Armonización del Colegio Americano de los detalles del proceso (Tabla I en el Suplemento de datos).
La
Cardiología/Asociación Americana del Corazón y Sociedad
Europea de Cardiología/Europea Sociedad de Hipertensión
Presión Arterial/Pautas de hipertensión
Pocas áreas son de mayor importancia para la salud del público
y brindan mejores oportunidades para tomar decisiones
basadas en principios científicos sólidos que la prevención y
tratamiento de la presión arterial alta (PA)/hipertensión. En
asociación con otras 9 sociedades profesionales, el Colegio
Estadounidense de Cardiología (ACC) y la Asociación
Estadounidense del Corazón (AHA) publicaron la Guía
ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCN
A de 2017 para la Prevención, detección, evaluación y manejo
de la presión arterial alta en adultos1 y 1 año después, la
Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea
de Hipertensión (ESH) publicaron las Pautas ESC/ESH de 2018
para el manejo de la hipertensión arterial.2 Las guías ACC/AHA
de 2017 y ESC/ESH de 2018 se encuentran entre las guías de
práctica clínica (GPC) de PA/hipertensión más influyentes y
citadas en todo el mundo.
Estas 2 guías integrales tienen áreas de diferencia, pero más a
menudo brindan consejos similares.3 En esta revisión,
proporcionamos una comparación de estas 2 GPC
contrastando los procesos utilizados para formular las guías y
revisando las recomendaciones proporcionadas para la
medición y clasificación de la PA, pacientes evaluación,
estimación del riesgo de enfermedad cardiovascular (CVD),
umbral de PA para iniciar la terapia con medicamentos
antihipertensivos, Objetivos de la terapia de presión arterial y
el uso de modificación del estilo de vida y terapia
farmacológica. También brindamos reflexiones y un total de 448 tablas de este tipo.
recomendaciones a futuros comités de guías sobre formas de
armonizar las recomendaciones en las guías de BP de EE. UU.
y Europa.
Abreviaturas y acrónimos no estándar
ACC Colegio Americano de Cardiología
Enzima convertidora de angiotensina ACE
AHA Asociación Americana del Corazón
Bloqueador del receptor de angiotensina ARB
Enfermedad cardiovascular aterosclerótica ASCVD
PA presión arterial
Bloqueador de los canales de calcio CCB
ERC enfermedad renal crónica
Guía de práctica clínica GPC
enfermedad cardiovascular ECV
Presión arterial diastólica PAD
DM diabetes mellitus
ESC Sociedad Europea de Cardiología
ESH Sociedad Europea de Hipertensión
Daño orgánico mediado por hipertensión HMOD
presión arterial sistólica PAS
SCORE Evaluación Sistemática del Riesgo Coronario
FORMATO DE PROCESO Y REPORTE
Ambas guías se basaron en un enfoque riguroso para la
generación de recomendaciones, con algunas diferencias en
guía ACC/AHA fue desarrollada por un comité de redacción de
21 miembros compuesto por médicos de atención primaria y
especializada, epidemiólogos, una enfermera, un asistente
médico, un farmacéutico y 2 miembros legos/pacientes. Los
miembros fueron elegidos por su experiencia y por su
capacidad para representar a los 2 patrocinadores principales
(ACC y AHA) y los 9 colaboradores sociedades profesionales. El
informe ESC/ESH fue desarrollado por un comité de 28
miembros de médicos y enfermeras, la mitad seleccionados
por la ESC y la otra mitad por la ESH, de 14 países europeos,
que tenían experiencia especial en la prevención y el
tratamiento de la hipertensión o la generación. de GPC. Un
requisito para participar en el comité de redacción de
ACC/AHA era la ausencia de una relación con entidades
comerciales relacionadas con BP. El comité de redacción de
ESC/ESH exigió la divulgación de dichas relaciones. Ambas
pautas siguieron un proceso formal para el desarrollo de sus
recomendaciones que fue estipulado por sus sociedades
profesionales patrocinadoras. Ambos comités de redacción
realizaron extensas revisiones de la literatura existente. El
proceso ACC/AHA especificó la realización de revisiones
sistemáticas y metanálisis por parte de un Comité de Revisión
de Evidencia independiente. El comité de directrices ESC/ESH
tenía la opción de encargar revisiones de evidencia
adicionales, pero concluyó que las revisiones sistemáticas
revisadas por pares y los metanálisis publicados ya
proporcionaban evidencia suficiente para la toma de
decisiones. El proceso ACC/AHA también estipuló la
generación de tablas de evidencia detallada como
complemento a las recomendaciones de la guía; se publicaron
Ambas pautas se sometieron a una extensa revisión por pares
y requirieron la aprobación final de las juntas directivas de sus
organizaciones profesionales patrocinadoras.
La guía ACC/AHA proporciona 106 recomendaciones formales
y ESC/ESH proporciona 122. En ambas guías, cada
recomendación se caracteriza por una clase de recomendación
que especifica la fuerza o importancia de la recomendación y
por una designación de nivel de evidencia. Los comités de
directrices ESC/ESH y ACC/AHA votaron sobre la redacción y la
calificación de cada recomendación. Ambas guías brindan un
asesoramiento integral para la prevención, el diagnóstico, la
evaluación y el manejo de la presión arterial alta/hipertensión.
Como resultado, los 2 informes completos son relativamente
largos (103 páginas para ACC/AHA y 84 páginas para ESC/ESH).
Sin embargo, para facilitar la lectura, los documentos se
dividen en secciones y subsecciones que utilizan un formato de
presentación similar. Además, se han publicado una variedad
de resúmenes ejecutivos más breves y breves sinopsis. Los
autores de las guías han publicado artículos que amplían los
temas de las guías individuales, brindan una perspectiva de la
evidencia que respalda las recomendaciones seleccionadas y como el promedio de las últimas
brindan estimaciones cuantitativas del impacto potencial 2 lecturas de BP.
basado en la aplicación universal de las recomendaciones de Confirmación de hipertensión Confirmación de hipertensión
en consultorio mediante mediante
las guías en sus poblaciones objetivo. mediciones de PA fuera de oficina repetida, o fuera de la
consultorio (HBPM o MAPA). oficina (ABPM o
Por último, ambas pautas se complementan con conjuntos de
HBPM) Mediciones de PA.
diapositivas disponibles públicamente, calculadoras de Mediciones fuera del Mediciones de PA fuera del
estimación del riesgo de ECV y otras herramientas educativas. consultorio para reconocer la consultorio para reconocer la
hipertensión enmascarada y hipertensión enmascarada y de
MEDICIÓN DE PA Y CORRESPONDENCIA DE LECTURAS EN de bata blanca. bata blanca.
