DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF PROGRAM IMUNISASI TINGKAT PUSKESMAS. NAMA PUSKESMAS KOORDINAT GPS NAMA SUPERVISOR NAMA PETUGAS YANG DISUPERVISL Oe JAM SELESAI: \0-(0 DATA UMUM (WILAYAH KERJA PUSKESMAS) DEMOGRAFI Catatan: Pilih salah satu sumber data yang digunakan (data tahun berjalan). Jumlah Penduduk ASS9% 1.2 | Jumiah WUS (15 - 39 tahun) 3954 Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah) 13 | Jumlah Bumil 230 Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah) 14 | Jumlah Bayi Baru Lahir Yo Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah) 15 | Jumlah Bayi (Surviving Infant) Jag Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah) 1.6 | Jumlah Baduta (Surviving Infant tahun sebelumnya) jos ‘Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah) 17 | Jumiah Balita Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah) 1.8 | Jumlah anak SD Kelas 1 dan yang seumuran/sederajat Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah) 1.9 | Jumlah anak SD Kelas 2 dan yang seumuran/sederajat Sumber data (Pusat/institusi Resmi Daerah) 1.10 | Jumlah anak SD Kelas 5 dan yang seumuran/sederajat Sumber data (Pusat/institusi Resmi Daerah) 1.11 | Jumlah anak SD Kelas 5 dan yang seumuran/sederajat 2 {perempuan) Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah) 1.12 | Jumlah anak SD Kelas 6 dan yang seumuran/sederajat 32 Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah) 1.13 | Jumlah anak SD Kelas 6 dan yang seumuran/sederajat 136 (perempuan) @ Dipindai dengan CamScannerForn: ‘SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVIS! SUPORTIF;PROGRAM IMUNISASLPUSKESMAS ‘Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah) 1.14 [Jumlah anak SMP 993 ‘Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah) LAS | Jumlah anak SMA boxy ‘Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah) | GEOGRAFI 2.1_| Jumlah Desa Biasa (yang mudah diakses) cs 2.2 | Jumiah Desa Sulit (yang sulit diakses) = 2.3 | Jumlah SD dan MI is. 2.4 | Jumlah SMP dan MTs 2 25 | Jumiah SMA 2. '3.__| FASILITAS KESEHATAN 3.1_[Jumlah Pustu x 3.2_| Jumlah Posyandu a 3.3__|Jumlah Polindes i 3.4 | Jumiah Poskesdes = 35 | Jumlah Klinik Swasta 3.6 _| Jumlah Rumah Sakit Umum Daerah dan TNI/POLRI ~ 3.7_|Jumlah Rumah Sakit Swasta = 3.8 | Jumlah RS tbu dan Anak = 3.9_| Jumlah Klinik Swasta yang melayani imunisasi = Jumlah Praktek Mandiri Bidan PERALATAN PENUNIANG PROGRAM *Lampiran Peralatan Penunjang POS WHO 4.1 | jumlah vaccine refrigerator PAS WHO 7 42_ | Voltage stabilizer untuk cold chain equipment (1alat untuk 1 vaccine refrigerator) 3_[Jumlah lemari es khusus cool pack T 4.4 _| Jumlah cold box reusable POS WHO & 45 | Jumiah vaccine carrier PAS WHO 3 46 _| Jumlah alat perekam suhu kontinu elektronik web- based (data logger) yang berfungsi 47 | Jumlah alat perekam suhu elektronik 30 hari kontinu yang berfungsi 4.8 _| Jumlah alat pemantau paparan beku yang berfungsi 4.9 | Jumlah thermometer analog/digital yang berfungsi Catatan: ' Muller tidak diperbolehkan lagi oleh WHO. 4.10 | Jumlah vaccine refrigerator non PQS WHO (kulkas i rumah tangga) yang digunakan untuk penyimpanan vaksin 4.11 | Alat Pemadam Api Ringan (APAR) di gudang penyimpanan va 4.12 | Genset sebagal sumber listrik