Le Praticien en anesthésie réanimation (2012) 16, 224—229

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www.sciencedirect.com

RUBRIQUE PRATIQUE

Anesthésie péridurale ou bloc paravertébral :

quel choix ?
Thoracic epidural or paravertebral block: What is the choice?

Emmanuel Marret 1,∗, Yacine Ynineb ,

Thibault Mariaux de Serres , Mihai Ott ,
Anissa Houhou , Francis Bonnet

Département d’anesthésie-réanimation, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France

MOTS CLÉS
Block paravertébral ;
Analgésie péridurale
thoracique ;
Chirurgie thoracique
Résumé Le bloc paravertébral est devenu une alternative à l’analgésie péridurale pour la
chirurgie thoracique. La technique de mise en place est soit chirurgicale, soit médicale sous
guidage échographique. Le bloc procure une analgésie comparable à l’analgésie péridurale mais
avec moins d’effets secondaires et peut être entretenu comme l’analgésie péridurale par une
perfusion continue sur cathéter.
© 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDS
Paravertebral block;
Thoracic epidural
analgesia;
Thoracic surgery
Summary Paravertebral block is an alternative to thoracic epidural analgesia for thoracic
surgery. The paravertebral catheter can be placed under surgical control or guided by ultrasono-
graphy. Paravertebral block and thoracic epidural provide comparable postoperative analgesia
but side effects are less frequent with paravertebral block.
© 2012 Published by Elsevier Masson SAS.

Introduction l’injection d’un anesthésique local à proximité des racines

Le bloc paravertébral est l’une des plus anciennes tech-
niques d’anesthésie locorégionale décrite puisqu’il en est
fait mention dans le livre de Pauchet, édité par Doin en
1914 [1]. Le principe du bloc paravertébral repose sur
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : emmanuel.marret@tnn.aphp.fr (E. Marret).
1 Photo.
des nerfs rachidiens, juste après leur sortie du canal médul-
laire, lorsqu’ils sont au contact des apophyses transverses.
Le bloc paravertébral est réalisable à tous les étages de
la colonne vertébrale, cependant, le terme de bloc para-
vertébral est surtout consacré aux blocs réalisés à l’étage
thoracique. La recherche d’une technique d’anesthésie
locorégionale périphérique pour l’analgésie postopératoire
après chirurgie du thorax a redonné de l’intérêt à ce bloc
qui procure une analgésie unilatérale continue de qua-
lité grâce à la mise en place d’un cathéter dans l’espace

