PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN ……………..
KOTA KEDIRI

Nomor : 01/PP.07.1-SD/35.71.02. …. /2024 Kediri, … Januari 2024

Sifat : Penting
Lamp : ……Lembar
Perihal : Hasil skrining Riwayat Kesehatan

Kepada Yth : Ketua KPU Kota Kediri

Di –
TEMPAT

Berdasarkan :
1. Surat KPU Republik Indonesia Nomor 1491/SDM.07.1-SD/04/2023 Perihal
Pengunggahan Data Mandiri Pengisian Skrining Riwayat Kesehatan dan
Pembentukan KPPS untuk Pemilu 2024;
2. Surat KPU Republik Indonesia Nomor 1492/SDM.07.1-SD/04/2023 Perihal
Pelaksanaan Skrining Riwayat Kesehatan dan Optimalisasi Kepesertaan Aktif
Program Jaminan Kesehatan Nasional bagi Penyelenggara Pemilihan Umum;
Maka kami PPS Kelurahan ………….Kecamatan Kota melaporkan Hasil
skrining Riwayat Kesehatan terlampir.
Demikian Hasil skrining Riwayat Kesehatan disampaikan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Ketua PPS Kel. ………….

…………………………………

Tembusan :

1. Ketua PPK Kota - Kota Kediri;

2. Arsip
 LAMPIRAN HASIL SCRENSHOOT SKRINING RIWAYAT KESEHATAN PPS
PPS KEL. ……….. KECAMATAN KOTA – KOTA KEDIRI
N HASIL SCRENSHOOT SKRINING
NAMA PPS KELURAHAN
O RIWAYAT KESEHATAN
1 SARI SHANTI POCANAN BELUM TERDAFTAR/NIK TIDAK
NURSANA ( KETUA ) TERBACA DALAM WEB
( CONTOH )

2 HENDRIYANTO POCANAN
( ANGGOTA )

3 LUTFI ZUHDI POCANAN

( ANGGOTA )
 LAMPIRAN HASIL SCRENSHOOT SKRINING RIWAYAT KESEHATAN
SEKRETARIAT PPS
SEKRETARIAT PPS KEL. ……….. KECAMATAN KOTA – KOTA KEDIRI
NAMA HASIL SCRENSHOOT
N
SEKRETARIAT KELURAHAN SKRINING RIWAYAT
O
PPS KESEHATAN
1 POCANAN
( SEKRETARIS )

2 POCANAN
( STAF
SEKRETARIS )

3 POCANAN
( STAF
SEKRETARIS )
 LAMPIRAN HASIL SCRENSHOOT SKRINING RIWAYAT KESEHATAN KPPS
PPS KEL. ……….. KECAMATAN KOTA – KOTA KEDIRI
HASIL SCRENSHOOT
N JENIS TP
NAMA KPPS SKRINING RIWAYAT
O KELAMIN S
KESEHATAN
1 1

2 1

3 1
 HASIL SCRENSHOOT
N JENIS TP
NAMA KPPS SKRINING RIWAYAT
O KELAMIN S
KESEHATAN
4 1

5 1

6 1
 HASIL SCRENSHOOT
N JENIS TP
NAMA KPPS SKRINING RIWAYAT
O KELAMIN S
KESEHATAN
7 1
 LAMPIRAN HASIL SCRENSHOOT SKRINING RIWAYAT KESEHATAN KPPS
PPS KEL. ……….. KECAMATAN KOTA – KOTA KEDIRI
HASIL SCRENSHOOT
N JENIS TP
NAMA KPPS SKRINING RIWAYAT
O KELAMIN S
KESEHATAN
1 2

2 2

3 2
 HASIL SCRENSHOOT
N JENIS TP
NAMA KPPS SKRINING RIWAYAT
O KELAMIN S
KESEHATAN
4 2

5 2

6 2
 HASIL SCRENSHOOT
N JENIS TP
NAMA KPPS SKRINING RIWAYAT
O KELAMIN S
KESEHATAN
7 2
 LAMPIRAN HASIL SCRENSHOOT SKRINING RIWAYAT KESEHATAN KPPS
PPS KEL. ……….. KECAMATAN KOTA – KOTA KEDIRI
HASIL SCRENSHOOT
N JENIS TP
NAMA KPPS SKRINING RIWAYAT
O KELAMIN S
KESEHATAN
1 3

2 3

3 3
 HASIL SCRENSHOOT
N JENIS TP
NAMA KPPS SKRINING RIWAYAT
O KELAMIN S
KESEHATAN
4 3

5 3

6 3
 HASIL SCRENSHOOT
N JENIS TP
NAMA KPPS SKRINING RIWAYAT
O KELAMIN S
KESEHATAN
7 3
 LAMPIRAN HASIL SCRENSHOOT SKRINING RIWAYAT KESEHATAN KPPS
PPS KEL. ……….. KECAMATAN KOTA – KOTA KEDIRI
HASIL SCRENSHOOT
N JENIS TP
NAMA KPPS SKRINING RIWAYAT
O KELAMIN S
KESEHATAN
1 4

2 4

3 4
 HASIL SCRENSHOOT
N JENIS TP
NAMA KPPS SKRINING RIWAYAT
O KELAMIN S
KESEHATAN
4 4

5 4

6 4
 HASIL SCRENSHOOT
N JENIS TP
NAMA KPPS SKRINING RIWAYAT
O KELAMIN S
KESEHATAN
7 4

DST

Ketua PPS Kel. ………….

…………………………………