digunakan apabila ditemukan kondisi pasien dalam
keadaan tertentu meliputi :
o Pengkajian obgin
o Pengkajian anak

D. Pengkajian pasien dengan perencanaan pemulangan pasien yaitu kondisi dimana pasien
dipulangkan dalam kondisi yang masih memerlukan observasi dan perawatan serta
pengawasan khusus seperti terpasang kateter, NGT, pasien pengobatan khusus (contoh
TBC), pasien kronis atau terminal, pasien anak – anak, pasien lansia atau geriatric
pasien dengan gangguan atau kelainan ektrimitas ataupun pasien amputasi ekstrimitas.
1) KEBUTUHAN EDUKASI ( dikaji pada pasien dan atau keluarga)
Kebutuhan pembelajaran pasien yang dapat dinyatakan kepada pasien dan
keluarga tentang pilihan topik pembelajaran :
➢ Diagnosa dan manajemen
➢ Rehabilitasi
➢ Obat – obatan
➢ Manajemen nyeri
➢ Perawatan luka
➢ Diet dan nyeri, dll
2) PERENCANAAN PULANG : dilengkapi saat pasien masuk , tidak terkecuali
untuk pasien rawat jalan guna memperoleh informasi tentang pengawasan
program pengobatan meliputi :
➢ Pasien tinggal dengan siapa
➢ Dimana letak kamar pasien dirumah
➢ Bagaimana kondisi rumah pasien
o Penerangan lampu terang/ cukup terang/kurang ( coret salah satu )
o Kamar tidur jauh/ dekat dengan kamar mandi (coret salah satu )
o Wc jongkok/ duduk (coret salah satu )
➢ Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien
➢ Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus
 ➢ Apa makanan pasien
➢ Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu
E. Pendokumentasian pengkajian awal
o Pengkajian pasien dilakukan saat pasien masuk instalasi rawat jalan
o Harus segera didokumentasikan secara lengkap diformulir pengkajian awal pasien
rawat jalan paling lambat 2 jam
o Pengkajian pasien yang berasal dari luar RSIA TIARA FATRIN waktunya ≤ 30
hari masih bisa dipergunakan kecuali bila status kesehatan pasien berubah
o Hasil dokumen pengkajian pasien disimpan dalam berkas rekam medis pasien
F. Pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut/ non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
G. Pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 3 (tiga) bulan
H. Rekam medis dirawat jalan dilakukan asesmen secara lengkap oleh semua profesi
(dokter, perawat , para medis lainnya yang kompeten)
I. Dokter spesialis bertanggung jawab bersama dalam pengisian rekam medis harus
membubuhkan tanda tangan, nama terang dan gelar yang didapat
J. Penulisan berkas rekam medis menggunakan balpoin atau tinta warna hitam
K. Penghapusan informasi dengan cara apapun tidak diperbolehkan. Kesalahan penulisan
diperbaiki pada saat itu juga dengan cara mencoret tulisan dengan satu garis agar tetap
bisa dibaca, dibubuhi paraf , tanggal dan jam. Perbaiki informasi ditulis dekat informasi
yang diperbaiki.
L. Pengkajian pasien mencerminkan kebutuhan pasien dari aspek asuhan medis dan asuhan
keperawatan dan menghasilkan diagnosa awal untuk terapi dan tindakan kesehatan
selanjutnya
M. Keputusan tentang asesmen awal pasien rawat jalan ini dipakai sebagai acuan dan atau
pedoman dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan pasien di semua unit rawat jalan
di lingkungan RSIA TIARA FATRIN
N. Menginstruksikan kepada semua tenaga kesehatan untuk mentaati dan melaksanakan
tugas pokok dan fungsinya dalam memberikan pelayanan kesehatan pasien sesuai
dengan keputusan pengkajian awal di lingkungan RSIA TIARA FATRIN dengan penuh
tanggung jawab
O. Keputusan tentang asesmen awal rawat jalan ini akan dilakukan peninjauan kembali jika
diperlukan untuk direvisi dan atau penyempurnaan lebih lanjut
 PENGKAJIAN AWAL DAN PENGKAJIAN ULANG PASIEN UNIT GAWAT
DARURAT RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TIARA FATRIN

1. PENGERTIAN

Pengkajian pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang
ke rumah sakit sesegera mungkin untuk menidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa,
melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera yang tidak mengancam
nyawa serta manajemen transfer di Unit Gawat Darurat.

2. TUJUAN

Memperoleh informasi dasar untuk menentukan kebutuhan dan jenis pelayanan yang
diberikan.