cadangan (berfungsi) @ Dipindai dengan CamScannerForme ss. ‘ORME $8-02 DAFTAR TILK SUPERVIS! SUROR ALWNPUT 1, FASILITAS FISIK RUANGAN, LA] Spesifikasiluas ruangan (minimal 12m!) 1.2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampal atau sarang, ___ taba taba) 1.3 Ruangan hanya untuk program imunisas! Catatan: Ruangan boleh digabung dengan program lain selama _Ridak dipengunakan untuk layanan anak sai. 1.4 | Pencahayaan (bisa untuk membaca dengan baik) 15 | Ventilasi (sithulasi udara baik) 16 let listrik (soket) minimal 1 satu di ruangan 1.7 | Tempat cuci tangan dengan air mengalir dengan sabun cuci | tangan (sabun-antisepttk) amik/semen Nilai Harapan 72. PERLENGKAPAN DALAM RUANGAN 2.1 __ | Meja dengan laci (penyimpanan catatan) RTP PROGRAM INWINISASIPURKE§ MAS < Aktual Tidak N/A ‘Aktual Tidak | N/A 2.2 __| Kursi (minimal 3 kursi di ruangan dan berfungsi baik) 2.3 | Lemari catatan dengan rak dan pintu berengsel serta dapat dikunci 2.4 | Meja pemeriksaan/pelayanan 2.5 _| Tempat sampah yang tertutup di ruangan Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual Nilai Harapan 3. BUKU PEDOMAN IMUNISAS! 3.1 _ | Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pedoman fast Vv Penyelenggaraan Program Imunisasi |’ 32 Pedoman Pengelolaan Rantai Dingin 3.3 _ | Cheklist Supervisi we 3.4 __| Pedoman BIAS _| v 35 Petunjuk Teknis Pelacakan Bayi dan Baduta yang WV belum/tidak lengkap imunisasi (DOFU, BLE, dll) 3.6 | Petunjuk Teknis Imunisasi dalam Rangka Penanggulangan U KLB (misal: ORI Difteri, KLB Campak, dll) . '3.7__| Pedoman Praktis Manajemen Imunisasi di Puskesmas Vv 3.8 __ | Pedoman Perbaikan dan Pemeliharaan Rantai Dingin v 3.9 _ | Pedoman lainnya, sebutka a Penilaian Tingkat Puskesmas [NilalAktual [Tenet Nilal Harapan 8 @ Dipindai dengan CamScannerFORM: $S-02 DAFTAR TiLIk SUPERVIS! SUPORTIC IROCHAN WA AH 4, KETERSEDIAAN VAKSIN DAN LOGISTIK ‘Mital Aktual {sesuai standar stok minimum, sampling 3 Joris nntige BCG, CT. HR HH, | ova | Tidak | N/a Campak Rubela) | | | 4a Apakah semua vaksin program tereedia? | Couutan, sere vetoin hora tersegi, pha etn werenaek =| v tersedia maka rian tide ee | * Vaksin Hep8 PIO (Prefiled Injection Device) ea | Vaksin BCG dan pelarut ~ {ot Vaksin Polio Tetes (bOPV) a | Vaksin DPT-HB-Hib rm | | | Vaksin IPV (Polio Suntik) a | Vaksin Campak Rubela dan pelarut v | * Vaksin OF ¥ t * Vaksin Td vt Voksin Rota* 2 |_| Sure woh yong metahsonohan lyonan imurinn terete | | |v ‘Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasitersebut Vaksin JE* ___| Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut 4.1.12 | Vaksin HPV* (untuk pelaksanaan BIAS) Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut < 4.4 Apakah tersedia alat suntik habis pakai 5 mL ? kk a ‘Apakah tersedia safety box? ‘Apakah tersedia kapas steril/ alcohol swab? ‘Apakah tersedia KIPI kit/Anophylactic Shock Kit sesuai | standar termasuk form KIPI (1 Ampul epinefrin 1:1000, 1 | alat suntik 1 mL, 3 ml, 5 mL, infus set (dengan ukuran jarum | suntik untuk bayi sampai dengan dewasa), 1 kantong NaCl | 0.9%, dexamethasone ampul) Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan 5. SUMBER DAYA MANUSIA Gambaran pengelola program imunisas! 