ADMINISTRASI PEMERINTAHAN DESA

SESUAI PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 47 TAHUN 2016

C. ADMINISTRASI D. ADMINISTRASI PEMBANGUNAN

A. ADMINISTRASI UMUM B. ADMINISTRASI PENDUDUK KEUANGAN DESA DESA

BUKU DATA PERATURAN DESA BUKU INDUK PENDUDUK BUKU APBDESA BUKU RENCANA KERJA PEMBANGUNAN BUKU DATA ANGGOTA B
MODEL A.1 MODEL B.1 MODEL C.1 MODEL D.1 MODEL E.1

BUKU DATA KEPUTUSAN KEPALA DESA BUKU MUTASI PENDUDUK DESA BUKU RENCANA ANGGARAN BIAYA BUKU KEGIATAN PEMBANGUNAN BUKU DATA KEPUTUSAN
MODEL A.2 MODEL B.2 MODEL C.2 MODEL D.2 MODEL E.2

BUKU INVENTARIS DAN KEKAYAAN DESA BUKU REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN BUKU INVENTARIS HASIL - HASIL PEMBANGUNAN BUKU DATA KEGIATAN B
MODEL A.3 MODEL B.3 MODEL C.3 MODEL D.3 MODEL E.3

BUKU APARAT PEMERINTAH DESA BUKU PENDUDUK SEMENTARA BUKU BUKU KAS UMUM BUKU KADER - KADER PEMBANGUNAN BUKU AGENDA BPD
MODEL A.4 MODEL B.4 MODEL C.4 MODEL D.4 MODEL E.4.A

BUKU KAS PEMBANTU

BUKU TANAH KAS DESA BUKU KARTU TANDA PENDUDUK DAN BUKU MODEL C.5 BUKU EKSPEDISI
MODEL A.5 KARTU KELUARGA MODEL E.4.B
MODEL B.5
BUKU BANK
BUKU TANAH DI DESA MODEL C.6
MODEL A.6

BUKU AGENDA
MODEL A.7

BUKU EKSPEDISI
MODEL A.8

BUKU LEMBARAN DESA DAN BERITA DESA

MODEL A.9

“Catat yang dikerjakan, kerjakan yang dicatat“.

TAHAN DESA
NOMOR 47 TAHUN 2016

ADMINISTRASI BPD ADMINISTRASI LAINNYA

BUKU DATA ANGGOTA BPD ADMINISTRASI KESRA ADMINISTRASI PERTANAHAN

MODEL E.1

BUKU DATA KEPUTUSAN BPD BUKU REGISTER PERUBAHAN HAK ATAS TANAH
BUKU DATA PENGURUS DAN ANGGOTA MODEL F.2.A
MODEL E.2 KEMASYARAKATAN - MODEL F.1

BUKU DATA KEGIATAN BPD BUKU REGISTER JUAL BELI TANAH

MODEL E.3 BUKU REGISTER NIKAH/TALAK/CERAI/RUJUK
MODEL F.2.D MODEL F.2.B

BUKU AGENDA BPD

MODEL E.4.A BUKU REKAPITULASI MASYARAKAT MISKIN PELAYANAN SURAT KETERANGAN
PENERIMA BANTUAN
BUKU EKSPEDISI
MODEL E.4.B BUKU REGISTER PENGELUARAN DAN PENERIMAAN
SURAT KETERANGAN - MODEL F.2.C