OFICINA Y FUERA DE OFICINA La frecuencia cardíaca también
debe registrarse durante las
Los errores en la medición de la PA son una fuente importante mediciones de PA
de clasificación errónea de la PA. Ambas guías ponen un fuerte ABPM indica monitoreo ambulatorio de la presión arterial; PA,
énfasis en la medición precisa de la PA mediante el uso de presión arterial; y HBPM, monitoreo de la presión arterial en el
dispositivos validados y lecturas múltiples para el diagnóstico hogar. Adaptado de Whelton et al1 con permiso. Derechos de
y manejo de la hipertensión (Tablas 1-3). El ACC/AHA autor © 2018, Elsevier; y Williams et al2 con autorización.
recomienda promediar las lecturas de PA en el consultorio, Derechos de autor © 2018, Oxford University Press.
siguiendo el mismo consejo para ≥2 lecturas en ≥2 ocasiones
proporcionado en informes anteriores del Comité Nacional
Conjunto, y recomienda confirmar la hipertensión en el
consultorio mediante mediciones fuera del consultorio.
ESC/ESH recomienda 3 lecturas para la medición de la PA en el
consultorio, con lecturas adicionales cuando las 2 primeras
difieren en >10 mmHg o la PA es inestable debido a una
arritmia, y recomienda la confirmación de la hipertensión en el
consultorio mediante lecturas repetidas en el consultorio en
varias visitas o mediante mediciones de la PA fuera del
consultorio. Ambas guías recomiendan mediciones de la PA
fuera del consultorio para reconocer la hipertensión
enmascarada y de bata blanca. Ellos proveen solo una guía de
tratamiento ligeramente diferente para la hipertensión de
bata blanca y enmascarada, al tiempo que menciona la
incertidumbre de tales recomendaciones. La GPC de la
ACC/AHA proporciona valores correspondientes para
mediciones en el consultorio y fuera del consultorio (control
de la presión arterial en el hogar, control de la presión arterial
ambulatoria) en el rango de 120/80 mmHg a 160/100 mmHg
para mediciones de PA en el consultorio, mientras que
ESC/ESH proporciona solo los valores de corte
correspondientes para el diagnóstico de hipertensión para
mediciones de monitoreo de presión arterial en el hogar y CLASIFICACIÓN BP
ambulatorio. Estos últimos son, sin embargo, concordantes
La diferencia más obvia entre las 2 guías es su enfoque de la
con los valores correspondientes en la guía ACC/AHA (Tablas
clasificación de la PA y los puntos de corte de la PA
1-3).
recomendados para la identificación de la hipertensión (Tabla
Tabla 1. Medición de la PA 4). La ACC/AHA propone categorías para PA normal, PA
elevada y 2 estadios de hipertensión, con un punto de corte de
Colegio Americano de Sociedad Europea de presión arterial sistólica (PAS) ≥130 mmHg y/o presión arterial
Cardiología/Asociación Cardiología/ Sociedad Europea
diastólica (PAD) ≥80 mmHg para la identificación de
Americana del Corazón de Hipertensión
Fuerte énfasis en la precisión Fuerte énfasis en la precisión de hipertensión. Este es un cambio con respecto a la anterior GPC
de la medición la medición. del Comité Nacional Conjunto 7 de 2003, que recomendaba el
Uso de lecturas repetidas en Uso de lecturas repetidas (3 uso de un punto de corte de PAS y/o PAD de 140 y/o 90 mmHg,
consultorio (≥2 lecturas en ≥2 lecturas, con lecturas adicionales excepto en adultos con diabetes mellitus (DM) o enfermedad
ocasiones). cuando las 2 primeras difieren en renal crónica (ERC). , donde se recomendó un punto de corte
≥10 mmHg o TA inestable debido
de PAS y/o PAD de 130 y/o 80 mmHg. La ESC/ESH clasifica la
a una arritmia). BP se registra
PA en PA óptima, PA normal, PA normal alta, 3 grados de superponen al requerir un análisis de glucosa en sangre en
hipertensión sistólica/diastólica e hipertensión sistólica ayunas, sodio y potasio en sangre/suero, perfil de lípidos,
aislada. Retiene los mismos puntos de corte de PAS ≥140 creatinina sérica/filtración glomerular estimada en sangre,
mmHg y/o PAD ≥90 mmHg para el diagnóstico de hipertensión análisis de orina y ECG, hay discrepancias con la ACC/AHA
recomendados en el anterior a la GPC de hipertensión de la (solo) que recomienda un hemograma completo, calcio sérico
ESH/ESC de 2013. y hormona estimulante de la tiroides, y la ESC/ESH (solo) que
recomienda una hemoglobina/hematocrito, ácido úrico en
El impacto potencial en la población de EE. UU. de la directriz
sangre, hemoglobina glicosilada A1c, pruebas de función
ACC/AHA se estimó mediante un análisis de la Encuesta
hepática, prueba de proteína en orina o, idealmente, cociente
Nacional de Examen de Salud y Nutrición de 2011 a 2014. En
albúmina-creatinina en orina. Un ecocardiograma, ácido úrico
este análisis, el 24,1 % de los adultos estadounidenses ≥20
y la proporción de albúmina a creatina en orina son pruebas
años informaron que estaban tomando medicamentos
opcionales en la guía ACC/AHA. En la ESC/ESH, la
antihipertensivos y, por lo tanto, se consideró que padecían
ecocardiografía, la ecografía carotídea, la velocidad de la onda
hipertensión. De los que no tomaban medicación
del pulso, el índice tobillo-brazo, las pruebas de función
antihipertensiva, el 7,7 % tenía una PAS ≥140 mmHg o una PAD
cognitiva y las imágenes cerebrales son pruebas adicionales
≥90 mmHg, y el 13,7 % una PAS de 130 a 139 mmHg o una PAD
que se pueden utilizar para reconocer el daño orgánico
de 80 a 89 mmHg, lo que arroja una prevalencia del 46 % de
mediado por hipertensión (HMOD). Por lo tanto, la evaluación
hipertensión para adultos que usan los puntos de corte de PAS
de HMOD y su implementación en la estratificación del riesgo
≥130 mm Hg y/o PAD ≥80 mm Hg, o que toman medicamentos
fue una consideración importante para la predicción del riesgo
antihipertensivos definición de hipertensión en comparación
de ECV en la GPC ESC/ESH.