5.1 __ | Jumlah pemegang program imunisasi min 1 orang atau lebih | PELATIHAN dikuti dalam 3 tahun terakhir) Pelatihan pengelola program imunisasi, dengan materi sebagai berikut: Penyakit yang Dapat Dicegah dengan Imunisasi (PO3!) Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih?.. Perencanaan Sasaran dan Kebutuhan Logistik Program: Imunisasi/ Microplanning Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih? .. Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) dalam Pemberdayaan Masyarakat Mendukung Program {munisasi @ Dipindai dengan CamScannerFORNE SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVIS! SUPORTIF/PROGRAM INUNISAS/PUSKESMAS Tidak Lengkap Imunisasi Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih? .. Perawatan dan Perbaikan Cold Chain Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih? [Tika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih? . va 5.2.4 | Pengelolaan Rantai Dingin Vaksin dan Logistik Vaksin Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih? .. le u 5.2.5 | Pencatatan dan Pelaporan Pelaksanaan Program Imunisasi Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih? . v 5.2.6 | Monitoring dan Evaluasi Program Imunisasi Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih?... Y 5.2.7. | Surveilans Kejadian tkutan Pasca Imunisasi (KIPI) Vv Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih’ el 5.2.8 | EVM (Effective Vaccine Management) Vv Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih? ... 5.2.9 | Penyuntikan yang Aman Vv Jka jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatihi 5.2.10 | Petunjuk Teknis Pelacakan Bayi dan Baduta yang Belum/ WZ J Vv Komunikasi Inter Personal/Konseling (KIP/K) Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih? dika ada Pelatihan/Orientasi lainnya, sebutkan: PENGETAHUAN DASAR 5.6 ‘Apakah mengetahui jenis vaksin mana saja yang termasuk vaksin sensitif beku dan vaksin sensitif panas? ‘Apakah memahami cara melakukan uji kocok? ‘Apakah memahami cara melakukan pencairan bunga es? Tingkat Puskesmas Nilai Aktual 7. COLD CHAIN (RANTAI DINGIN) ‘Aktual Ya Tidak N/A Lt Vaccine refrigerator hanya digunakan untuk menyimpan vaksin program imunisasi? Catatan: Berlaku untuk semua vaccine refrigerator yang digunakan (jika lebih dar 1). 12 “Apakah penyimpanan vaksin memenuhi persyaratan? (nat suhu penyimpanan, peletakan box vaksin) Catatan: = Vaksin Sensitif Beku (Freeze Sensitive) seperti DPT-HB-Hib, DT, Td, IPV, HepB PID, HPV, dan PCV disimpan jauh dari evaporator ~ Vaksin Sensitif Panas (Heat Sensitive) seperti BCG, polio tetes (bOPV), Campak Rubela disimpan dekat dengan evaporator = Box vaksin yang disusun di dalam vaccine refrigerator berjarak ‘minimal 1 em antar dus vaksin @ Dipindai dengan CamScannerFORM: RM: $3-02 DAFTAR TILK SUPERVIS! SUPORTIF/PROGRAM IMUNIGASUPUSKESMAS 13 | Apakah vaccine refrigerator masing-Mmasing menggunakan _alat perekam suhu elektronik kontinu yang berfungsi?: ‘Apakah suhu dicatat setiap hari secara manual pagi dan ‘sore? (Lihat catatan/grafik suhu) Catatan: v Kartu subu diletakkan di atas/di dinding dekat Vaccine Refrigerator yang bersangkutan, Kartu suhu harus disimpan imal 3 tahun __ ‘Apakah alat pemantau dan perekam suhu kontinu 30 har! diunduh setiap bulan? | catatan: | = Cek dan analisa rekaman pemantauan suhu bulan terakhir ~_ Sema catatan graik suhu diarsipkan selama 5 tahun terakhit, 1.6~ | Apakah suhu di dalam vaccine refrigerator memenuhi syarat | penyimpanan vaksin (2°C sampai 8°C) pada saat kunjungan? | Suhu saat disupervisi ..8...2 Vv | catatan: Berdasarkan alat pemantau suhu yang berada di dalam: | refrigerator. 