SAUDE MENTAL
NA ESCOLA
0 QUE 0S EDUCADORES DEVEM SABER
gustavo m.
ESTANISLAU
| rodrigo
affonseca
gz Se BRESSAN
ny Sy Sti g aes
VLG? 7 Pa 11
Transtorno de déficit
de atengao/hiperatividade
‘Gustavo M. Estanistou
Paulo Mattos
© QUE E TRANSTORNO DE DEFICIT
DE ATENGAO/HIPERATIVIDADE?
© transtorno de déficit de atencio/hiperatividade (TDAH) 0 transtorno
‘mental mais comum na inffineia (Jensen ctal., 1999), caracterizado por sin
tomas de desatencia/desorganizagio, hiperatividade e impulsividade. E con-
‘siderado um transtorno neurocomportamental, ou seja, a partir de uma dis-
fungio cerebral o individuo passa a apresentar problemas de comportamemto,
TODO MUNDO TEM TDAH?
‘Nio. Embora a prevaléncia do TDAH seja considerivel, apenas uma pequent
pparte da populago apresenta o transtomo. Polanezyk e colaboradores (2007),
fem seu importante estudo sobre a frequéncia do TDAH em diferentes paises,
‘constatau que 5,29% das criangas com menos de 18 anos tém TDAH. Com es
se dado, podemes concluir que pelo menos 1 em cada 20 alunos tem TDAH.
Em relagio & distibuigSo do TDAH por sexo, ele € igual entre meninos
emeninas,
O QUE CAUSA 0 TDAH?
(© TDAH ¢ causado por dlversns fatores. Entre eles, as fatores genéticos © os
riscos bioldgices sho os mais conhecidos. Os farores genétlcos slo conside-
rados os mais importantes, responsdveis por 7796 da possibilidide de a pes-
‘soa. desenvolver caraeteristicas do espectto do TDAH (Faraone ¢* al., 2005).
(Criangas com esse transtomo tém cinco vezes mais chances de ter pals ¢/ou 154 Estanisiow & Breesan orp)
lias com caraetersticassemelhantes, Em relagio aos rises biolégios, os
‘mais evidentes 416 o momento aio a prematuridade, o baixo peso a0 nascer
© 4 exposicao ao ileal ou a0 tabaco durante a gestagio. A combinagie alea.
téria de fatares genéticos ¢ bioldgicos leva a quadrox de TDAH com perfis di-
ferentes (mats ou menos graves, mais impulsvos, menos desatentos ett)
Nao oxistem evicéncias de que o TDAH seja causaco por algum tipo de dats, aro-
blema hormonal, ma educa¢o provinda dos pals ou de quo um ambiente adver
40 (violento,insequro) soja uma causa deta do transiomno, embora wees cartes
‘to poasa agravsr os sintomas apresentados,
Os fatores que causam o TDAH afetam desenvolvimento € 6 funcio
namento de areas especifias do cérebro, prineipalmente na regiao frontal ¢
suas conexGes. Essas dreas so responsiveis por funcBes exccutivas do vére
bro, como 0 autorontrole, o automoniteramento, a memdiria de trabalho, 0
Planejamento, a organizagio 0 controle emoxional
‘COMO O TDAH SE APRESENTA?
Geralmente, 0 TDAH passa a ser identificével no momento em que a eianga
omega a necesitar de mais eoncentragdo e autocontrae. Isso costuma acon
teeer ao fim da pré-escola, por volta dos § anos,
‘A crianca com TDAH apresenta uma combina de és tipas de funcio-
Ramentos especificos: desatenglo,/desorganizacio, hiperatividade e impulsivi.
. dade (Figura 11.1. Como essas earaeteristcas nfo ao exclusivas do trans.
oem si, 2 intensiclade das sintomas, a duragéo minima de seis mesos, nivel
4 prejuiro e a presenga em mais de um ambiente slo especifieadores funds-
‘mentais para-o estabelecimento do diagnéstico (American Psychiatric Assoria-
tion, 1994).
Existem trés “subtipos"de TDAH:
(TDAH com predominio de desatencio (20 a 30% dos easos)
@ TDAH com predominio de hiperatividade/impulsividade (até 15%
los casos)
@ ‘TDAH com sintomas combinados (50 a 75% dos casos)
O subtipo desstento & mais comum no sexo ferminino € causa maior pee
Juizn acaulémnico. 140 subsipa oombinadlo €o que geta maior prejulao geral =
‘4 assoviado a maior quantidade de encaminftamentos para avalinglo © ape
‘Senta 0 maior niimero de eomorbidades (ver a ego Comorbidades, a scsi) Saidementalna cscaia 155
INTENSIOADE
BURAGAG
PREJUIZO
‘OCORRENCLA EM Mais
DE UM AMBIENTE
| MPULSPOADE
‘Saies
rerbncia
tetarto
> Figura 11.1 Triage Ge sintomas do TDAN ¢ espaciicadores de diagnastico,
Os sintomas do: TOAN so. chamos “eimensionais” porque variam gs uma di-
‘menabo normal a outa pololigica, So distintoa de siniomes “calegéricas’. que
‘0 particulares de urn transtomno, como, por exampio, a “sustneia de conto wt
‘ual, quo 6 um sinkarna caractorisico da alguns casca de autamno.