1279-7960/$ — see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2012.02.007
Anesthésie péridurale ou bloc paravertébral : quel choix ?
Figure 1. Anatomie de l’espace paravertébral thoracique
(d’après Karmakar [2] ; 1 : fascia endothoracique ; 2 : fascia subsé-
reux ; 3 : plèvre viscérale ; 4 : plèvre pariétale ; 5 : veine azygos ; 6 :
œsophage ; 7 : canal thoracique ; 8 : aorte descendante ; 9 : chaîne
ganglionnaire sympathique ; 10 : espace interpleural ; 11 : compar-
timent extrapleural ; 12 : compartiment subendothoracique ; 13 :
nerf intercostal ; 14 : rameaux postérieurs primaires ; 15 : liga-
ment costo-transverse supérieur ; 16 : poumon droit ; 17 : poumon
gauche).
paravertébral et constitue une alternative à l’analgésie péri-
durale.
Anatomie de l’espace paravertébral
Les racines des nerfs rachidiens émergent du canal rachi-
dien par le foramen intervertébral et cheminent dans
l’espace paravertébral. Elles comprennent un rameau ven-
tral connecté aux ganglions sympathiques, un rameau dorsal
destiné aux muscles paravertébraux et un rameau latéral :
le nerf intercostal (Fig. 1). Au niveau thoracique, la paroi
postérieure de l’espace paravertébral est constituée par le
ligament costo-transverse supérieur (reliant le col de la côte
à l’apophyse transverse sus-jacente) et de l’articulation
costo-transverse, la paroi médiale par le corps vertébral et
la paroi antérieure par la plèvre pariétale. Latéralement,
l’espace paravertébral se prolonge par l’espace intercostal.
L’espace paravertébral contient donc les racines médullaires
avec leur paquet vasculaire (artère et veine intercostale),
les ganglions sympathiques et le fascia endothoracique.
Cet espace n’est pas fermé : une solution injectée au
niveau d’un seul espace paravertébral diffuse en direction
céphalique et caudale vers les espaces sus- et sous-jacents.
L’injection d’une solution anesthésique permet ainsi une
anesthésie de plusieurs métamères thoraciques. Saito et al.
ont montré une extension jusqu’aux racines lombaires après
l’injection de 22 mL d’anesthésique local au niveau de T11 ,
avec une anesthésie étendue de T5 à L3 [3]. Dans cer-
tains cas, le produit injecté peut aussi diffuser en avant
du corps vertébral jusqu’à l’espace paravertébral contro-
latéral [4]. Sur un cliché thoracique de face, ce mode de
diffusion peut conduire à l’interprétation erronée d’une
diffusion dans l’espace péridural. La réalisation d’un bloc
paravertébral s’accompagne d’une anesthésie de la chaîne
225
sympathique et des ganglions prévertébraux du même côté.
Chez 16 volontaires, l’injection d’une vingtaine de milli-
litres de lidocaïne dans l’espace T11 a pu ainsi provoquer
une augmentation unilatérale de la température cutanée
liée à la vasodilatation induite par le bloc sympathique [3].
L’anesthésie unilatérale de la chaîne sympathique thora-
cique ne provoque pas d’hypotension artérielle à l’inverse
de ce que l’on peut observer avec l’anesthésie péridurale.
Cependant, une mauvaise technique liée à une direction
trop médiale de l’aiguille peut s’accompagner d’une diffu-
sion péridurale via le foramen ovale [5].
Description des techniques de réalisation
d’un bloc paravertébral
L’espace paravertébral est habituellement abordé par voie
postérieure en passant à travers les muscles paravertébraux
et le ligament costo-transverse. Après anesthésie locale
de la peau et des plans sous-cutanés, l’espace paraverté-
bral est recherché par une perte de résistance comme lors
d’une anesthésie péridurale d’après la technique décrite
par Eason et Wyatt [6]. Chez un patient assis ou en décu-
bitus latéral, le point de ponction se situe à 2—3 cm en
dehors de la ligne des épineuses. On utilise une aiguille de
Tuhoy qui est avancée perpendiculairement au plan cutané
jusqu’au contact osseux de l’apophyse transverse. Au niveau
de D4 , l’apophyse est perçue à une profondeur de 15 à 38 mm
[7]. L’aiguille est alors redirigée de manière céphalique,
jusqu’à rencontrer et traverser le ligament costo-transverse
supérieur et pénétrer dans l’espace paravertébral ce qui
se traduit par une perte de résistance sur le piston de la
seringue adaptée à l’aiguille de Tuhoy. L’espace paraver-
tébral se trouve en moyenne à 40 mm (extrêmes de 24 à
56 mm) dans une série de patientes opérées du sein [7].
L’aspiration avant injection permet de s’assurer l’absence
de ponction pleurale, pulmonaire ou vasculaire, voire dure-
mérienne. L’espace paravertébral peut être identifié en
s’aidant de l’échographie. Compte tenu de la profondeur
de l’espace paravertébral, il faut utiliser préférentielle-
ment une sonde de basse fréquence d’émission (5 MHz) mais
des fréquences plus élevées sont tout à fait adaptées lors
d’une approche plus latérale. Plusieurs voies d’abord ont
été décrites. La sonde peut être positionnée latéralement
par rapport à la ligne des épineuses parallèle (Fig. 2) ou per-
pendiculaire (Fig. 2) au rachis. L’échographie repère deux
structures anatomiques importantes : l’apophyse transverse
et la plèvre pariétale et viscérale. La technique que nous
utilisons préférentiellement repose sur le positionnement
paramédian et vertical de la sonde puis de l’introduction
de l’aiguille dans le plan des ultrasons en visant la base
de l’image ultrasonique de l’apophyse transverse corres-
pondante. L’injection de la solution d’anesthésique local se
traduit par une augmentation de volume de l’espace para-
vertébral qui repousse la plèvre viscérale.
Un cathéter peut être introduit sur quelques centimètres
dans l’espace paravertébral afin d’assurer une analgésie
continue. Cependant, le cathétérisme est parfois diffi-
cile car il s’agit comme l’espace péridural d’un espace
« virtuel ». Il est donc conseillé d’injecter un volume suf-
fisant (15 à 20 mL) de sérum physiologique ou d’agents
226 E. Marret et al.