ADMINISTRASI KAMTIBMAS PROFIL DESA DAN STATISTIK

BUKU REGISTER GANGGUAN KAMTIBMAS BUKU PROFIL DESA

MODEL F.2.E MODEL F.3

yang dicatat“.
 BUKU PERATURAN DI DESA
TAHUN 2023

NOMOR NOMOR DAN TANGGAL TANGGAL KESEPAKATAN NOMOR DAN TANGGAL

URUT JENIS PERATURAN DI DESA DITETAPKAN TENTANG URAIAN SINGKAT PERATURAN DESA DILAPORKAN

1 2 3 4 5 6 7

MENGETAHUI
KEPALA DESA ………………………………

…………………………………..
ERATURAN DI DESA
TAHUN 2023
Model A.1

NOMOR DAN TANGGAL NOMOR DAN TANGGAL

DIUNDANGKAN DALAM DIUNDANGKAN DALAM BERITA KET
LEMBARAN DESA DESA
8 9 10

Majasari ,

SEKRETARIS DESA

……………………………….
 BUKU KEPUTUSAN KEPALA DESA

Model A.2

NOMOR NOMOR DAN TANGGAL NOMOR DAN TANGGAL

TENTANG URAIAN SINGKAT KET
URUT KEPUTUSAN KUWU DILAPORKAN
1 2 3 4 5 6

Majasari,
MENGETAHUI
KEPALA DESA………………….. SEKRETARIS DESA

…………………………………… …………………………………….
 BUKU INVENTARIS DAN KEKAYAAN DESA
TAHUN 2023

MODEL A.3

KEADAAN KEADAAN
ASAL BARANG/BANGUNAN BARANG/ TANGGAL PENGHAPUSAN BARANG/BANGUN
BANGUNAN AN
No. JENIS BARANG/BANGUNAN AWAL TAHUN AKHIR TAHUN
BANTUAN KET
URUT
DIBELI SUMBAN BAIK RUSAK RUSAK DIJUAL DISUMBAN TGL PENG BAIK RUSAK
SENDIRI PEMERIN PROVINSI KAB/ GAN GKAN HAPUSAN
TAH KOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Majasari
PENGELOLA ASET DESA
SEKRETARIS DESA KAUR UMUM

……………………………….. ……………………………
MENGETAHUI
KEPALA DESA …………………………

………………………………………
 DATA APARAT PEMERINTAH DESA
TAHUN 2023

MODEL A.4

NOMOR DAN TANGGAL NOMOR DAN TANGGAL

JENIS PANGKAT PENDIDIKAN
NO NAMA NIAP NIP TEMPAT DAN TGL LAHIR AGAMA JABATAN KEPUTUSAN KEPUTUSAN KET
KELAMIN GOLONGAN TERAKHIR
PENGANGKATAN PEMBERHENTIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Majasari,
MENGETAHUI
KEPALA DESA……………………….. SEKRETARIS DESA

………………………………… …………………………..
 KEMBALI

HELP
 BUKU TANAH KAS DESA
TAHUN 2023

PEROLEHAN TKD JENIS TKD

NOMOR SERTI-FIKAT
No ASAL TANAH KAS BUKU LETTER C/ LUAS KLAS BANTUAN
DESA (M) LAIN- TGL
PERSIL ASLI PEMERI KAB/ SAWAH TEGAL KEBUN
MILIK NTAH PROV KOTA LAIN PEROLEHAN
DESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

SEKRETARIS DESA

…………………………..
MENGETAHUI
KEPALA DESA ……………………….

……………………………………..
A

MODEL A.5 KEMBALI

PATOK
JENIS TKD TANDA PAPAN NAMA
BATAS
LOKASI PERUNTUK MUTASI KETERANGA
TAMBA TANAH TDK TDK KAN N
K/ KERING/ ADA ADA
ADA
ADA
KOLAM DARAT HELP

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

PENGELOLA ASET DESA

KAUR UMUM

…………………..
 STATUS HAK TANAH (M2)
SUDAH BELUM
NON PERTAN
NOMOR NAMA PER-ORANGAN / BERSERTIFIKAT BERSERTIFIKAT
JML (M2)
URUT BADAN HUKUM
HM HGB HP HGU HPL MA VI TN PERUMAH PERDAGAN
GAN DAN
AN
JASA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

SEKRETARIS DESA

…………………………..
MENGETAH
KEPALA DESA………

………………………
 DATA TANAH DI DESA
TAHUN 2023

PENGGUNAAN TANAH (M2)

NON PERTANIAN PERTANIAN

PERKANTO INDUSTRI FASILITA SAWAH PETERNAKAN/ HUTAN HUTAN

TEGALAN PERKEBUNAN LEBAT/
RAN S UMUM PERIKANAN BELUKAR
LINDUNG
13 15 16 17 18 19 20 21 22

MENGETAHUI
ALA DESA……………………..