Outras caracteristicas de criancas @ adolescentes com TDAH
Emocionais: imaturidade psicoldgica, dificuldade de controle das emotes.
‘Griangas com TDAH funcionam verbal ¢ emacionalmente como se fossem
mais novas (Kendall, 2012).
Cognitivas: pouca habilidade para resolver problemas, autoavaliagio ¢ auto-
omitoramento pobres. Por isso, criangas com TDAH podem ndo apenas pa-
Fecer prestar pouca atencio 40s comands dos adultos, mas também ter pou:
a do seu préprio comportamento (Douglas, 1999).
‘Gomportamentais: interagies sociais “Yora de sineronia” Cinterrompem mi:
to, parecers nlo respeitar 4 vez dos outros), Inadequadlo: por sex Impulsive
\(brincadeiras e comentirias em momentos inadequados, et).
‘A Tabela 11.1 apresenta algumas caracteristias da crianca com TDAH
‘que podem ser observadas-em sala de aula. 156 esisay & Sresssn (ows)
TABELA 11.1 Caractoristioas da crianga cam TDAM na sala de aula
Leitura Eserita Matematica Organizagae
Perde-2e aolongo | Distribulmal otexto | Ewos por ‘Costuma perder
Salita no papel esatentongao raters
Lomeinor em vox | Falta de planejamento | Gifouldade em far | Costuna eaquecsr
ita no toxto tum todo tarefas
Esquecs Evita escraver Desoiganizario no | Gastuma nao notar
fhequentemente proceso 08 recados
oquela
Evita ler Caligrats Difculdade de
frequentomante ruim Pricrizare que
6 importante
Oriograta Costuma perdar-se
froquentementa rim Do tempo
(Costume “pure
paginas
Estudos de acompanhamento a longo prazo demonetraram que criangas com
“TDAH epresentam desempanno seacémica inferic, mator indice de suspen
‘2038 2 evasi0 espolar, maior indice de rojo de caleg.s, laxas ro tise
de depressio # dependéncia de drogas.e maior rise0 do emwoNimani em ac
‘antes (Ou Paul Eckert: McGroey, 1907; Hinshaw, 2000; Hova, 2007). Alem de
50, na adolescéneia, © TOAH est asseciade 4 maicres probiomas nos relaciona
‘mentos afativos @ maiares problemas vocacionass (artey, Fisher, Edelbrock,
: 1980), Doenga peiqudtica da mio, fra com ndmera mar da mernbros. pre.
‘song de comorbidaces 9 sinfomas de impulsvidade esto vincuizcos com males
Intansidade de prejulz (Biederman; Mick; Faraano, 1936),
Trajetoria do TDAH
OTDAH costuma apresentar uina trajetirla de longa prazo. Sintomas de be
peratividadeimpulsividade podem diminuir celaiivamente com a \dade, ex
Guanto os sinais de desatengo costumam permancecr praticamente estiven
‘80 Longo do tempo (Biederman; Mick; Firadne, 2000), Comatbidades (sole
‘Avinhetaa seguir conta um caso de TDAH, Em itilico esto grfacas
‘eristicas eorrelacionadas ao diagnéstice do transtain ¢ As suas comer
~no ease, sintomas depressivos (especialmente bain autoestima), cle! Soto menial na escola 157
de aprendizagem & comportamento desaflador. Os eventos em negrito ressal-
‘ta alguns tipos de prejuizo correlacionados ao TDAH,
‘questionando: "Escotho culdar da Jao ou do resto da turma?”". Alérm disso, rts
‘Tazos, 0-comportamento do merino acabava contaminando outros colegas, famanco
‘Sensino muto del durante algumas mans. ;
‘Alguna meses se passaram, Afamila de menine comegou a se Indispor com 08 Bl
da profestore © passou a quekxar-se para a eters,
ate fol aprovade pelo consalho do profossores por ids anos consecutvos @ mantarre
‘akiabetizazdo Insabisfatéra. Tom poucos amigas, passou 9 ser dasafiacor« nBo Ho8-
‘ts mala de Ir para a eecols, Tom flado frequentementa que 6 Burr, que ninguém 908
| ta Golo, wth it irtado 6 Yem-8a metido wen multas confuses. Posaietiont,re-
‘potid 0 ano.