3. KEBIJAKAN
A. Pengkajian awal pasien di Unit Gawat Darurat dilakukan dengan menggunakan
pendekatan metode IAR (I : informasi dikumpulkan, A : Analisa data dan informasi, R :
Rencana disusun)
B. Semua pasien yang dirawat di Unit gawat darurat di RSIA Tiara Fatrin wajib dilakukan
pengkajian awal meliputi :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Keluhan saat ini
4. Status fisik
5. Psiko – sosio – kultura – spritual
6. Ekonomi
7. Riwayat kesehatan pasien
8. Riwayat penggunaan obat
9. Riwayat Alergi
10. Pengkajian nyeri
11. Resiko Jatuh
12. Pengkajian fungsional
13. Risiko nutrisional
14. Kebutuhan edukasi
C. Pengkajian Tambahan
Tambahan digunakan untuk pasien dalam kondisi tertentu meliputi :
1. Pengkajian terminal
 2. Pengkajian bencana
3. Pengkajian korban kekerasan dan penganiayaan
D. Pengkajian pasien dengan perencanaan pemulangan pasien yaitu kondisi dimana pasien
dipulangkan dalam kondisi yang masih memerlukan observasi dan perawatan serta
pengawasan khusus seperti terpasang kateter, NGT , pasien pengobatan khusus (contoh
TBC), pasien kronis atau terminal, pasien anak – anak, pasien lansia atau geriatric
pasien dengan gangguan atau kelainan ektrimitas ataupun pasien amputasi ekstrimitas.
1. KEBUTUHAN EDUKASI ( dikaji pada pasien dan atau keluarga)
Kebutuhan pembelajaran pasien yang dapat dinyatakan kepada pasien dan
keluarga tentang pilihan topik pembelajaran :
➢ Diagnosa dan manajemen
➢ Rehabilitasi
➢ Obat – obatan
➢ Manajemen nyeri
➢ Perawatan luka
➢ Diet dan nyeri , dll
2. PERENCANAAN PULANG : dilengkapi saat pasien masuk , tidak terkecuali
untuk pasien di Unit Gawat Darurat memperoleh informasi tentang pengawasan
program pengobatan meliputi :
➢ Pasien tinggal dengan siapa
➢ Dimana letak kamar pasien dirumah
➢ Bagaimana kondisi rumah pasien
o Penerangan lampu terang/ cukup terang/ kurang (coret salah satu)
o Kamar tidur jauh/ dekat dengan kamar mandi (coret salah satu )
o Wc jongkok/ duduk (coret salah satu )
➢ Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien
➢ Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus
➢ Apa makanan pasien
➢ Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu
E. Pendokumentasian pengkajian awal dan pengkajian ulang
o Pengkajian pasien dilakukan saat pasien masuk Unit Gawat Darurat
o Harus segera didokumentasikan secara lengkap diformulir pengkajian awal pasien
UGD paling lambat 30 menit
o Pengkajian pasien yang berasal dari luar RSIA TIARA FATRIN waktunya ≤ 30
hari masih bisa dipergunakan kecuali bila status kesehatan pasien berubah
o Hasil dokumen pengkajian pasien disimpan dalam berkas rekam medis pasien
F. Rekam medis di Unit Gawat Darurat dilakukan pengkajian secara lengkap oleh semua
profesi (dokter, perawat, para medis lainnya yang kompeten)
 G. Dokter spesialis yang bertanggung jawab bersama dalam pengisian rekam medis harus
membubuhkan tanda tangan, nama terang dan gelar yang dapat dibaca
H. Penulisan berkas rekam medis menggunakan bolpoin atau tinta hitam
I. Penghapusan informasi dengan cara apapun tidak diperbolehkan. Kesalahan penulisan
diperbaiki pada saat itu juga dengan cara mencoret tulisan dengan satu garis agar tetap
bisa dibaca, dibubuhi paraf , tanggal dan jam. Perbaiki informasi ditulis dekat informasi
yang diperbaiki.
J. Pengkajian awal pasien UGD mencerminkan kebutuhan pasien dari aspek asuhan medis
dan asuhan keperawatan dan menghasilkan diagnosa awal untuk terapi dan tindakan
kesehatan selanjutnya
K. Keputusan tentang Pengkajian awal pasien di UGD ini dipakai sebagai acuan dan
pedoman dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan pasien di UGD RSIA TIARA
FATRIN
L. Menginstruksikan kepada semua tenaga kesehatan untuk mentaati dan melaksanakan
tugas pokok dan fungsinya dalam memberikan pelayanan kesehatan pasien sesuai
dengan keputusan pengkajian awal di lingkungan RSIA TIARA FATRIN dengan penuh
tanggung jawab.
M. Keputusan tentang pengkajian awal rawat jalan ini akan dilakukan peninjauan kembali
jika diperlukan untuk direvisi dan atau penyempurnaan lebih lanjut

PENGKAJIAN AWAL DAN PENGKAJIAN ULANG PASIEN UNIT RAWAT INAP

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TIARA FATRIN

1. PENGERTIAN

Pengkajian awal pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang
ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dengan tujuan untuk memperoleh
pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitas dan pelayanan kesahatan lainnya dimana
keseluruhan proses ini membutuhkan waktu yang lebih lama sehingga pasien harus tinggal
untuk jangka waktu tertentu di ruangan dalam rumah sakit.

Pengkajian ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pengkajian ulang adalah penting untuk memahami
respon pasien terhadap pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta penting untuk
menentukan apakah keputusan asuhan memadai dan efektif.
2. TUJUAN

Memperoleh informasi dasar untuk menentukan kebutuhan dan jenis pelayanan yang
diberikan.