………………………………
 MODEL A.6
KEMBALI

HELP

KET
MUTASI TANAH LAIN-
TANAH DI KOSONG LAIN
DESA
23 24 25 26

………………………….., …………………… 2017

KAUR UMUM

………………………..
 BUKU AGENDA
TAHUN 2023

SURAT MASUK
TANGGAL
NOMOR PENERIMAAN/
URUT PENGIRIMAN NOMOR TANGGAL PENGIRIM ISI SINGKAT
SURAT

1 2 3 4 5 6

SEKRETARIS DESA

……………………….
MENGETAHU
KEPALA DESA…………………

……………………………
 BUKU AGENDA
TAHUN 2023

SURAT KELUAR

NOMOR TANGGAL DITUJUKAN KEPADA ISI SINGKAT

7 8 9 10

………………….,……………………. 2017

KAUR TATA USAHA

………………………………………
MENGETAHUI
EPALA DESA…………………………………….

…………………………………..
 MODEL A.7 KEMBALI

KET
HELP

11

………. 2017
 BUKU EKSPEDESI

NO
TANGGAL PENGIRIMAN TANGGAL DAN NOMOR SURAT
URUT
1 2 3

SKRETARIS DESA

…………………………….

MENGETAHUI
KEPALA DESA ……………………….

………………………………….
 BUKU EKSPEDESI

MODEL A.8.

ISI SINGKAT SURAT YANG DIKIRIM TUJUAN SURAT KETERANGAN

4 5 6

…………………., …………………..2017 23

KAUR TATA USAHA

…………………………

MENGETAHUI
KEPALA DESA ……………………….

………………………………….
KEMBALI
 BUKU LEMBARAN DESA DAN

NO NOMOR DAN TANGGAL

JENIS PERATURAN DI DESA
URUT DITETAPKAN

1 2 3

MENGETAHUI
KEPALA DESA…………………………….

…………………………………..
BUKU LEMBARAN DESA DAN BERITA DESA

DIUNDANGKAN
TENTANG
TANGGAL NOMOR
4 5 6

……………………….., …………………..2017

SEKRETARIS DESA

……………………………..
 KEMBALI
MODEL A.9

HELP
KETERANGAN

……………………….., …………………..2017
 BUKU DATA INDUK PENDUDUK DESA

JENIS STATUS TEMPAT & TANGGAL LAHIR DAPAT

NO NAMA LENGKAP/ KELAMIN AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWI MEMBACA
PANGGILAN TERAKHIR
LK PR NAN TEMPAT LAHIR TGL HURUF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SEKRETARIS DESA

…………………………….
MENGETAHUI
KEPALA DESA/KUWU

WARTONO, S.Pd., M.Si

 MODEL B.1. KEMBALI

KEWARGA KEDUDUKAN
ALAMAT NOMOR KTP/NIK NOMOR KK KET
NEGARAA DLM
LENGKAP
N KELUARGA HELP
11 12 13 14 15 16

Majasari,

KASI PEMERINTAHAN

……………………….
 BUKU MUTASI PENDUDUK DESA

TEMPAT &
NAMA LENGKAP/ TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN KEWARANE PENAMBAHAN
NO URUT PANGGILAN GARAAN
TEMPAT TANGGAL LK PR DATANG DARI
1 2 3 4 5 6 7

0 0

SEKRETARIS DESA

…………………………
MENGETAHUI
KEPALA DESA…………………..

………………………………..
SA

MODEL B.2 KEMBALI

MBAHAN PENGURANGAN
KET
TANGGAL PINDAH KE TANGGAL MENINGGAL TANGGAL HELP
8 9 10 11 12 13

……………………….., …………………………. 2017

KASI PEMERINTAHAN

…………………………..
 DATA REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK AKHIR BULAN
TAHUN 2017

JML PENDUDUK AWAL BLN TAMBAHAN BULAN INI PENGURANGAN BULAN

No. Dusun/ WNA WNI LAHIR DATANG MATI PIND

lingkungan Jml KK Jml Anggota Jml Jiwa
Keluarga (3+8) WNA WNI WNA WNI WNA WNI WNA
L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
RT 01
RT 02
RT 03
RT 04
RT 05
RT 06
RT 07
RT 08
RT 09
RT 10
RT 11
RT 12
RT 13
RT 14
RT 15
RT 16

SEKRETARIS DESA

……………………………..
MENGETAHUI
KEPALA DESA……………………..