con una prevalencia del 32 % que usan PAS ≥140 mm Hg y/ o
PAD ≥90 mm Hg, o tomando la definición de medicación
antihipertensiva.4 Las estimaciones de prevalencia utilizando
las 2 definiciones de hipertensión fueron más discrepantes a
una edad más joven que a una edad mayor, y en hombres en
comparación con mujeres. En conjunto, la reclasificación de PA
de ACC/AHA resultó en un aumento estimado de la prevalencia
de hipertensión en la población de ≈14%. Sin embargo, es
probable que los análisis de la Encuesta Nacional de Examen
de Salud y Nutrición sobreestimen la prevalencia de la
hipertensión porque la PA de los participantes solo se midió en
una sola ocasión y la supuesta hipertensión no se confirmó
mediante lecturas de PA fuera del consultorio.

En general, la categorización de ACC/AHA es más simple y

captura más del riesgo de ECV relacionado con la PA. Sin
embargo, resulta en un desafío mayor para los profesionales
de la salud en comparación con el ESC/ESH o el Informe
anterior del Comité Nacional Conjunto 7 porque (1) designa
hipertensión en un porcentaje más alto de adultos y (2) es
necesario evaluar la ECV aterosclerótica subyacente. (ASCVD)
para las decisiones de tratamiento, especialmente en adultos
con hipertensión en estadio 1 de ACC/AHA (descrito en la
sección de evaluación del riesgo de CVD). El sistema de
clasificación ESC/ESH tiene más categorías de presión arterial,
pero proporciona un enfoque más simple para las decisiones EVALUACIÓN DEL RIESGO DE ECV
sobre la administración de la terapia con medicamentos
antihipertensivos, sin cambios con respecto a las La evaluación del riesgo de ECV identifica a las personas con
recomendaciones de las guías europeas anteriores. mayor riesgo de sufrir las principales complicaciones de la
hipertensión, incluido el daño a los órganos diana y la muerte.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE Ambas guías recomiendan la evaluación del riesgo de ECV
como complemento del nivel
Ambas guías recomiendan obtener una historia personal y
familiar, realizar un examen físico que incluya la medición de de la presión arterial para las decisiones de tratamiento
la PA y obtener pruebas de laboratorio básicas (Tabla II en el antihipertensivo, y la guía ESC/ESH también enfatiza la
Suplemento de Datos). Aunque los detalles de este último se importancia de la predicción del riesgo de ECV para la
consideración de intervenciones concomitantes como las agregan. Tanto las pautas ESC/ESH como ACC/AHA reconocen
estatinas y las terapias antiplaquetarias. Las 2 guías difieren en los desafíos con el uso y la interpretación de las herramientas
sus métodos para la estimación del riesgo y, como se describe de estimación de riesgo de CVD/ASCVD.
más adelante, en el uso de la información sobre el riesgo en la
Tabla 5. Evaluación de riesgo de CVD/ASCVD
toma de decisiones para el tratamiento farmacológico
antihipertensivo. Colegio Americano de Sociedad Europea de
Cardiología/Asociación Cardiología/Sociedad Europea
La ACC/AHA prescribe un enfoque relativamente simple en el Americana del Corazón de Hipertensión
que la presencia de ECV indica automáticamente un alto riesgo Riesgo de CVD basado en Se considera que los adultos
(Tabla 5). En ausencia de CVD, el riesgo de ASCVD en adultos antecedentes de CVD o riesgo con ECV existente, diabetes
de 40 a 79 años de edad se estima utilizando las ecuaciones de de ASCVD a 10 años ≥10 % mellitus tipo 1 o tipo 2, niveles
utilizando las ecuaciones de muy altos de factores de riesgo
cohortes agrupadas de ACC/AHA,6 que se han
cohortes agrupadas de individuales de ECV (p. ej.,
validado en adultos estadounidenses blancos y negros. El ACC/AHA5 en adultos de 40 a 79 hipertensión de grado 3) o
años de edad. daño orgánico mediado por
ACC/AHA ASCVD Risk Estimator Plus7 se basa en la edad; hipertensión (p. ej.,
niveles de PAS, PAD; colesterol total, de alta y baja densidad; enfermedad renal crónica,
antecedentes de DM; tabaquismo actual; y tratamiento con estadios 3 a 5) estar en alto o
fármacos antihipertensivos, estatinas o aspirina. El Comité de muy alto riesgo (mortalidad
Redacción de Directrices de ACC/AHA estimó un riesgo de por ECV a 10 años del 5% al
10% y ≥10%,
ASCVD a 10 años de ≈10 % en los ensayos de tratamiento de respectivamente).
fármacos antihipertensivos basados en eventos históricos, lo Categoría de mayor riesgo*: Para todos los demás, el riesgo
que llevó a la elección de un riesgo de ASCVD a 10 años mayor CVD o riesgo de ASCVD a 10 de ECV a 10 años debe
y menor de ≥10 % y <10 %, respectivamente. La hipertensión años ≥10 % estimarse utilizando el sistema
en adultos con DM, CKD o edad ≥65 años se acepta como un de evaluación sistemática del
riesgo coronario para la
marcador de enfermedad sustituto para un mayor riesgo de
predicción de un primer
ASCVD. Para adultos <40 años de edad, la ACC/AHA evento de ECV mortal.