‘Além de muitos eventos pessoais em comum, criangas ¢ adolescents
‘com TDAH que nio recehem o devide acompanhamento costumam percorret
tum ciclo recorrente, o qual é eepresentado na Figura 11.2
tiperatnde
Ingato
(Desslongso
a «
Baie Mau,
Rots Problems 60
=
a
an
zs
Digciptina
>> Figura 11.2 Cido de projulzos e destechos negatvas do TDAH,
Fonte Blagenan, Newcom e Sorc (1981). 158 _Esianisiov & Bressan (oro)
Como é feito o diagndstico de TDAH?
© diagnéstico de TDAH ¢ elinien, ou seja, 0 médieo chega.ao diagndstien pe-
la avaliagio citidadosa da histéria e do comportamenta ebservével da erian-
ga 0u do adoleseente.
Ness processo, a opinido dos professores é decisiva, Fla costuma ser
‘mais precisa do que 2 dos pais e a da crianga, pois professores t@m mais refe-
renciais de comportamento (outros alunos), costumam set mais imparciais ¢
tem a possibilidade de observar a crianga “em tarefa”,
—_ie
O elisgndstica clinico da TDAH 6 confidvel, mame no havende eames:
confirmatorios especificos.
Escalas.
Alguns questiondrios padronizatlos de avaliagfo de fil prcenchimento, camo
a SNAP TV (Swanson, Nolan Pelham versao IV), a Escala de Transtomno de
Déficit de Atengo/Hiperatividade de Edyleine Benezik e a SDQ (Strenehes
and Difficulties Questionnaire), podem sex utilizadlos no processo de avallago
€ acompanhamenta de casas de TDAH. Eles nao definem o diagndstico, em.
bora faclitem a comunicagio entre os profissionais da saiide ¢ da educacio.
gerando uma bistéria clinica confidvel. Tambxém podem ser utlizados come
parimerras de evolugio ao longo do tratamento.
Outro recurso valiose na avaliagio da crianga com suspeita de'TDAH £=
testagem neuropsicolégica, Embora ela também nic defina o diagnéstico de
‘TDAH, identifica deficiéncias especificas que a crianga com transtorno pode
spresentat. Os dados da testagem neuropsicolégiea 0 muita titel no dese
volvimento de tim plano personalizade para.o aluno, oferecendo uma
‘cio ampla das capacidacies da crianga {em que se irveste em busca de refors
da autoestima e da motivagio) e das suas-difeuldades (a serem contempin
das no plano de asia).
Comorbidades
Comorbidade é a situagao em que dois ou mais transtornas ocottém
taneamente em um individuo, No TDAH, as comorbidades sto bastante:
‘muns. Problemas de comportamento como 0 transtorno de oposi
fiante (TOD) e a transtomo da conduta (TC) s8o comorbidade em 30 5
dos casos (Jensen et al, 2007) {para detalhes sobre esses transtornos.
sulte 0 Capitulo 13). Cerca de um tergo dos jovens eom TDAH ay
lwanstornas emocionais mareadlos por sintomas depressivos ¢/ou1 2
%
PRR WW
(Biederman; Neweorn; Sprich, 1991), ¢ até um quarto deles apresenta al-
‘gum transtomo de aprendizagem (Plistka; Carlson; Swanson, 1999). Tiques,
‘use de cigarro, dlcool © outras substincias também ocorrem com relativa
frequéncia, Em relagko ao uso de substincias, jovens com TDAH tendem
‘a permanecer aditos por mais tempo do que aqueles sem TDAH (Wilens;
Biederman; Mick, 1998),
‘As somorbidades podem dificultar o diagnéstico porque transtornas di
ferentes podem ter sintomas parecidos, Por exemplo, uma adolescente com
sintomas de depressio pode apresentar desaten¢so como consequéncia da
depressio (¢ receber um diagndstico desavisado de TDAE), mas pode tam-
‘bém apresentar desatengio pelo quadro de TDAH associado (e no receber ©
diagndstico correto de TDAH e depressio comérbidos), Em easos desse tipo, 8
avaliagbo cuidadosa € fundamental. Além disso, as eomorbidades costumam
Interferir negativamente na resposta a0 tratamiento,
@ Nio-considerar os especificadores intensidade, draco (buses
880 08 erros de avaliagdo mais comuns?
‘Como constaramos no inicio do capitulo, a impress de que todos os jorens
tém TDAH nio estd correta, Cometemos muitos erros le avaliagio quando
niko observamos 0 cendrio em que a crianga esté inserida. Os erres mais co-
formagies sobre o comportamento da crianga em anos anteriores),
presenca dos comportamentas em diferentes ambientes e prejulzo.