…………………………………
ULAN
KEMBALI

MODEL B.3

N BULAN INI JUMLAH PENDUDUK AKHIR BULAN

PINDAH WNA WNI Jml Jml Jiwa Ket HELP
Jml KK Anggota
WNA WNI Klg (30+31)
P L P L P L P
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Majasari,

KASI PEMERINTAHAN

……………………….
 BUKU DATA PENDUDUK SEMENTARA

JENIS
KEWARGANEGARAAN
KELAMIN TEMPAT DAN
NO NAMA LENGKAP NOMOR IDENTITAS/ PEKERJAAN
TANGGAL LAHIR/
URUT TANDA PENGENAL
LK PR UMUR KEBANGSAAN KETURUNAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9

SEKRETARIS DESA

……………………

MENGETAHUI
KEPALA DESA…………………….

…………………………….
A

MODEL B.4 KEMBALI

DATANG DARI MAKSUD NAMA DAN ALAMAT DATANG PERGI KET

KEDATANGAN YG DIDATANGI TANGGAL TANGGAL
HELP

10 11 12 13 14 15

…………………..,………………….2017
KASI PEMERINTAHAN / KLIWON

…………………………..
 BUKU KARTU TANDA PENDUDUK DAN B

NO NO.KK NAMA LENGKAP NIK JENIS TEMPAT DAN GOL. AGAMA PENDIDIKAN
URUT KELAMIN TANGGAL LAHIR DARAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

SEKRETARIS DESA

……………………….

MENGETAHUI
KEPALA DESA………………………

…………………………….
DA PENDUDUK DAN BUKU KARTU KELUARGA

MODEL B.5

ORANG TUA
TEMPAT DAN TGL MULAI
PEKERJAAN ALAMAT STATUS STATUS HUB KEWARGANEG
TANGGAL TINGGAL DI
PERKAWINAN KELUARGA ARAAN
DIKELUARKAN AYAH IBU DESA

10 11 12 13 14 15 16 17 18

…………………, ………………. 2017

KASI PEMERINTAHAN

………………………………..

………………

……….
DEL B.5 KEMBALI

KET
HELP

19
 BUKU ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA
PEMERINTAH DESA ……………………..
TAHUN ANGGARAN …

KODE REKENING URAIAN

1 2

……………………, ……

SEKRETARIS DESA KAUR KEUANGAN

………………………….

MENGETAHUI
KEPALA DESA ……………………………………..

……………………………..
AN DAN BELANJA DESA
……………………..
RAN … KEMBALI

MODEL C.1 KEMBALI

ANGGARAN
KETERANGAN
(Rp.)
3 4

……………………, ………………… 2017

KAUR KEUANGAN / BENDAHARA

…………………………
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
DESA ……………….KECAMATAN CARINGIN KABUPATEN SUKABUMI
TAHUN ANGGARAN ….

1. Bidang :
2. Kegiatan :
3. Waktu Pelaksanaan :

Rincian Pendanaan

Nomor Urut URAIAN VOLUME

1 2 3

JUMLAH (Rp.)

Disetujui/mengesahkan
KEPALA DESA ………………………..

……………………………..
ARAN BIAYA
NGIN KABUPATEN SUKABUMI KEMBALI
ARAN ….

HELP
MODEL C.2.

HARGA SATUAN (Rp.) JUMLAH (Rp.)

4 5

……………….,……………..2017

Pelaksana Kegiatan

……………………………….
 BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN
DESA ………………..KECAMATAN CARINGIN KABUPATEN
TAHUN ANGGARAN ………

1. Bidang :
2. Kegiatan :

Penerimaan (Rp.)
Nomor urut Tanggal Uraian Swadaya
Dari Bendahara Masyara
kat
1 2 3 4 5
Pindahan Jumlah dari
halaman sebelumnya
Jumlah
Total Penerimaan

KEPALA DESA ……………………….