3. KEBIJAKAN

A. Semua pasien yang di rawat inap di RSIA TIARA FATRIN wajib dilakukan
pengkajian meliputi :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Keluhan saat ini
4. Status fisik
5. Psiko – sosio – kultura – spritual
6. Ekonomi
7. Riwayat kesehatan pasien
8. Riwayat penggunaan obat
9. Riwayat alergi
10. Pengkajian nyeri
11. Resiko Jatuh
12. Pengkajian fungsional
13. Risiko nutrisional
14. Kebutuhan edukasi
15. Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning), disertai kriteria pasien pada
rawat inap.
B. Pengkajian tambahan
Pengkajian tambahan digunakan apabila ditemukan kondisi pasien dalam keadaan
tertentu meliputi :
1. Pengkajian korban kekerasan dan penganiayaan
2. Pengkajian pasien terminal
3. Pengkajian bayi baru lahir
4. Pengkajian obstetric/ maternal
C. Pengkajian pasien dengan perencanaan pemulangan pasien yaitu kodisi dimana pasien
dipulangkan dalam kondisi yang masih memerlukan observasi dan perawatan serta
pengawasan khusus seperti terpasang kateter, NGT, pasien pengobatan khusus (contoh
TBC), pasien kronis atau terminal, pasien anak – anak, pasien lansia atau geriatric
pasien dengan gangguan atau kelainan ektrimitas ataupun pasien amputasi ekstrimitas.
1. KEBUTUHAN EDUKASI (dikaji pada pasien dan atau keluarga)
Kebutuhan pembelajaran pasien yang dapat dinyatakan kepada pasien dan
keluarga tentang pilihan topik pembelajaran :
 ➢ Diagnosa dan manajemen
➢ Rehabilitasi
➢ Obat – obatan
➢ Manajemen nyeri
➢ Perawatan luka
➢ Diet dan nyeri , dll
2. PERENCANAAN PULANG : dilengkapi saat pasien masuk , tidak terkecuali
untuk pasien rawat inap guna memperoleh informasi tentang pengawasan program
pengobatan meliputi :
➢ Pasien tinggal dengan siapa
➢ Dimana letak kamar pasien dirumah
➢ Bagaimana kondisi rumah pasien
o Penerangan lampu terang/ cukup terang/ kurang (coret salah satu)
o Kamar tidur jauh/ dekat dengan kamar mandi (coret salah satu)
o WC jongkok/ duduk (coret salah satu)
➢ Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien
➢ Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus
➢ Apa makanan pasien
➢ Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu
D. Pendokumentasian pengkajian awal
o Pengkajian pasien dilakukan saat pasien masuk Unit rawat inap
o Harus segera didokumentasikan secara lengkap di formulir pengkajian awal
pasien rawat inap paling lambat 24 jam
o Hasil dokumen pengkajian pasien disimpan dalam berkas rekam medis pasien
E. Rekam medis di rawat inap dilakukan pengkajian secara lengkap oleh semua profesi
(dokter, perawat ,para medis lain yang kompeten)
F. Pengkajian awal rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai
dengan kondisi pasien
G. Pengkajian awal medis yang dilakukan sebelum pasien rawat inap, atau sebelum
tindakan pada rawat inap dirumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat
medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulang
H. Dokter yang bertanggung jawab (DPJP) dalam pengisian rekam medis harus
membubuhkan tanda tangan, nama terang dan gelar yang dapat dibaca
I. Penulisan berkas rekam medis menggunakan balpoin atau tinta warna hitam
J. Penghapusan informasi dengan cara apapun tidak diperbolehkan. Kesalahan penulisan
diperbaiki pada saat itu juga dengan cara mencoret tulisan dengan satu garis agar tetap
bisa dibaca, dibubuhi paraf , tanggal dan jam. Perbaikan informasi ditulis dekat
informasi yangdiperbaiki.
K. Pengkajian pasien mencerminkan kebutuhan pasien dari aspek asuhan medis dan asuhan
keperawatan dan menghasilkan diagnosa awal untuk terapi dan tindakan kesehatan
selanjutnya
L. Keputusan tentang pengkajian awal dan pengkajian ulang pasien rawat inap ini dipakai
sebagai acuan dan atau pedoman dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan pasien di
semua unit rawat inap di lingkungan RSIA TIARA FATRIN
M. Menginstruksikan kepada semua tenaga kesehatan untuk mentaati dan melaksanakan
tugas pokok dan fungsinya dalam memberikan pelayanan kesehatan pasien sesuai
dengan keputusan pengkajian awal dan pengkajian ulang di lingkungan RSIA TIARA
FATRIN dengan penuh tanggung jawab
N. Keputusan tentang pengkajian awal dan pengkajian ulang rawat inap ini akan dilakukan
peninjauan kembali jika diperlukan untuk direvisi dan atau penyempurnaan lebih lanjut

Ditetapkan : di Palembang
Tanggal : 06 Januari 2023
Direktur RSIA Tiara Fatrin

dr. Hj. Nurul Komariah AS, MARS