() CONSENTIMIENTO INFORMADO. a TEL 10°90 fechi Yo identifica con documento N° actuando en nombre propio 6 como representante del menor de edad 0 de persona con discapacidad mental para tomar decisiones, cuyo nombre es: ‘con documento de identidad N°: expresamente manifiesto que: En pleno uso de mis facutades autonzo al Or para que me tealice el tratamiento especializado de terapia y cirugia periodontal, estos tienen objetivos de remocién de la enfermedad, mantenimiento y recuperacion de los tejidos periodontales, La remocién de la enfermedad puede ser realizada por medio de detartraje y/o alisado radicular con instrumentos manuales y mecanicos que buscan remover de los dientes, cemento radicular y las ralcas la placa bactariana, cdlculos dentales y procesos infacciosos. En algunos casos se requieren realizar ciruglas periodontales de acuerdo a la gravedad de Ia enfermedad. La recuperacion y el mantenimiento de los tejidos periodontales requieren de citas periédicas para el control del estado de salud bucal. ‘Se me ha explicade que algunos procedimientos son realizados bajo el efecto de anestésicns locales que pueden presentar complicaciones anestésicas como: laceraciones, _interacciones medicamentosas, anafilaxia, punciones en misculos, venas 0 nervios, anestesia y parestesia. ‘Complicaciones quirargicas como: dolor posquirirgico, sensibilidad dental, hemorragia, infecciones, aflojamiento de dientes, retracciones gingivales, complicaciones endodénticas, laceraciones de los tejidos y nervios. Se requieren incisiones en la encia que podrian dejar cicatrices en este tejido. Autorizo realizar procedimientos adicionales que se hagan necesarios para mejorar la patologia que presente o cualquier condicién indeseada que sea encontrada durante el procedimiento como: Declaro que fueron entendidos los riesgos y beneficios que se derivan de este tratamiento, al igual que los riesgos de no realizar dicho procedimiento, lo cual podria hacer més complejo el diagnéstico actual. Toda la informacion que suministre a la historia clinica es correcta y que me comprometo a ‘seguir todas las recomendaciones impartidas por el profesional para el mejoramiento de mi patologia y la obtencién de un buen resultado de tratamiento, E1Dr. . Se compromete a suministrar un correcto uso y tratamiento de los datos personales ,evitando el acceso no autorizado a terceros que permita norar,modificar,divulgar ylo destruit fa informacién, para to cual, cuenta con potiticas de ‘seguridad de la informacion. Firma y oc Paciente o represente Firma y oc del profesional Powered by @ CamScanner