………………………….
MBANTU KEGIATAN
CARINGIN KABUPATEN SUKABUMI
NGGARAN ………

MODEL C.3

Pengeluaran(Rp.) Jumlah
Nomor Belanja
Bukti Barang dan Belanja Pengembalian ke Saldo Kas (Rp.)
Modal Bendahara
Jasa
6 7 8 9 10

Total Pengeluaran
Total Pengeluaran + Saldo Kas

KAUR. KEUANGAN / BENDAHARA DESA

……………………….
 KEMBALI

HELP
 DESA …

No. Tgl. KODE REKENING

1 2 3

JUMLAH

KEPALA DESA

………………………………..
 BUKU KAS UMUM
DESA ……………….. KECAMATAN CARINGIN KABUPATEN SUKABUMI
TAHUN ANGGARAN ………

PENERIMAAN PENGELUARAN
URAIAN (Rp.) (Rp.)
4 5 6

Rp. Rp.
UKABUMI

MODEL C.4

JUMLAH PENGELUARAN SALDO KEMBA

KOMULATIF

NO BUKTI
7 8 9

KAUR. KEUANGAN / BENDAHARA DESA

……………………..
 KEMBALI

HELP
 BUKU KAS PEMBANTU PAJAK, RETRIBUSI D
DESA ……………... KECAMATAN CARINGIN
TAHUN ANGGARAN

URAIAN
No. TANGGAL
PAJAK RET PL
1 2 3 4 5

JUMLAH

KEPALA DESA …………………….

………………………………
BUKU KAS PEMBANTU PAJAK, RETRIBUSI DAN PENERIMAAN LAINNYA
DESA ……………... KECAMATAN CARINGIN KABUPATEN SUKABUMI
TAHUN ANGGARAN ………..

PEMOTONGAN (Rp.) PENYETORAN

(Rp.)
6 7

KAUR. KEUANGAN / BENDAHARA DESA

………………………..
 NNYA
UMI

KEMBALI
MODEL C.5

HELP
SALDO (Rp.)
8

AN / BENDAHARA DESA
 BUKU BANK DESA
DESA ……………... KECAMATAN CARINGIN K
TAHUN ANGGARAN

URAIAN BUKTI
No. TANGGAL TRANSAKSI TRANSAKSI TRANSAKSI

1 2 3 4

TOTAL TRANSAKSI BULAN INI

TOTAL TRANSAKSI KUMULATIF

KEPALA DESA …………………..

……………………………..
U BANK DESA
N CARINGIN KABUPATEN SUKABUMI
N ANGGARAN …

MODEL C.6

PEMASUKAN PENGELUARAN
BIAYA SALDO
SETORAN BUNGA PENARIKAN (Rp.) PAJAK (Rp.) ADMINISTRASI
(Rp.) BANK (Rp.) (Rp.)
5 6 7 8 9 10

KAUR. KEUANGAN / BENDAHARA DESA

…………………………
 KEMBALI

HELP
 BUKU RENCANA KERJA PEMBANGUNAN
TAHUN 2017

SUMBER BIAYA
NO NAMA PROYEK/ KEGIATAN LOKASI
PEMERINTAH PROVINSI KAB/KOTA SWADAYA
1 2 3 4 5 6 7

SEKRETARIS DESA

………………………….

MENGETAHUI
KEPALA DESA……………….

………………….
ANGUNAN
KEMBALI

MODEL D.1
HELP

JUMLAH PELAKSANA MANFAAT KET

8 9 10 11

KASI PEMBANGUNAN

………………
 BUKU KEGIATAN PEMBANGUNAN
TAHUN ….

SUMBER DANA/BESARAN BIAYA

NAMA
NO PROYEK/KEGIATAN VOLUME JUMLAH
PEMERINTAH PROV. KAB/ KOTA SWADAYA
1 2 3 4 5 6 7 8

SEKRETARIS DESA

…………………….

MENGETAHUI
KEPALA DESA …………………..

………………………..
GUNAN
KEMBALI

MODEL D.2
HELP
SIFAT PROYEK
WAKTU PELAKSANA KET
BARU LANJUTAN
9 10 11 12 13

KASI PEMBANGUNAN / RAKSABUMI

……………………
NO. JENIS/NAMA HASIL PEMBANGUNAN VOLUME
1 2 3
SEKRETARIS DESA

………………………..

MENGETAHUI
KEPALA DESA ……………………

…………………….
 KEMBALI

MODEL D.3.

BIAYA LOKASI KETERANGAN HELP

4 5 6
 KASI PEMBANGUNAN / RAKSABUMI

……………………………..

…………………
 BUKU KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
TAHUN 2017

JENIS PENDIDIKAN/
NO NAMA UMUR KELAMIN KURSUS
1 2 3 4 5

dst

SEKRETARIS DESA

……………………..