recomienda la estimación del riesgo de ECV a lo largo de la Categoría de menor riesgo*: sin
vida. La ESC/ESH utiliza 4 categorías de riesgo de ECV (Figura CVD y riesgo de ASCVD a 10 años
1). Adultos con ECV existente, incluida la enfermedad <10 %
Se recomienda la estratificación
ateromatosa asintomática en las imágenes, DM tipo 1 o 2,
del riesgo para todos los adultos
niveles muy altos de factores de riesgo de ECV individuales, o con hipertensión, pero es
ERC se consideran de alto o muy alto riesgo (mortalidad por especialmente importante para
ECV a 10 años del 5% al 10% y ≥10%, respectivamente). Para las decisiones de tratamiento en
todos los demás, el riesgo de mortalidad por ECV a 10 años adultos con hipertensión en
etapa 1 (presión arterial sistólica
debe estimarse utilizando el estimador de riesgo Systematic
confirmada de 130 a 139 mmHg
Coronary Risk Evaluation (SCORE). El riesgo SCORE se estima a o presión arterial diastólica de
partir de la edad, el sexo, el colesterol total o el colesterol total 80 a 89 mmHg).
y de lipoproteínas de alta densidad, el tabaquismo y el nivel de Se recomienda la evaluación
PAS del paciente. Aunque no se incluye en SCORE, las guías de riesgos de por vida en
ESC/ESH recomiendan que también se registre la frecuencia adultos más jóvenes
cardíaca durante las mediciones de PA (cuadro 1-3) y que una ACC indica Colegio Americano de Cardiología; AHA, Asociación Americana del
Corazón; ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; ECV,
frecuencia cardíaca en reposo >80 latidos/min se considere un enfermedad cardiovascular. Tabla adaptada de Whelton et al1 con permiso.
factor de riesgo cardiovascular. Las tablas de riesgo SCORE Derechos de autor © 2018, Elsevier; y Williams et al2 con autorización.
validadas están disponibles para países europeos de alto y bajo Derechos de autor © 2018, Oxford University Press. *Basado en ACC/AHA
riesgo y también están disponibles 15 tablas de riesgo SCORE Pooled Cohort Equations.5

nacionales o regionales.8 La ESC/ESH enfatiza la importancia INTERVENCIÓN DE ESTILO DE VIDA

de considerar HMOD en la evaluación del riesgo de ECV. Las
comorbilidades como la ERC, la hipertrofia ventricular
izquierda y la DM se incluyen en la herramienta de evaluación
de riesgos SCORE (tabla 5). La guía también incluye una tabla
de factores de corrección de cálculo de riesgo SCORE según la
etnia. Por último, la guía ESC/ESH utiliza un sistema de
clasificación basado en los niveles de BP, categorías de HMOD,
otros factores de riesgo de ECV y/o ECV, para ilustrar la
amplificación del riesgo cuando los factores de riesgo se
En un alto porcentaje de adultos, la PA elevada está
relacionada con una dieta poco saludable, falta de actividad
física y/o consumo de alcohol. Por lo tanto, ambas guías
identifican la modificación del estilo de vida como la piedra
angular para la prevención y el tratamiento de la hipertensión
(Tabla III en el Suplemento de datos). En el ACC/AHA, se
recomienda una dieta saludable, especialmente la dieta
Enfoques dietéticos para detener la hipertensión, pérdida de
peso en adultos con sobrepeso/obesidad, reducción de sodio
en la dieta, mayor ingesta de potasio en la dieta, actividad
física y moderación o abstinencia del alcohol para prevención
y manejo de la hipertensión.
Del mismo modo, en la ESC/ESH, una dieta saludable,
especialmente la dieta mediterránea, la pérdida de peso en
adultos con sobrepeso/obesidad, la reducción de sodio en la
dieta, la actividad física y la moderación en el consumo de
alcohol se identifican como la estrategia central para la
prevención y el manejo de hipertensión. Ambas guías
recomiendan dejar de fumar para la prevención de ECV.
UMBRAL DE INICIO DE TERAPIA CON MEDICAMENTOS
ANTIHIPERTENSIVOS
Se recomienda agregar la terapia con medicamentos
antihipertensivos al asesoramiento no farmacológico sobre el
estilo de vida para todos los adultos con una PAS ≥140 mmHg
o una PAD ≥90 mmHg, independientemente del riesgo de
CVD/ASCVD, en la guía ACC/AHA (cuadros 6 a 8). Para los
mismos puntos de corte de PA, la guía ESC/ESH recomienda el
inicio inmediato de la terapia con medicamentos
antihipertensivos en pacientes de alto o muy alto riesgo con
enfermedad renal, o HMOD, y si la PA no se controla después
de 3 meses de intervención en el estilo de vida en pacientes en
bajo o moderado riesgo de ECV. Una excepción es que los
adultos mayores de 80 años que tienen hipertensión no
tratada solo deben ser considerados para bajar la PA cuando
su PAS en el consultorio es ≥160 mmHg. En la guía ACC/AHA,
la terapia farmacológica también se recomienda para el ≈30 %
de los adultos con una PAS de 130 a 139 mmHg o una PAD de
80 a 89 mmHg que se identifican como de mayor riesgo de
CVD/ASCVD.
Esto tiene un efecto particular en el aumento del tratamiento
farmacológico para los pacientes mayores, porque la edad es
un determinante de riesgo muy fuerte y no modificable.4 En la
ESC/ESH, la terapia con medicamentos solo puede
considerarse para adultos con una PAS de 130 a 139 mmHg o
una PAD de 85 a 89 mmHg en pacientes con ECV,
especialmente aquellos con enfermedad coronaria
enfermedad. La Figura 2 proporciona 2 algoritmos que
destacan los enfoques recomendados para el tratamiento de
adultos con diferentes categorías de riesgo de PA y
CVD/ASCVD con terapia no farmacológica/asesoramiento
sobre el estilo de vida y terapia con medicamentos
antihipertensivos. Es un desafío derivar una estimación
cuantitativa precisa de la diferencia resultante en las tasas de
tratamiento con medicamentos antihipertensivos. Con base en
el análisis de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y
Nutrición mencionado anteriormente, la diferencia entre la
prevalencia de las recomendaciones de terapia con
medicamentos antihipertensivos utilizando las pautas 2017
ACC/AHA y el Comité Nacional Conjunto 7 BP se estimó en
1.9%.4 Cualquiera que sea la diferencia absoluta entre la En las
guías ACC/AHA y ESC/ESH, la GPC ACC/AHA recomienda el
tratamiento farmacológico antihipertensivo además del
asesoramiento sobre estilo de vida en un mayor porcentaje de
adultos con PAS/PAD < 140/90 mmHg.