17 | Apakah alat pemantau paparan beku/freeze tag masih | menunjukkan tanda centang “\" ? eo JV Cotatan: Jika freeze tag menunjukkan tanda silang “x”, maka anjurkan untuk melakukan uj kocok pada vaksin yang sensitifbeku, 1.8 | Apakah semua vaksin sensitif beku (DT, Td, DPT-HB-Hib, IPV, HepB PID, PCV*, HPV") tidak pernah terpapar suhu beku? | \// Catatan Periksa alat pemantau suhu kontinu dan alat pemantau paparan | v | beku. 19 | Apakah ada keterangan tanggal dan jam pertama kali dibuka pada semua vaksin sisa yang terbuka (pelayanan v dalam gedung) di dalam vaccine refrigerator? 1.10 | Jika Ya, apakah vial vaksin yang terbuka tidak melewati y batas waktu pemakaian? Ti | Apakah vaksin yang pernah keluar dari vaccine refrigerator namun belum digunakan telah dipisahkan ke dalam dus Vv vvaksin tersendiri dan diberi tanda khusus untuk digunakan lebih dahulu? 1.12. | Apakah di dalam vaccine refrigerator tidak dijumpai bunga « V es dengan ketebalan > 0,5 cm? 113_| Apakah vaccine refrigerator hanya digunakan untuk penyimpanan vaksin saja? Catata v fidak ada penyimpanan barang kebutuhan rumah tangga (contoh: sayuran, buah, makanan dan minuman) Tidak ada penyimpanan obat-obatan, serum. T42_| Apakah pemakaian semua vaksin dibawah ini sudah efisien? Catat Indeks Pemakaiannya (IP): Ub. YT > 9 ter 0 WF 10 @ Dipindai dengan CamScannerFORNt: $S-02 DAFTAR TILIK SUPERVIS! SUPORTIFIPROGRAM IMUNISASLPUSKESMAS. 113 Penilaian Tingkat Puskesmas Tanggal: 2. PENGELOLAAN VAKSIN DAN LOGISTIK [Sandor Chest Letak vaccine refrigerator dalam posisi rata, tegak sempurna terhadap lantai dan berjarak minimal 10 em dengan dinding, antar vaccine refrigerator berjarak minimal 15cm. Nilai Aktual Nilai Haraps Aktual ~Ya_| Tidak [ N/A_ 2.1 Apakah semua vaksin dalam vaccine refrigerator dalam kondisi VM A dan/atau 8? | Jika ditemukan VM C dan D, sebutkan jenis vaksin-nya, | 22 | Apakah semua vaksin dalam vaccine refrigerator dalam kondisi belum expired/belum kadaluarsa. 2 Jika ditemukan vaksin expired, sebutkan jenis vaksinya: Catata Vaksin kadaluwarsa harus dibuatkan berita acara pemusnahan dan diletakkan di luar vaccine refrigerator 23 | Apakah terdapat dokumen perencanaan logistik yang tersusun dan dilengkapi dengan anggaran untuk kegiatan di tahun berjalan? v | (Lihat dokumen) 24 | Selama 3 bulan terakhir tidak pernah terjadi kekosongan | vaksin/stock out. 7 v | (Lihat buku stok vaksin) 25 _| Apakah dalam penerimaan dan pengeluaran vaksin memperhatikan "VM" dan tanggal kadaluwarsa (Early | Expiry First Out dan First In First Out)? v (Lihat catatan dibuku stok vaksin/SBBK/Vaccine Arrival Report) 2.6 _| Apakah jumiah pelarut dan sesuai dengan jumlah ketersediaan vaksin (BCG, Campak Rubela, JE) pada saat v supervisi? 2.7 _| Apakah jumlah dropper sesuai dengan jumlah vaksin Polio tetes? 