MENGETAHUI
KEPALA DESA …………………

………………………….
BERDAYAAN MASYARAKAT
AHUN 2017
MODEL D.4.
KEMBALI

BIDANG ALAMAT KETERANGAN

6 7 8 HELP

KASI PEMBANGUNAN / RAKSABUMI

………………………

ESA …………………
KEMBALI
 BUKU DATA ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

TEMPAT & TGL.

JENIS LAHIR PENDIDIKAN
NO NAMA LENGKAP KELAMIN AGAMA JABATAN TERAKHIR
TEMPAT TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8

MENGETAHUI
KEPALA DESA…………………….

………………………..
USYAWARATAN DESA
KEMBALI

MODEL E.1.

KEPUTUSAN KEPUTUSAN
PENGANGKATAN PEMBERHENTIAN KET
TANGGAL NOMOR TANGGAL NOMOR
9 10 11 12 13

………………….., …………………2017

SEKRETARIS DESA

…………………….
KEMBALI
 BUKU DATA KEPUTUSAN BPD
TAHUN 2017

TANGGAL DAN NOMOR KEPUTUSAN

NO TENTANG
TANGGAL NOMOR
1 2 3 4

MENGETAHUI
KEPALA DESA ………………………………

……………………
 USAN BPD
17 KEMBALI

MODEL E.2

URAIAN SINGKAT KETERANGAN

5 6

…………………, …………… 2017

SEKRETARIS DESA

…………………….
 BUKU DATA KEGIATAN BPD
TAHUN 2017

NO TENTANG PELAKSANA
1 2 3

MENGETAHUI
KEPALA DESA……………………….

……………………………
UKU DATA KEGIATAN BPD
TAHUN 2017

MODEL E.3.

POKOK-POKOK KEGIATAN HASIL KEGIATAN KETERANGAN

4 5 6

Majasari ,

SEKRETARIS DESA

………………………….
KEMBALI
 BUKU DATA AGENDA BPD

SURAT MASUK
NO TANGGAL SURAT
PENGIRIM ISI SINGKAT
NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6

MENGETAHUI
KEPALA DESA…………….

…………………………..
AGENDA BPD
KEMBALI
MODEL E.4.a

SURAT KELUAR
TANGGAL KET
ISI SINGKAT TUJUAN
PENGIRIMAN
7 8 9 10

…………………….., ………………… 2017

SEKRETARIS DESA

RASKAM
KEMBALI
 BUKU EKSPEDSI

NOMOR TANGGAL TANGGAL DAN NOMOR

URUT PENGIRIMAN SURAT
1 2 3

MENGETAHUI
KEPALA DESA……………………

……………………….
 BUKU EKSPEDSI

MODEL E.4.b

ISI SINGKAT SURAT YANG DIKIRIM SURAT YANG DITUJU KETERANGAN

4 5 6

…………………., ……………………. 2017

SEKRETARIS DESA

………………..
KEMBALI
 BUKU DATA PENGURUS DAN ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAK
TAHUN 2017

PERATURAN DESA/SK PENGURU

NO NAMA LEMBAGA
TANGGAL NOMOR NAMA

SEKRETARIS DESA

………………………

MENGETAHUI
KEPALA DESA…………………..

……………………….
OTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN
2017 KEMBALI

MODEL F.1

PENGURUS
KETERANGAN
TGL LHR PENDIDIKAN AGAMA JABATAN

………………… ………………… 2017

KASI KESRA

…………………………

…………………..
KEMBALI
 BUKU REGISTER PERUBAHAN HAK ATAS TANAH
TAHUN 2017

PERUBAHAN HAK ATAS TANAH DATA TANAH YANG BERUBAH

TANGGAL YANG YANG JENIS
NO NO LETAK LUAS BATAS
PERUBAHAN MELEPASKAN MENERIMA DAN
HAK HAK KELAS PERSIL BLOK TANAH KELILING

1 2 3 4 5 6 7 8 9

SEKRETARIS DESA

…………………..

MENGETAHUI
KEPALA DESA………………….

