Curso Integrado Ciencias Médicas V MED 312A

Likelihood Ratio (LR)

El likelihood ratio (LR), o cociente de verosimilitud, es una de las mejores maneras de medir y
expresar la exactitud diagnóstica de un test. Como casi en todo lo relacionado a la teoría de Bayes,
uno puede hacer el camino tedioso de realizar las tablas de 2 por 2 y realizar todos los cálculos. Si
bien es muy interesante, nadie al lado de la cama del paciente tiene el tiempo suficiente para utilizar
esta opción. En esta lección les transmitiremos una manera fácil de poder usar los LR sin necesitar
tanto cálculo.

La definición de LR de cualquier hallazgo clínico corresponde a la probabilidad de encontrar el

hallazgo en pacientes con la enfermedad, divido por la probabilidad de encontrar el mismo hallazgo
en pacientes que no tienen la enfermedad.

Por ejemplo, en pacientes con ascitis en la ecografía, el hallazgo de tener un abdomen abultado es
de un 80%; en cambio, en pacientes sin ascitis en la ecografía el hallazgo sólo se encuentra en un
40%.

Aplicando la fórmula, el LR de abdomen abultado para determinar si existe ascitis será:

LR= 80% (probabilidad de que el abdomen se encuentre abultado en paciente con ascitis)

40% (probabilidad de que el abdomen se encuentre abultado en pacientes sin ascitis

O sea, el LR = 2.

Los LR pueden ir desde cero hasta el infinito. Un LR= 1 corresponde a una situación donde el test o
hallazgo se da por igual en los pacientes que tienen la condición que estamos buscando como en
aquellos que no la tienen. En este caso, la presencia del hallazgo o del test no permite discriminar
en un sentido u otro y entonces no cambia la probabilidad pretest de la enfermedad. LR menores a
1 sugieren que el hallazgo hace menos probable un determinado diagnóstico. LR mayores a 1
apoyan la presencia de la enfermedad.

Los LR de un test positivo, conocido como LR positivo, corresponde en expresión a cuanto más
probable es una enfermedad o condición cuando el test es positivo.

Los LR de un test negativo, conocido como LR negativo, corresponden en expresión a cuanto menos
probable es una enfermedad o condición cuando el test es negativo.

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Para test con resultados continuos, eventualmente se pueden calcular los LR para cada nivel de
resultado.

La determinación de la exactitud de un test (clínico, radiológico o de laboratorio) para establecer el

diagnóstico siempre recae en la existencia de un gold estándar contra el cual comparar. Este gold
estándar puede ser muy robusto para algunas enfermedades (ej: biopsia de cáncer de pulmón) y en
ocasiones para otras es sólo por consenso (ej: DSM 5 en trastorno de ánimo).

Como funcionan los LR

Luego de evaluar al paciente, estableceremos un síndrome o problema, para el cual tendremos

varias hipótesis diagnósticas, cada una con una determinada probabilidad pretest. Para refinar la
hipótesis diagnóstica, recurrimos a tests que, de ser positivos, aumentan la probabilidad de la
enfermedad propuesta y en el caso de un resultado negativo, la disminuyen. En esencia, lo que
hacen los test es modificar nuestra probabilidad pretest.

Note que los test no hacen diagnósticos, lo siguen haciendo los médicos clínicos basados en los
resultados del test en el contexto clínico de cuan probable es una enfermedad.

Ahora bien, el grado en el que moverán la probabilidad depende de cuan bueno sea el examen.

Para suerte nuestra, hay muchos estudios que realizan los cálculos para establecer la sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de exámenes frente a una
enfermedad. A partir de estos datos, se calculan los LR.

También la vida se hace más fácil con el uso de la herramienta “Nomograma de Fagan”. El
nomograma permite calcular la probabilidad post test en función de la probabilidad pretest del
paciente y el LR del test.

Usando el Nomograma:

Establecida la probabilidad pretest, se debe dibujar una recta que pase por la probabilidad pretest
y por el LR. Si continúan la recta, se encontrarán al final de su proyección la probabilidad post test.

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FIGURA 1

En el ejemplo, si la probabilidad pretest es de un 30% y el LR del test positivo es de 2, al unir los dos
puntos y luego proyectar una recta, obtenemos que la probabilidad post test es de 50%.

Es decir, el examen modificó la probabilidad desde un 30% a un 50%.

LR de hallazgos clínicos

Tradicionalmente los LR son referidos a un examen. Sin embargo, es posible utilizarlos con
elementos de la historia y/o del examen físico. Lo que obtenemos es cuan útil para el diagnóstico es
la presencia de un hallazgo.

Un ejemplo podría ser evaluar las placas de pus en pacientes con dolor faríngeo como
determinantes de una amigdalitis estreptocócica. Tradicionalmente se cree que la presencia de
placas de pus es prácticamente el sello del diagnóstico. En más de una ocasión serán consultados
por pacientes que tienen tonsilolitos, acumulación de restos de alimentos y descamación en las
criptas amigdalianas, que las confunden con “placas de pus” y que entonces buscan la prescripción
de “Penicilina” a pesar de que no tienen dolor faríngeo ni ningún otro síntoma.

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El LR para el diagnóstico de amigdalitis estreptocócica cuando hay exudado positivo en amígdalas

es de 3,4. Si sabemos que la prevalencia de amigdalitis estreptocócica en la población adulta que
consulta por dolor faríngeo es de un 10%, nos encontraremos que la probabilidad post test ahora
es de un valor entre 20 y 30% calculado en el nomograma. (FIG 2) ¿Crees ahora que la presencia de
exudado amigdaliano es suficiente para el diagnóstico de amigdalitis estreptocócica y por tanto
cruzar el umbral terapéutico y prescribir el antibiótico?

Veamos que ocurre con la ausencia del hallazgo. Para la ausencia de placas de pus, el LR es de 0,74.
Usando el nomograma y partiendo desde la misma probabilidad pretest del 10%, nos encontramos
con una probabilidad post test entre un 5 y un 10%. (FIG 2)

Y nótese que en el ejemplo del paciente con el tonsilolito, este no tiene dolor, por lo que tampoco
le es válido la aplicación del 10% como probabilidad pretest.

Un mismo test puede ser muy útil cuando su resultado es positivo, pero puede ser poco informativo
cuando su resultado es negativo En otros casos el test será de más ayuda cuando su resultado es
negativo que cuando es positivo (Ej, Dimero_D para diagnóstico de Tromboembolismo Pulmonar).

FIGURA 2.

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Resumen

1. Los LR nos permiten diferenciar qué hallazgos clínicos y que exámenes son los más
útiles para confirmar o descartar enfermedades.
2. Los LR nos permiten mover la probabilidad pretest a una probabilidad post test
3. Test con LR mayores de 10 o menores de 0.1 son más informativos o un test será
más útil mientras más lejos de 1 estén sus LRs.
4. El uso del nomograma facilita el cálculo de la probabilidad post test.

Referencias

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