2.8 | Apakah ketersediaan ADS sesuai dengan ketersediaan vaksin (dosis) pada saat supervisi? Catate ¥ Jumlah ADS yang tersedia harus minimal sama dengan jumlah_ dosis vaksin 2.9 _| Apakah tersedia safety box dalam jumlah cukup? . (Bandingkan dengan jumlah ADS dan kapasitas safety box) Catatan: @ Dipindai dengan CamScannerFORN: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISAS/PUSKESMAS + Safety box 2,5 Lmaksimal 50 pes ADS, atau [+ Safety box 5 Lmaksimal 100 pes ADS _ ae 2.10 ] Apakah penyimpanan bahan habis pakai (ADS, kapas, alcoho! swab) dan bahan kering telah mengikuti standar penyimpanan logistik yang berlaku, misalnya ditaruh diatas | ___|patet?__ os 2.11 | Apakah sudsh ditetapkan stok maksimum dan stok minimum vaksin? (inot dokumen perhitungan kebutuhan minimum dan maksimum v yong menjadi dasar pengajuan vaksin) Catatan: Puskesmas: minimum 4 minggu, maksimum § minggu 212 Apakeh permintaan vaksin ke kabupaten/kota telah mempertimbangkan stok minimum dan maksimum? 2.3 | Apakah saat kunjungan, status stok vaksin rutin Puskesmas | berada diantara stok minimum dan maksimum? 2.14 Apakah terdapat jadwal untuk pengambilan vaksin ke | kabupaten/kota? 2.15 | Apakah ada kebijakan Puskesmas untuk mengurangi pemborosan vaksin dengan mengurangi wastage rate dan Vv | meningkatkan IP vaksin? Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan 15 “3. PELAYANAN IMUNISASI ‘Aktual Ya_| Tidak | N/A — —| Ba] Apakah pelarut disimpan dalam vaccine refrigerator mi 12 jam sebelum pelayanan imunisasi? 3.2 _| Apakah untuk pelayanan imunisasi, vaksin dibawa dengan ‘menggunakan vaccine carrier yang diisi cool pack (kotak dingin cair)? Catatan: Jumlah coo! pack sesuai dengan tipe/jenis vaccine carrier 3.3 | Apakah vaksin yang dibuka sesuai dengan jenis vaksi akan diberikan pada saat pelayanan berlangsung? Vv Catatan: x Tidak membuka vial baru jka vaksin belum habis 3.4 _| Apakah petugas sudah memberikan penjelasan kepada ibu tentang vaksin yang akan diberikan (nama, manfaat, dosis pemberian)? K \ \ di vial vaksin? (Lihat bukti vial vaksin yang sudah dibuka) 3.6 | Apakah vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin dan memberikan imunisasi? (Observasi saat petugas melakukan penyuntikan) 35 | Apakah petugas mencantumkan tanggal dan jam pembukaan | / 3.7 | Apakah petugas tidak menylapkan suntikan sebelum sasaran datang (prefiling)? @ Dipindai dengan CamScannerFORM: Ss $-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF?PROGRAM IMUNISASUPUSKESMAS eee Apakah setelah menyuntik tidak melakukan penutupan | kembali jarum suntik (recapping)? Apakah petugas sudah memberikan penjelasan kepada ibu tentang kemungkinan efek simpang yang timbul setelah imunisasi ? _ ‘Apakah alat suntik bekas pakal dimasukkan langsung ke dalam safety box? ‘Apakah petugas memberikan penjelasan kepada ibu bila si anak harus kembali untuk mendapatkan imunisasi ‘minimal 15 menit setelah dilakukan imunisasi untuk antisipasi terjadinya efek simpang? Nilai Harapan 4, MANAJEMEN DAN KEMITRAAN (Pertanyaan dibawah ini terlaksana dalam 1 tahun terakhir) MANAJEMEN 4.1 _| Apakah ada SOP pemberian imunisasi?- 42_| Apakah ada SOP kegawatdaruratan (mati lampu, kebakaran, Vv banjir, gempa dll) yang dipasang di ruangan? 7 | 3_| Apakah ada SOP penangangan limbah medis yang dipasang di v ruangan? 