……………………
S TANAH
KEMBALI
MODEL F.2.a

UBAH
TANGGAL &
PROSES
NO. AKTE
HARGA PERUBAHAN KETERANGAN
PERUBAHAN
(RP.) HAK HAK

10 11 12 13

…………………, ………………….. 2017

KASI KESRA

…………………
 BUKU REGISTER JUAL BELI TANAH
TAHUN 2017

PENJUAL PEMBELI TANAH YANG DIJUAL

TANGGAL NO. SURAT
NO PERJANJIAN NO JENIS TANAH LUAS TANAH
(AKTE)/SERTIFIKAT NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT NO PERSIL
KITIR/GIRIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SEKRETARIS DESA

…………………………

MENGETAHUI
KEPALA DESA ……………………..

………………………
ANAH
KEMBALI

MODEL F.2.b

BATAS TANAH HARGA Rp. SYARAT LAIN KETERANGAN

11 12 13 14

KASI KESRA

ANASRULLAH
 BUKU REGISTER PENGELUARAN DAN PENERIMAAN
SURAT KETERANGAN
TAHUN 2017

IDENTITAS SURAT KETERANGAN ATAS NAMA

NO
TANGGAL NO TENTANG NAMA UMUR /TGL LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7

MENGETAHUI
KEPALA DESA …………………….

……………………….
NERIMAAN
KEMBALI

MODEL F 2.c

DIGUNAKAN UNTUK BERLAKU S.D KETERANGAN

ALAMAT
8 9 10 11

…………………., ………………………. 2017

SEKRETARIS DESA

……………………..
 BUKU REGISTER NIKAH/TALAK/CERAI/RUJUK
TAHUN 2017

TANGGAL SUAMI
NO MENIKAH / TALAK /
NAMA ALAMAT NO.KTP STATUS TGL LAHIR PEKERJAAN NAMA ALAMAT
RUJUK / CERAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SEKRETARIS DESA

…………………..

MENGETAHUI
KEPALA DESA ……………………

……………………
ERAI/RUJUK
KEMBALI

MODEL F 2.d

ISTRI
WALI KETERANGAN
NO.KTP STATUS TGL LAHIR PEKERJAAN
11 12 13 14 15 16

…………….,…………… 2017
KASI KESRA

………………….
 BUKU REGISTER PENDUDUK MENINGGAL
TAHUN 2017

JENIS KELAMIN
NO TGL KEMATIAN NAMA TGL LAHIR
LK PR
1 2 3 4 5 6

1. Jumlah Penduduk Meninggal : orang

2. Jumlah berdasar jenis kelamin : orang
a. Laki - Laki : orang
b. Perempuan : orang

SEKRETARIS DESA

……………………….

MENGETAHUI
KEPALA DESA…………….

………………….
NGGAL
KEMBALI

MODEL F 2.d.2

NIK ALAMAT KETERANGAN

7 11 12

KASI KESRA

……………………
 BUKU REGISTER IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU HAMIL, M
TAHUN 2017

NAMA TGL MEN

NO POSYANDU ALAMAT NAMA BAYI TGL LAHIR
IBU BAPAK BAYI
1 2 3 4 5 6 7 8

1. Jumlah Ibu Hamil : orang

2. Jumlah Bayi Lahir : orang
3. Jumlah Bayi Meninggal : orang
4. Jumlah Ibu Hamil/ Nifas yang meninggal : orang

SEKRETARIS DESA

……………….
MENGETAHUI
KEPALA DESA……………………..

…………………………
ATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN /NIFAS
KEMBALI

MODEL F 2.d.1

TGL MENINGGAL
PENOLONG
TEMPAT BERSALIN KETERANGAN
IBU KETERANGAN KELAHIRAN

9 10 11 12 13

KASI KESRA

………………….
 BUKU REGISTER GANGGUAN KETENTRAMAN DAN KETERT
TAHUN 2014
BULAN ________________________________

KERUG
HARI & TANGGAL PERISTIWA
URAIAN SINGKAT TERJADINYA BENDA
NO
PERISTIWA
HARI TANGGAL NAMA BARANG

1 2 3 4 5

SEKRETARIS DESA / JURU TULIS

RASKAM
MENGETAHUI
KEPALA DESA / KUWU MAJASARI

WARTONO, S.Pd., M.Si

KETENTRAMAN DAN KETERTIBAN
UN 2014
KEMBALI
_______________________
MODEL F 2.e

KERUGIAN
BENDA
BANYAKNYA BANYAKNYA KETERANGAN
TAKSIRAN KORBAN LUKA KORBAN JIWA
HARGA
6 7 8 9

Majasari _______________________2014
KA.SATGAS LINMAS / LURAH

CASLAM

/ KUWU MAJASARI

NO, S.Pd., M.Si

KEMBALI
 BUKU PROFIL DESA
#REF!