Tableau 1 Indications du bloc paravertébral.

À visée Thoracotomie latérale pour
analgésique après chirurgie pulmonaire
chirurgie Vidéothoracoscopie
Mastectomie plus ou moins
associée à un curage axillaire
Chirurgie plastique du sein
unilatérale, reconstruction
mammaire avec lambeau
musculaire
Chirurgie viscérale avec
incision transverse latéralisée
Chirurgie du rein et de
l’uretère par lombotomie

À visée Chirurgie du sein

anesthésique Exploration de la paroi
thoracique
Radiofréquence hépatique
Autres Traumatisme thoracique
unilatéral (fracture de côtes)
Douleur chronique après
thoracotomie
Névralgie post-zostérienne
Hyperhydrose palmaire
Douleur capsulaire après
traumatisme hépatique

Figure 2. Échographie de l’espace paravertébral. A. Approche

latérale (d’après Shibata et Nishiwaka [8] ; TP : apophyse trans-
verse ; PL : plèvre ; EICM : muscle intercostal ; N : aiguille).
B. Approche sagittale (TP : apophyse transverse ; PP : plèvre ; LT :
poumon ; SCTL : ligament costo-transverse) ; d’après O’Riain et al.
[9].
anesthésiques avant d’essayer de placer le cathéter. Si le
bloc est réalisé en préopératoire, la bonne localisation du
cathéter peut être confirmée le cas échéant, à thorax ouvert
grâce à l’injection de bleu de méthylène. Celui-ci peut être
aussi opacifié en postopératoire lors la réalisation d’une
radiographie thoracique de contrôle.
L’espace paravertébral peut aussi être abordé, via
l’espace intercostal, directement par le chirurgien thora-
cique en fin d’intervention, juste avant la fermeture de la
paroi thoracique [10]. Un set de péridural est alors utilisé. Il
est recommandé d’introduire l’aiguille de dehors en dedans
puis de pousser le cathéter dans l’espace paravertébral. La
technique de dissection pour réaliser une poche pleurale
n’est finalement pas recommandée car elle est à l’origine de
fuite autour de l’orifice d’insertion du cathéter. Le cathéter
est fixé fermement à la peau.
Indications et limites de la pratique du
bloc paravertébral par rapport à
l’analgésie péridurale
Le bloc paravertébral thoracique est préférentiellement
indiqué pour l’analgésie après une chirurgie ou un trau-
matisme unilatéral du thorax. Cette technique a aussi
été proposée pour l’anesthésie de la paroi thoracique ou
abdominale ainsi que pour le traitement des douleurs
chroniques (Tableau 1). Il existe moins de publications
consacrées au bloc paravertébral qu’à l’analgésie péridurale
[11].
En chirurgie thoracique, le bloc paravertébral a été
comparé soit à une analgésie par voie systémique, soit
à l’analgésie par voie péridurale. Dans la première situa-
tion, un bloc paravertébral avec une perfusion continue
s’est montré supérieur à une analgésie multimodale intra-
veineuse pour diminuer la douleur post-thoracotomie et
les complications respiratoires [12]. Une étude récente
n’a cependant pas retrouvé cet effet bénéfique du bloc
paravertébral posé en peropératoire par le chirurgien tho-
racique [13]. Le bloc paravertébral en perfusion continue
a été aussi comparé à l’analgésie par cathéter péridural
thoracique considérée comme la technique analgésique de
référence après chirurgie thoracique. L’efficacité analgé-
sique des deux techniques a été jugée comparable mais
le bloc paravertébral a l’avantage de provoquer moins
d’effets secondaires (moins d’hypotension artérielle, moins
de rétention d’urine) [14]. L’ensemble des études cliniques
qui ont comparé les deux techniques, a fait l’objet de deux
méta-analyses qui confirment une efficacité analgésique
comparable et une moindre incidence des effets secondaires
tels que l’hypotension artérielle ou la rétention d’urines
dans le groupe de patients traités par bloc paravertébral
en perfusion continue [12,15]. La seule réserve tient au fait
que les patients traités par analgésie péridurale ne rece-
vaient que des anesthésiques locaux dans la majorité des
cas et que l’on peut donc faire l’hypothèse que l’adjonction
d’un opiacé en péridural aurait pu améliorer la qua-
lité de l’analgésie et/ou diminuer le risque d’hypotension
Anesthésie péridurale ou bloc paravertébral : quel choix ?
artérielle. Le deuxième élément à noter est que, dans ces
méta-analyses, l’étude la plus en défaveur du bloc para-