Riesgo muy Personas con cualquiera de los siguientes
alto CVD documentado, ya sea clínico o inequívoco en
imágenes.
• La CVD clínica incluye infarto agudo de miocardio,
síndrome coronario agudo, revascularización arterial
coronaria u otra, accidente cerebrovascular, TIA,
aneurisma aórtico y PAD.
• CVD inequívocamente documentado en imágenes
incluye placa significativa (es decir, estenosis mayor
del 50%) en angiografía o ultrasonido. no incluye el
aumento del grosor de la íntima-media carotídea.
• Diabetes mellitus con lesión de órganos diana, p.
proteinuria o con un factor de riesgo importante como
hipertensión de grado 3 e hipercolesterolemia.
• ERC severa (TFGe menor 30 ml/min/1,73m2)
• un SCORE calculado de 10 años de mayor igual 10%
Riesgo Personas con cualquiera de los siguientes:
alto • Elevación marcada de un solo factor de riesgo,
particularmente colesterol mayor 8 mmol/L (mayor 310
mg/dL) ej. hipercolesterolemia familiar, hipertensión
grado 3 (TA mayor igual 180/110 mmHg)
• La mayoría de las personas con diabetes mellitus
(excepto algunos jóvenes con DM1 y sin factores de
riesgo importantes, que pueden tener riesgo moderado)
• HVI hipertensa
• ERC moderada (FGe 30-59 ml/min/1,73m2)
• Un SCORE calculada de 10 años de 5-10%
Riesgo personas con:
moderado • Un SCORE calculado de 1% y menor a 5%
• Hipertensión de grado 2
• Muchas personas de mediana edad pertenecen a esta
categoría
Bajo personas con:
riesgo • un SCORE calculado a 10 años de menos del 1%
Figura 1. Categorías de riesgo de enfermedad cardiovascular en la guía de
hipertensión ESC/ESH 2018. BP indica presión arterial; ERC, enfermedad renal
crónica; ECV, enfermedad cardiovascular; FGe: filtrado glomerular estimado;
ESC, Sociedad Europea de Cardiología; ESH, Sociedad Europea de
Hipertensión; HMOD, daño orgánico mediado por hipertensión; HVI,
hipertrofia ventricular izquierda; PAD, enfermedad arterial periférica; SCORE,
Evaluación Sistemática del Riesgo Coronario; y TIA, ataque isquémico
transitorio. Reimpreso de Williams et al2 con autorización. Derechos de autor
© 2018, Oxford University Press.
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS
ANTIHIPERTENSIVOS
Como se describe en las tablas 6 a 8, ambas guías recomiendan
el uso de agentes de las siguientes 4 clases de fármacos:
diuréticos, bloqueadores de los canales de calcio (CCB),
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o
receptores de angiotensina. bloqueadores de la presión
arterial (ARB) en adultos sin una indicación convincente para
la selección de un medicamento específico para reducir la
presión arterial.
El ACC/AHA indica una preferencia por el diurético de tipo
tiazida de acción prolongada clortalidona en comparación con
otros agentes diuréticos porque la clortalidona fue el diurético
utilizado en muchos de los ensayos clínicos aleatorios basados
en eventos históricos. Ambas guías recomiendan la terapia
combinada en la mayoría de los adultos con hipertensión (por Umbral para la adición de
lo general, una combinación inicial de inhibidores de la ECA o terapia con medicamentos
antihipertensivos.
ARB, un diurético y/o un BCC). La ACC/AHA recomienda
Todos los adultos con PAS ≥140 Todos los adultos con PAS ≥140
específicamente el tratamiento combinado para pacientes de mmHg o PAD ≥90 mmHg mmHg o PAD ≥90 mmHg.