MODEL F.3

1 GEOGRAFI DESA
1.1. Luas Desa : Ha
1.2. Batas wilayah
1.1.1. Sebelah Utara :
1.1.2. Sebelah Selatan :
1.1.3. Sebelah Barat :
1.1.4. Sebelah Timur :

1.3. Ketinggian dari Permukaan Laut : Mdpl

1.4. Banyaknya curah hujan : mm/th

1.5. Topografi :
1.6. Suhu udara rata-rata : C
1.7. Orbitasi :
1.7.1. Jarak dari Kantor Kecamatan : KM
1.7.2. Jarak dari Ibukota Kabupaten/Kota : KM
1.7.3. Jarak dari Ibukota Provinsi : KM
1.7.4. Jarak dari Ibukota Negara : KM

2 PERTANAHAN
2.1. Tanah Kas Desa : Ha
2.2. Tanah yang bersertifikat : Buah Ha
2.3. Tanah yang belum bersertifikat : : Buah Ha

3 KEPENDUDUKAN
3.1. Jumlah penduduk menurut :
3.1.1. Jenis kelamin :
Laki-laki : orang
Perempuan : orang
Jumlah : orang
3.1.2. Kepala Keluarga : KK
3.1.3. Kewarganegaraan :
WNI : orang
WNA : orang
3.2. Jumlah penduduk menurut agama
3.2.1. Islam : orang
3.2.2. Kristen : orang
3.2.3. Katholik : orang
3.2.4. Hindu : orang
3.2.5. Budha : orang

3.3. Jumlah Penduduk Menurut Usia :

3.3.1. 0 - 6 Tahun : orang
3.3.2. 6 - 12 Tahun : orang
3.3.3. 12 - 15 Tahun : orang
3.3.4. 15 - 18 Tahun : orang
3.3.5. 18 - 40 Tahun : orang
3.3.6. 40 - 56 Tahun : orang
3.3.7. 56 - 65 Tahun : orang
3.3.8. 65 Tahun keatas : orang

3.4. Jumlah Penduduk menurut tingkat Pendidikan :

3.4.1. SD : orang
 3.4.2. SMP : orang
3.4.3. SMA : orang
3.4.4. DIPLOMA : orang
3.4.5. S1 : orang
3.4.6. S2 : orang

3.5. Jumlah Penduduk menurut mata pencahariaan

3.5.1. Pedagang : orang
3.5.2. Jasa : orang
3.5.3. Pengrajin/Industri Rumah Tangga : orang
3.5.4. Petani : orang
3.5.5. Buruh Tani : orang
3.5.6. Nelayan : orang
3.5.7. PNS : orang
3.5.8. Guru/Dosen : orang
3.5.9. TNI : orang
3.5.10. POLRI : orang
3.5.11. Wiraswasta Lainnya : orang

4 PERANGKAT DESA
4.1. Kepala Desa/Kuwu : orang
4.2. Sekretaris Desa : orang
4.3. Kepala Urusan/Staff Sekretariat : orang
4.4. Pelaksana Teknis / Kepala Seksi : orang
4.4. Staff Kepala Seksi : orang
4.5. Unsur Kewilayahan : orang

5 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

5.1. Jumlah Anggota BPD
5.2. Tanggal, Bulan dan Tahun sk

6 RT/RW/DUSUN
6.1. Jumlah RT :
6.2. Jumlah RW :
6.3. Jumlah Dusun :

7 LEMBAGA KEMASYARAKATAN
7.1. Jumlah Pengurus
7.1.1 Lembaga Pemberdayaan Masyarakat
7.1.2 Karang Taruna
7.1.3 Pembinaan Kesejahteraan Keluarga (PKK)
7.1.4 KPMD
7.1.5 PIK Remaja
7.1.6 Purna TKI
7.1.7 Posyantek
7.1.8
7.1.9
KEMBALI