vertébral avait étudié la mise en place par le chirurgien
du bloc paravertébral, comme dans l’étude d’Helms et al.
[10,13]. Une injection continue de 0,1 mL/kg par heure de
ropivacaïne 5 mg/mL (soit 5 à 10 mL/h) est habituellement
utilisée pour assurer l’analgésie après thoracotomie sur une
période de deux à trois jours [16]. L’utilisation de fortes
concentrations d’anesthésique local apparaît être une des
clés de l’efficacité [17]. Le groupe Prospect qui a conduit
une analyse quantitative exhaustive de la littérature consa-
crée à l’analgésie après chirurgie thoracique recommande
donc l’utilisation du bloc paravertébral comme technique
d’analgésie préférentielle [12,18].
L’hémodynamique est un élément important dans la
prise en charge des patients opérés en chirurgie thora-
cique même si les complications cardiovasculaires sont au
deuxième plan après les complications respiratoires. Le fait
que l’analgésie péridurale augmente le risque d’hypotension
artérielle ne doit pas être sous-estimé. Tout d’abord, la sur-
venue d’une hypotension artérielle en périopératoire a été
clairement identifiée comme être un facteur de risque asso-
cié à une augmentation de la morbi-mortalité (POISE Trial)
[19]. Deuxièmement, le remplissage périopératoire est un
élément important qui influence les suites postopératoires.
Plusieurs études ont montré une relation entre le volume
perfusé lors d’une lobectomie ou pneumonectomie et la
survenue de complications respiratoires postopératoires
[20]. Finalement, l’optimisation hémodynamique périopé-
ratoire, notamment du débit cardiaque, est un élément qui
commence à avoir une place importante dans la prise en
charge des patients opérés d’une chirurgie à risque [21].
Pintaric et al. ont récemment comparé les conséquences
d’une analgésie péridurale versus un bloc paravertébral sur
l’hémodynamique et l’analgésie après thoracotomie [22].
Dans les deux groupes, les patients recevaient des col-
loïdes voire des catécholamines pour optimiser la délivrance
en oxygène. En peropératoire, les patients ayant reçu une
analgésie péridurale nécessitaient une administration plus
importante de colloïdes (554 mL contre 194 mL) et de phé-
nyléphrine (40 ␮g contre 17 ␮g) pour assurer un transport
d’oxygène comparable. À noter que les auteurs ne notaient
pas de différence sur la qualité de l’analgésie entre les
deux techniques. Ces données pourraient ainsi expliquer
les résultats du registre anglo-saxon des pneumonectomies
(n = 312) [23]. Les auteurs ont observé que les patients ayant
une analgésie péridurale et opérés d’une pneumonectomie
avaient un risque plus important (multiplié par deux) de
développer des complications graves par rapport à ceux
ayant une analgésie par bloc paravertébral. Cependant, cer-
taines techniques chirurgicales peuvent ne pas permettre la
réalisation du bloc paravertébral. La pleurectomie ou toute
thoracoplastie qui réalise une exérèse de la plèvre pariétale
enlève tout intérêt au bloc auquel il faut alors substituer une
analgésie péridurale. Il en est de même en cas de thoraco-
tomie bilatérale.
Le bloc paravertébral a également été utilisé pour
d’autres types de chirurgie telle la chirurgie du sein où
le risque de l’analgésie péridurale apparaît disproportionné
par rapport à son éventuel bénéfice. Des injections fraction-
nées et étagées sont souvent réalisées de T1 à T7 (4 à 5 mL
par niveau) [24], mais en fait une seule injection en T3 ou
227
T4 avec mise en place d’un cathéter pour l’analgésie post-
opératoire peut être recommandée. Une méta-analyse des
études cliniques publiées montre que le bloc paravertébral
contrôle mieux la douleur que les analgésiques systémiques
et diminue l’incidence des nausées et des vomissements
postopératoires après ce type de chirurgie [25]. Comme le
bloc paravertébral est une technique invasive qui comporte
dans cette indication, un risque, bien que faible, de pneu-
mothorax (< 1 %), il importe de peser les avantages et les
inconvénients de la technique pour en définir les indications.
En pratique, bien que certaines équipes rapportent une utili-
sation extensive voire en ambulatoire, du bloc paravertébral