raza negra y adultos con hipertensión más grave (PAS ≥140 Adultos con PAS 130-139 o PAD Considere en adultos con PAS
mmHg o PAD ≥90 mmHg y una PAS/PAD media >20/10 mmHg 80-89 mmHg y ECV o un riesgo de 130 a 139 mmHg o PAD de
por encima de su objetivo de PA). Además, la guía ACC/AHA de ECV aterosclerótica a 10 años 85 a 89 mmHg que tienen un
recomienda que la terapia inicial con medicamentos ≥10 %, según la estimación riesgo muy alto debido a ECV,
utilizando la calculadora de especialmente aquellos con
antihipertensivos en pacientes de raza negra debe incluir un ecuaciones de cohortes enfermedad coronaria
diurético tipo tiazida o BCC. La guía ESC/ESH también agrupadas de ACC/AHA
recomienda que el tratamiento inicial en la mayoría de los Estrategia de tratamiento
pacientes de raza negra sea con una combinación de 2 Si no hay una indicación clínica Si no hay una indicación clínica
medicamentos, que comprende un diurético y BCC, ya sea en convincente para la selección de convincente para la selección
un medicamento para bajar la de un medicamento para bajar
combinación con cada uno de ellos. otros o con un inhibidor
presión arterial, trate con ≥ 1 la PA, trate con medicamentos
de la ECA o ARB. La ACC/AHA señala que las combinaciones de medicamento de las siguientes de las siguientes clases:
una sola pastilla mejoran el tratamiento adherencia, pero clases: diuréticos, BCC, inhibidores de la ECA, ARB, CCB
puede contener dosis inferiores a las óptimas del componente inhibidores de la ECA o ARB. La o diuréticos. Terapia
diurético tiazídico. La ESC/ESH recomienda una estrategia de terapia combinada es necesaria combinada inicial con
en la mayoría de los pacientes y Se recomiendan inhibidores de
tratamiento de combinación de medicamentos básicos para la
se recomienda específicamente la ECA o ARB más CCB o
mayoría de los pacientes, incluidos los pacientes con en afroamericanos y en adultos diuréticos en la mayoría de los
hipertensión no complicada, pacientes con HMOD, con una PAS/PAD inicial ≥20/10 pacientes con hipertensión, y
enfermedad cerebrovascular, diabetes o enfermedad arterial mmHg por encima del objetivo se favorece fuertemente el uso
periférica. Esta estrategia comprende una terapia de de tratamiento de PA. La terapia de combinaciones de una sola
con dos y tres medicamentos píldora. Si la presión arterial
combinación dual inicial (inhibidores de la ECA o ARB y BCC o
debe incluir agentes con aún está por encima del
diurético), preferiblemente en una combinación de una sola mecanismos de acción objetivo, cambie a una terapia
pastilla, seguida, si todavía está por encima del objetivo, de complementarios. Las combinada de una sola píldora
una terapia triple (inhibidores de la ECA o ARB, BCC y diurético) combinaciones de una sola con inhibidores de la ECA o
usando una sola -combinación de píldoras, seguida si todavía pastilla mejoran la adherencia, ARB más CCB y diurético. Si la
pero pueden contener dosis PA sigue por encima del
está por encima del objetivo por la adición de espironolactona
inferiores a las óptimas de objetivo, agregue
u otro diurético, bloqueador α o bloqueador β y consideración diurético tiazídico. El uso espironolactona u otro
de derivación a un centro especializado. Ambas guías simultáneo de inhibidores de la diurético, bloqueador α o
recomiendan contra el uso simultáneo de inhibidores de la ECA ECA, ARB y/o inhibidores de la bloqueador β y considere la
y ARB. Asimismo, ambas guías brindan consejos específicos renina es potencialmente remisión a un centro
dañino y no se recomienda. especializado para una
sobre la elección de medicamentos antihipertensivos en
evaluación adicional.
adultos con hipertensión y diversas No se recomienda la
comorbilidades/condiciones, y también en grupos especiales combinación de 2
de pacientes. En la ESC/ESH directrices, los β-bloqueantes se bloqueadores del sistema
consideran fármacos antihipertensivos de primera línea en renina-angiotensina.
pacientes con una indicación específica para su uso, ya que, en ACE indica enzima convertidora de angiotensina; ARB,
comparación con otros Los fármacos antihipertensivos, los β- bloqueador del receptor de angiotensina; PA, presión arterial;
bloqueadores, suelen ser equivalentes en la prevención de CCB, bloqueador de los canales de calcio; ECV, enfermedad
eventos cardiovasculares importantes, con la excepción de una cardiovascular; PAD, presión arterial diastólica; y PAS, presión
menor eficacia para la prevención de accidentes arterial sistólica. Tabla adaptada de Whelton et al1 con
cerebrovasculares. Por lo tanto, su uso se recomienda permiso. Derechos de autor © 2018, Elsevier; y Williams et al2
principalmente en casos específicos (la mayoría con autorización. Derechos de autor © 2018, Oxford University
importantemente cardiaco) indicaciones y en mujeres Press.
embarazadas o mujeres que planean un embarazo. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE BP EN LA OFICINA

Tanto la ACC/AHA como la ESC/ESH recomiendan objetivos de

Tabla 6. Tratamiento farmacológico antihipertensivo para el tratamiento de PA más bajos en comparación con los objetivos
tratamiento de la hipertensión recomendados en las guías anteriores. La ACC/AHA
recomienda SBP/DBP <130/80 mmHg como objetivo de
Colegio Americano de Sociedad Europea de tratamiento general, si se tolera (Tablas 6-8). Para los adultos
Cardiología/Asociación Cardiología/Sociedad Europea mayores (≥65 años), que no están institucionalizados, son
Americana del Corazón de Hipertensión
ambulatorios y viven en la comunidad, el objetivo es PAS <130
mm Hg, si se tolera. Para los adultos mayores con una alta
carga de comorbilidad y una expectativa de vida limitada, las
decisiones de tratamiento deben basarse en el juicio clínico, la
preferencia del paciente y una evaluación de riesgo/beneficio
basada en el equipo. El ESC/ESH recomienda rangos objetivo,
pero reconoce que los objetivos óptimos y tolerados para los
individuos serán diferentes. El objetivo inicial de PAS/PAD es
<140/90 mmHg para todos los adultos con hipertensión.
Siempre que el tratamiento sea bien tolerado, se recomienda
apuntar a 130/80 mmHg, con esfuerzos posteriores para lograr
una PA más baja en aquellos de 18 a 65 años de edad. Una
excepción a la regla general es que el objetivo de PAS en
adultos con hipertensión y ERC debe ser <140 a 130 mmHg. La
ESC/ESH desaconseja apuntar específicamente a la PAS a <120
mmHg para adultos, pero reconoce que esto se puede lograr
en algunos pacientes tratados sin efectos adversos. Un énfasis
clave, especialmente en pacientes mayores y más frágiles, es
adaptar el tratamiento para lograr la mejor PA posible dentro
del rango objetivo, mientras se monitorean los efectos
adversos. El objetivo óptimo de PAD se define como 70 a 79
mmHg para todos los pacientes, pero el énfasis está en el
control de la PAS, incluso cuando la PAD está por debajo de
estos niveles, siempre que se tolere el tratamiento.
Tabla 7. Objetivos de tratamiento de la presión arterial de la
Oficina del Colegio Americano de Cardiología/Asociación
Americana del Corazón para la terapia con fármacos
antihipertensivos para el control de la hipertensión.
