PEMERINTAH KOTA KEDIRI No. SPTFO. BADAN PENDAPATAN, Masa Paik PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET |... SPTPD (SURAT PEMBERITAMUAN PAJAK DAERAH) PAJAK HOTEL oo ooo ooo opat vh 1 Harlin mga dh 2) ae dengan hr CETAK 2 Besar xs] yang edison ang ean 1. Golongan Hote (1, Biang Lima (6, Moat Tiga (2, Bimang Empat 07, Moai Da (8. Binang Tea (8, Mela Sat (4. Binang Dua (© Pesanggratan (5. Bang Sa 10. Lanny 2. Tarifa jum ama 3. Menggunakan as ester, O iv 2 Tidak 4, Menggunakan PembukuawPencatatan: J 1, Ya 2 Tidak TB. DIIST OLEH PENGUSAHIA HOTEL SELFASSESMENT) JurnlahPembayaran dan Paak Terhutang untuk Masa Pak sckarang (Lampitkan foto copy dokumen) Masa Pajak Tel. sid Dasar Pengenaan umlah Pembayaran yang dierima): Rp Tarif aja (sosuni Ferd) 10% 4, Pajak Terutang (bx) Rp,GPERNYATAAN ‘Dengan menyadar sepenuhnya kan scgaa ake ermasuk sunks-sunks dengan ketetuan perundang-ndangan yang berak, saya atau yang saya ber usa monyatakan apa Yang oleh kami boitabukanwrsebut datas beset lampian-amprannys adalah benat eng dan ls, 7 Tahun ‘Wai Palak Ditrima Tange! Nara Pets “ ) eS ee a NewrD NAMA ALAMAT ‘Yang Menerim,