4 _| Apakah ada jadwal pelayanan imunisasi di dalam dan/atau di | luar gedung Puskesmas? S| Apakah pelaksanaan pelayanan imunisasi sudah sesuai dengan jadwal yang ditetapkan? (Konfirmasi secara random sampling berdasarkan waktu v peloyanan) ‘Apakah terdapat arsip/kumpulan laporan kegiatan program Ai per imunisasi (minimal 5 tahun sebelumnya)? ve (Lihat dokumen arsip baik manual atau digital) Catatan: (contoh laporan kegiatan program: laporan kegiatan BIAS; laporan pencatatan suhu, di) | a oe ‘Apakah ada kegiatan supervisi suportif yang dilakukan oleh o dinas kesehatan kabupaten/kota?: ‘Apakah ada umpan balik yang tertulis untuk keglatan i L supervisi suportif dari dinas Kesehatan kabupaten/kota?__| ‘Apakah ada penanganan limbah yang aman untuk pemusnahan alat suntik bekas pakai? (Uinat dokumen penanganan limbah atau dokumen kerja sama wv dengan pihak ketiga) ‘Apakah ada penanganan limbah yang aman untuk pemusnahan vial/ampul vaksin ? x (Lihat dokumen penanganan limbah atau dokumen kerja sama dengan pihak ketiga) _ @ Dipindai dengan CamScannerFe ‘ORM SS-02 DAFTAR TILK SUPERVISI SUPORTIFIPROGRAM IMUNISASUPUSKESMAS 411 Tersedia ruangan/lokasi khusus untuk penyimpanan sementara limbah medis KEMITRAAN = 4.12 | Apakah sudah ada kerjasama/kemitraan dengan minimal 1 | dari mitra dibawal i: a, Program terkait (KIA, Surveilans) b, Instansi terkait (Sekolah, KUA, Kantor Kecamatan/ Kelurahan) v Tokoh Agama/Tokoh Masyarakat/Tokoh Adat Fasilitas kesehatan swasta Organisasi Kemasyarakatan (PKK, LSM, dll) E_Relawan 4.13 | Apakah Puskesmas mendapat dukungan berupa program kegiatan atau dana dari pihak luar untuk mendukung program imunisasi? Jika{¥a) sebutkan nama pihak luar (termasuk mitra pembangunan) yang membantu: .\WU) ‘Apakah dalam 6 bulan terakhir, Puskesmas melakukan supervisi atau pengawasan pelayanan imunisasi ke fasilitas pelayanan kesehatan swasta di wilayahnya? (Lihat dokumen tertulis kegiatan supervisi atau pengawasan). a. Klinik Swasta b._Praktik Mandiri Tenaga Kesehatan 15 _| Apakah fasilitas pelayanan Kesehatan (fasyankes) swasta penyelenggara imunisasi di wilayah kerja Puskesmas- memberikan laporan pelayanan imunisasi rutin ke Puskesmas setiap bulan? Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan peas 414 5. KOMUNIKASI, INFORMASI, EDUKAS! (KIE) 5.1 | Apakah terdapat materi KIE (Poster imunisasi, lemibar balik/ flip chart, leaflet, standing banner, dll) di ruang pelayanan, ruang tunggu, atau ruangan lainnya di Puskesmas? | Penilaian Tingkst Puskesmas | Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan Aktual Ya_| Tidak | N/A 6. PENCATATAN DAN PELAPORAN 6.1 | Apakah setiap pemberian imunisasi dicatat di kohort/register imunisasi (bayi, balita dan anak pra-sekolah, serta Ibu)? ee (Lihat kohort/register manual atau elektronik) 6.2 _| Apakah kohort/register imunisasi diisi dengan benar: nama anak, nama ortu, tanggal lahir anak, alamat lengkap, waktu pemberian (tanggal, bulan dan tahun pemberian sesuai v dengan jenis antigen yang diberikan)? (Lihat kohort/register imunisasi manual atau elektronik) @ Dipindai dengan CamScannerFo RM: $S-02 DAFTAR TILIK SUPERVIS! SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASUPUSKESMAS, 6.3 | Apakah pencatatan dan pelaporan cakupan imunisasi di ‘| Puskesmas akurat? Carany: Hitung kembali cakupan imunisasi Campak Rubela dan DPT-HB. 4Hib1 dari buku register dan dari cakupan pelayanan swasta dalam satu desa yang dipitih secara acak, minimal dalam 3 bulan terakhir (a). Bandingkan dengan laporan cakupan yang tercatat di buku rekapitulasi Puskesmas ke kabupaten dalam periode yang sama (8). Gunakan tabel 1. Bila akurasi sama dengan 100%, berarti encatatan dan pelaporan cakupan akurat Tabel 1. Vv ~% Periode waktu tahun sebelumnya: Bulan...2anwé...s/d Tahun..