@ Nio considerar que uma crianga agitada e impulsive “contamina”
‘0s colegas com comportamentos “difices", que podem ser tomados
ferroneamente como sintomas de TDAH.
Nio valorizar 0 estgio de desenvolvimento da crianca. Por exem-
Plo, eriangas menores cestumam scr mais agitadas, adolescentes
podem apresentar impulsividade ¢ sensacio de tédio intenso, simu
Jando desatengSo (mais detathes no Capitulo 7)
Néo considerar a situagéo de vida da erianca. Por exemplo, sieua-
‘gbes negativas em casa podem torné-la mais agitada, impulsiva ou
desatenta.
Nio perguntar sobre 0 sono e a alimentagio,
Nio considerar problemas elinicas (anemia, problemas de tireoide,
problemas newrolégicos, ee.)
Unilizar-se de referenciais muito exigentes, sem tolerincia aos erros
com pouca flexbilidade ou criatividade na avaliacio do aluno.
[Nil considerar seu proprio estado emotional ¢fisico wo avaliar a crian-
‘2. “Sentindo-se cansado, todas as eriangas parccem mais agendas.”
Deixar-se influenciar por pais mito exigentes, dvidos por um mot
vo pelo qual etianga nilo alcangou as médias,
Delxar-se influenciat por pais com perfil disciplinador muito rigito
‘ou muito permissivo. 160. csansious bresssn orgs)
@ Confindit TDAH com presnica ou m4 vontade. Uma eriangs pode
ppassar longos perfodos jogando videogame e ter muita difieuldade
Para se manter em uma tarefa escolar porque, na verdade, o defi
‘it de atencao néo representa uma falta total de atenga, mas uma
dificuldade na capaeidade de controlar Voluntariamente a atencao,
Ou seja, a erianga costuma ter difculdade-em se manter nas atv
dades em que precisa de controle voluntirio e facilidade nas ati
dades prazerosas, para as quais esse controle & espontineo.
oa
Muitas vezes, a percepsiio dos pats © dos professores durante a avaliagso de
luma crianga néo & idiefice, Meso assim, Isso nao nviabilza a avaliagso ou 6
siagndstieo,
Como se trata o TDAH?
© tratamento do TDAH deve ser multimodal, ¢ erientacio de pais ¢ prafesso-
res, reforgo escola, psicoterapias individuals e em grupo e acompanhamen
to médico siio modalidades a serem consideradas, Em casos mais brandos,
diversas ineervengies ¢ atitucles podem auniliar. Casos moderados ¢ raves
vem passar por uma avaliagso médica
[seni a
Os ietamentos mals eficazes pars 0s sntomas cantris do TDAH sto a ferapia
comportamental © « uso de medicamentos. Embara evista ceta ciscussio a res.
peito dos beneficios da terapia cognitva para criangas oom TDAH, novss pescul
‘8 léon demonstrado resultados promissores com €58e tipe de técnica. Segundo
fB8e68 esludos, o uso de meticamventos & considarada a primeita escclha, port
geralmente s8o necessirias oulas fentes de tralamento para uma poeta mate
consistonte.
© estudo sobre os met
Mentos que agem no sistema nervaso central
‘evolu: muito nos tikimos anos. A efiedcia para multas condigies ¢ maine ©
>etfl de efeitos colaterais ¢ mais ameno, «novos medicamentas (em io spre.
‘acos pelo sistoma de vigtlincla (apds passazem por trkmites de alto rigor em.
tifco) para beneficareriangas e adolescentes. No casa do TDAH, os itmaces
se primeira escolha si os psicoescimulantes fistades na Tabela 11.2. Como mostrado na Tabela 12.2, estdo disponiveis arualmente dots tipos
de psicoestimulante (metilfenidato ¢ lisdexanfetamina) em formulagies de
ccurta e longa ago ¢ em diferentes dosagens, Todos tém-se mostrado seguros
© eficazes (Faraone et al., 2004).
Geralmente, 0 médico sugere que a medicagio seja administrada antes
«das atividades em. que a crianga tem mais peejuizo (na maioria dos casos, an
tes da escola), uma vez ao dia para as de longa aco e de 1 a3 vezes a0 dia
para as de curta agio, Como um dos efeitos colaterais mais comuns é a re-
go do apetite, ¢sugeride que a erianga alimente-se adequadamente antes
de ingerir a medicago, A maioria dos medicaments tém inicio de agi répi
do (80 minutos em média), com excesio da lisdexanfetamina (cerca de 2 ho-
as). Alguns médicos sugerem que a erianga nio uttlize 0 remédio nos fins de
semanas € nas férias.
Na maioria dos casos, os efeitos colaterais dos psicocstimulantes
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