Se recomienda un objetivo de presión arterial
sistólica/presión arterial diastólica <130/80 mmHg para
todos los adultos con hipertensión, con la excepción de que
se recomienda un objetivo de presión arterial sistólica <130
mmHg para adultos mayores no institucionalizados,
ambulatorios y que viven en la comunidad (≥65 años) . Para
los adultos mayores con hipertensión y una alta carga de
comorbilidad/esperanza de vida limitada, es razonable
basar la intensidad del tratamiento y la elección de los
medicamentos en el juicio clínico, la preferencia del
paciente y un enfoque basado en el equipo para evaluar el
riesgo/beneficio.
OTROS TEMAS
Ambas guías brindan recomendaciones para los intervalos de
seguimiento, y la GPC de ACC/AHA sugiere 1 año para la
reevaluación de adultos con PA normal, de 3 a 6 meses para
aquellos tratados con terapia no farmacológica y 1 mes
después del inicio de la terapia con medicamentos
antihipertensivos seguido de 3 a 6 meses después de alcanzar
la meta de PA.
La GPC ESC/ESH sugiere un seguimiento dentro de los 2
primeros meses tras el inicio del tratamiento farmacológico
antihipertensivo, con la salvedad de que el intervalo debe
depender de la gravedad de la hipertensión y de la urgencia
por conseguir el control de la PA. Una vez alcanzado el objetivo
de PA deseado, se sugiere un intervalo de unos pocos meses
para el control de la PA y de 2 años para la reevaluación de los
factores de riesgo y la evidencia de órgano diana asintomático
daño. La GPC ESC/ESH recomienda lograr el control de la PA
dentro de los 3 meses de iniciar la terapia, enfatizando aún
más la necesidad de considerar la terapia inicial con fármacos
combinados en la mayoría de los pacientes para lograr un
control rápido de la PA.
Ambas guías brindan una guía detallada para la detección y
manejo de la hipertensión secundaria, definición y manejo de
la hipertensión resistente, urgencias y emergencias
hipertensivas, hipertensión enmascarada y de bata blanca,
hipertensión en adultos mayores, hombres y mujeres,
personas de diferente raza/etnia y pacientes con varias
comorbilidades y condiciones, incluyendo enfermedad
cardíaca, enfermedad cerebrovascular, ERC, enfermedad
vascular periférica, DM y síndrome metabólico, enfermedad
aórtica y embarazo.
Ambas guías enfocan una atención considerable en las
estrategias para mejorar la adherencia a la terapia,
enfatizando la ventaja de las combinaciones de una sola
pastilla para mejorar la adherencia y superar la inercia
terapéutica, y la atención en equipo. Ambas pautas también se
enfocan en la implementación, es decir, modelos para la
prestación de atención, el uso de la tecnología de la
información de la salud, la mejora de la calidad de la atención,
la alfabetización en salud, el acceso a la atención, los servicios
sociales y comunitarios y un plan de atención específico para
el paciente. La ESC/ESH proporciona recomendaciones para el
tratamiento de hipertensión sistólica aislada, y recomienda
reservar los tratamientos de hipertensión basados en
dispositivos para entornos de investigación. La ESC/ESH brinda
recomendaciones para el manejo del riesgo CVD concomitante
con recomendaciones específicas para el uso de estatinas,
medicamentos antiplaquetarios y anticoagulación oral (en la
fibrilación auricular), mientras que la ACC/AHA difiere en gran
medida de otras guías de la ACC/AHA que cubren estos temas.
Por último, ambas guías identifican brechas en la evidencia y
brindan un mensaje clave resumido (ESC/ESH) o umbrales y
objetivos de tratamiento de la PA (ACC/AHA).
REFLEJOS
Aunque las diferencias en las pautas se destacan
invariablemente, es notable que el consejo central en las
pautas ACC/AHA y ESC/ESH es notablemente similar en las
áreas de práctica más importantes (Tabla 9). Incluso para el
área de mayor diferencia, la definición de hipertensión,
todavía existe una superposición considerable. En ambas
guías, los adultos con una PAS promedio ≥140 mmHg o una
PAD ≥90 mmHg se designan como hipertensos y reciben
tratamiento con un Se recomienda una combinación de
asesoramiento sobre estilo de vida y terapia con Trial) y en el metanálisis (especialmente el metanálisis en red).
medicamentos antihipertensivos. Aquellos con una PAS Por último, algunas de las diferencias probablemente reflejen
promedio de 130 a 139 mmHg se designan con hipertensión de variaciones en la cultura de la práctica y la organización de los
etapa 1 en ACC/AHA y BP normal alta en ESC/ESH. Sin sistemas de atención médica en los Estados Unidos y Europa.