[26], il paraît actuellement recommandé en première inten-
tion de limiter l’indication de cette technique aux gestes
chirurgicaux les plus « lourds » soit en pratique les mastec-
tomies avec dissection axillaire avec ou sans reconstruction
mammaire d’emblée (en utilisant le grand dorsal ou le grand
droit). Dans le contexte de la chirurgie du sein, outre le
contrôle de la douleur, le bloc paravertébral a plusieurs inté-
rêts : dans une étude, la mesure de la saturation tissulaire
en oxygène était améliorée au niveau de la plastie chez les
patientes bénéficiant d’un bloc, du fait probablement de la
sympatholyse locale assurant une meilleure perfusion de ce
lambeau [27] ; dans une autre étude, il est démontré que
les patientes ayant bénéficié d’un bloc paravertébral ont
développé avec moins de fréquence des douleurs chroniques
après mastectomie [28] ; ce point est important quand on
connaît le risque de développer des syndromes douloureux
chroniques après chirurgie du sein et peut s’expliquer par
un meilleur contrôle de la douleur aiguë et par une dimi-
nution des phénomènes inflammatoires qui sont à l’origine
de la neuroplasticité ; dans une troisième étude portant sur
une cohorte de patientes dont on évaluait les facteurs de
risque de voir survenir des complications du cancer après
chirurgie, les patients opérés sous bloc paravertébral ont,
pour une chirurgie comparable et des stades du cancer
comparables, présenté moins fréquemment des métastases
à distance [29]. Ce résultat très surprenant mérite d’être
confirmé dans une étude prospective.
Le bloc paravertébral ne se limite pas à l’étage thora-
cique. Au niveau lombaire, il se matérialise sous la forme du
bloc lombaire par voie postérieure. Dans la situation de la
prothèse de genou, la réalisation d’un bloc du nerf fémoral
par rapport à une analgésie péridurale est associée à moins
d’hypotension artérielle et de rétention d’urine avec une
analgésie équivalente [30]. Dans ce contexte, l’approche
du nerf fémoral est préférentiellement réalisée au niveau
du pli inguinal. Le bloc paravertébral au niveau lombaire
par rapport à l’analgésie péridurale a plus sa place lors de la
réalisation d’une chirurgie de la hanche. Les résultats obser-
vés sont en accord avec les autres études et méta-analyses
comparant les deux approches : analgésie équivalente avec
moins d’effets secondaires [31,32].
Les complications des blocs représentent aussi un des
éléments dans le choix d’une technique analgésique. Les
contre-indications du bloc paravertébral sont celles de
toutes techniques d’analgésie tronculaire périphérique :
infection au point de ponction, anomalies de l’hémostase.
Mis à part les incidents liés au traumatisme nerveux
et à l’injection intravasculaire inhérente à toute tech-
nique d’anesthésie locorégionale, une seule étude a évalué
prospectivement la faisabilité du bloc paravertébral sur
228
367 patients [33]. L’incidence des ponctions vasculaires était
de 3,8 % et celle des ponctions pleurales de 1,1 %. Le risque
de ponction périmédullaire voire sous-arachnoïdienne existe
mais reste anecdotique. Il doit être prévenu par une ponc-
tion parallèle au plan sagittal voire discrètement latéral.
La brèche pleurale ne pose aucun problème en cas de tho-
racotomie en raison du drainage thoracique. L’apophyse
transverse reste probablement un bon repère à rechercher
pour éviter ce type de complication ; la plèvre pariétale se
situant en moyenne à 14 mm de celle-ci. La visualisation de
la réalisation du bloc par échographie est aussi une aide.
Ces différents événements indésirables sont à mettre en
balance avec les complications rares de l’analgésie péridu-
rale qui peuvent avoir un caractère dramatique quand elles
sont associées à la présence d’un déficit neurologique.
Conclusion
Le bloc paravertébral constitue une bonne alternative à
l’analgésie péridurale chez les patients opérés d’une chi-
rurgie unilatérale. Le recul de cette technique repose sur
de nombreuses publications qui dessinent une place du bloc
paravertébral pour les patients opérés d’une thoracotomie
ou d’une chirurgie du sein.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
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