embargo, ambas guías recomiendan la modificación del estilo
Tabla 9. Similitudes y diferencias en las guías de PA para
de vida para la mayoría de los adultos en esta categoría de PA,
adultos de la ACC/AHA de 2017 y la ESC/ESH de 2018
y la adición de medicamentos antihipertensivos solo se
recomienda para el ≈30 % de los adultos estadounidenses con Similitudes Diferencias
ECV o un riesgo de ASCVD a 10 años ≥10 % en la guía ACC/AHA Directrices integrales Puntos de corte más bajos
y solo a considerar en pacientes de muy alto riesgo, basadas en rigurosos de PAS y PAD para el
especialmente aquellos con enfermedad arterial coronaria, en procesos de desarrollo diagnóstico de hipertensión
la GPC ESC/ESH. Para muchas otras diferencias de tratamiento, en la guía ACC/AHA
las 2 pautas brindan consejos generales que son similares pero Énfasis en mediciones La ACC/AHA recomienda el
a veces discrepan en los detalles. Por ejemplo, ambas guías precisas de PA y uso de tratamiento farmacológico
recomiendan una terapia combinada con medicamentos lecturas fuera del consultorio antihipertensivo cuando la
antihipertensivos, pero la aplicación específica de este consejo PAS es de 130 a 139 mmHg
es algo diferente. La ESC/ESH pone gran énfasis en la terapia o la PAD de 80 a 89 mmHg y
la ECV o el riesgo de ECV
de medicamentos combinados de una sola píldora, mientras
aterosclerótica a 10 años es
que la ACC/AHA alienta las combinaciones de una sola píldora
≥10 %, mientras que la
cuando sea posible, pero señala que muchas de las píldoras ESC/ESH recomienda que el
combinadas disponibles en los Estados Unidos usan tratamiento farmacológico
hidroclorotiazida en lugar de clortalidona y, a menudo, usan solo se considere para la
una dosis diurética. eso es más bajo que lo que se ha utilizado PAS de 130 a 139 mmHg o
en los ensayos de tratamiento de referencia. Asimismo, ambas la PAD de 85 –89 mmHg
guías recomiendan un objetivo de PA más bajo durante el cuando hay ECV,
tratamiento en comparación con lo aconsejado en guías especialmente enfermedad
anteriores, incluso en pacientes mayores adultos En general, la coronaria
diferencia radica en que la ESC/ESH adopta un enfoque más Uso de la estimación del Objetivos de PA algo más
escalonado, recomendando primero el logro de una PAS/PAD riesgo de ECV para informar bajos en ACC/AHA que en
<140/90 mmHg antes de apuntar a una PA más baja, si se la decisión de iniciar la ESC/ESH, especialmente en
terapia con medicamentos adultos mayores y aquellos
tolera, e identificando una PAS de 120 mmHg y una PAD de 70
antihipertensivos con enfermedad renal
mmHg como la más baja. límite de seguridad para la reducción
crónica
de la PA en adultos de 18 a 65 años de edad (130 mmHg en
Recomendaciones similares El tratamiento de otros
aquellos con ERC). La ACC/AHA recomienda un único objetivo de cambio de estilo de vida factores de riesgo de ECV se
de PAS/PAD de <130/80 mmHg en la mayoría de los adultos, para la prevención y el recomienda en ambas
pero PAS <130 mmHg en adultos mayores sanos, si se tolera. tratamiento de la guías, pero ACC/AHA hace
hipertensión referencia a otras guías de
Algunas de las diferencias entre las 2 pautas reflejan los
ACC/AHA para detalles
requisitos del proceso CPG de ACC/AHA y ESC/ESH. Por específicos, mientras que
ejemplo, la composición de los 2 comités de redacción, el ESC/ESC incluye detalles
enfoque de la gestión de posibles conflictos de intereses y el para la terapia con
uso de un comité independiente de revisión de evidencia por estatinas y aspirina.
parte de ACC/AHA son todos un resultado directo de los Tratamiento farmacológico
requisitos del proceso de las directrices de ACC/AHA y antihipertensivo
ESC/ESH. Otras diferencias entre las 2 guías reflejan el hecho recomendado cuando PAS
de que fueron escritas para diferentes poblaciones/regiones ≥140 mmHg o PAD ≥90
geográficas. Un buen ejemplo de esto es la estimación del mmHg en ambas guías
riesgo de CVD/ASCVD, donde la evidencia sugiere que las Estrategia central similar
herramientas de estimación de riesgo que han sido validadas para la terapia con
en 1 población pueden no funcionar tan bien en otro entorno medicamentos
antihipertensivos
de práctica. Algunas de las diferencias reflejan diferentes
Terapia combinada para la
ponderaciones e interpretaciones de los hallazgos de
mayoría de los adultos con
investigación disponibles por parte de los 2 comités de hipertensión
redacción. Por ejemplo, ESC/ESH puso menos énfasis en los
hallazgos del SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention
 Se prefieren combinaciones sincronización temporal de preparación de la guía que permita
de una sola pastilla la comunicación continua entre los comités de redacción,
Si no hay una indicación discusión abierta estructurada de la ciencia que respalda las
convincente para la elección recomendaciones de los comités de redacción y el intercambio
del fármaco, considere la de revisiones sistemáticas relacionadas con preguntas clave,
combinación inicial de 2 revisión por pares de cada informe por miembros del otro
fármacos de diuréticos o
comité de redacción de la guía, y
bloqueadores de los canales
presentaciones/publicaciones conjuntas, como la
de calcio más inhibidores de
la enzima convertidora de proporcionada aquí, para comparar las recomendaciones de
angiotensina o bloqueadores ACC/AHA y ESC/ESH y ubicarlas en el contexto de las
de los receptores de poblaciones y comunidades de práctica para las que se están
angiotensina, seguido de una escribiendo. Mucho de esto ya está sucediendo hasta cierto
combinación de 3 fármacos si punto, pero es informal y probablemente se beneficiaría de
es necesario una enfoque más estructurado. Las guías ACC/AHA y ESC/ESH
Objetivos de PA más bajos en tienen el propósito común de ayudar a los médicos, la
comparación con las comunidad de salud pública y el público a lograr la meta de una
directrices anteriores mejor salud. Las tasas actuales de tratamiento y control de la
Estrategias para mejorar la hipertensión, cualquiera que sea su definición, siguen siendo
adherencia y el control de la subóptimas en Europa y Estados Unidos. Cuanto más
PA convergentes sean entre sí las principales recomendaciones de
ACC indica Colegio Americano de Cardiología; AHA, Asociación
las guías estadounidenses y europeas, más unificado será el
Americana del Corazón; PA, presión arterial; ECV, enfermedad
mensaje para los pacientes, los médicos, las sociedades
cardiovascular; ESC, Sociedad Europea de Cardiología; ESH,
profesionales, las agencias gubernamentales y el público. Por
Sociedad Europea de Hipertensión; PAD, presión arterial
lo tanto, se esperaría una mayor congruencia para subrayar un
diastólica; y PAS, presión arterial sistólica.
propósito común y llamar la atención necesaria para catalizar
cambios en la práctica que conduzcan a una mejora en la
concienciación, el tratamiento y el control de la hipertensión
RECOMENDACIONES en el futuro.
A pesar de las afirmaciones en contrario,9 existe una mayor
congruencia entre las GPC de 2017 ACC/AHA y 2018 ESC/ESH
que las guías anteriores de BP en ambos lados del Atlántico.
Sería útil una armonización adicional de las 2 directrices en el
futuro. Las formas de lograr este objetivo podrían incluir el uso
de procesos que se aproximen mejor entre sí, vincular la
membresía de cada comité de redacción con el otro, la