£42%, z (@)Rekap/Laporan | _OFF- | Compa oes |_ Wrest | Omer | ia | Rua Kel [DPT] Gampak | DPT. | Campa | (as8)x | (A8)x wo.wir | Rubelatyse-nioa | pubela | 100% | 100% aur | a3 [A Catatan: Jawab Tidak, bila akurasi data “<” atau “>” 100%. Temuukan penyebabnya sebagai masukan untuk RTL. 64 | Apakah tersedia buku stok vaksin (manual/elektronik)? Catatan: ve IS Dapat menunjukkan data stok vaksin baik manual/elektronik. 65 | Apakah jumiah vaksin dalam vaccine refrigerator sama dengan yang tercatat pada buku stok vaksin? Untuk menentukan Ya/Tidak, cek dua jenis vaksin yang | tersedia berdasarkan urutan paling atas dengan menggunakan dibawah ini. Tabel 2. Jumlah Vaksin (Vial) ar | gece | eneemtae | Vv akan Room/Freeze Room ace 7 4D #2 at | Dero Campak Rubela 3 Pv 30 boPV a Tia 4 ‘Apakah laporan imunisasi dilaporkan tepat waktu? (Lihat arsip dokumen/email/WhatsApp dalam 3 bulan terakhir) Catatan, Puskesmas melaporkan maksimal tanggal 5 tiap bulan. Penilaian Tingkat Puskesmas 7. PENGOLAHAN DATA DI PUSKESMAS ‘Adakah tabel atau grafik atau mapping per desa? (Tunjukkan data dan hasil analisis minimol 3 bulan terakhir) Cakupan HB-O < 24 jam 15 @ Dipindai dengan CamScannerFORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVIS| SUPORTIFIPROGRAM IMUNISASUPUSKESMAS, + 72 jah yang melaksanakan layanan imunisasltersebut ‘Cakupan HPV* 7 ‘untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisas! tersebut._ CokupanJE* n imunisasl tersebut. Cakupan Rotavirus* | Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasitersebut. Cakupan Campak Rubela 1 (Bayi) Cakupan IDL: Imunisasi Dasar Lengkap (Bayi) Drop out DPT-HB-Hib 1 - Campak Rubela 1 Cakupan Campak Rubela 2 (Baduta) ‘Cakupan DPT-HB-Hib 4 (Baduta) ‘Cakupan Td Kelas 2 dan yang seururan/sederajat (BIAS) ‘Cakupan Campak Rubela (BIAS) ‘Cakupan Status T2+ bumil ian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual Nilai Harapan ‘Apakah dilakukan pemantauan desa UCI pada tahun lalu? Bila Ya, catat hasilnya. Jumlah desa yang U ‘Apakal dilakukan pemantauan hasil imur ero jam? ai 24. ( Okt? Catal 24 (oktober) ‘Apakah ada data cakupan status T2+ berdasarkan desa pada 1 tahun sebelumnya? Bila ya, catat hasilnya: 4 Desa dengan cakupan status T2+ >80% =.....desa. Desa dengan cakupan status T2+ <80% =.....desa. Catat Supervisor menunjukkan/memberikan Panduan Skrining TT ‘Apakah Puskesmas menggunakan salah satu dari instrumen pelacakan bayi dan baduta? i. (My Village My Home (MYM), daftar pelacakan, kanton¢ eee ee ee stistvhaban rented : Pada tahun sebelumnya, apakah seluruh desa mencapal = minimal 80% IDL? ‘*merujuk pada indikator RPJMN (80% dari total sasaran) Bila jawaban Ya, longsung ke pertanyaan 8.7 7 18 @ Dipindai dengan CamScannerFORW: $S-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASUPUSKESMAS kejar di area desa yang tidak mencap: Apakah setiap kasus KIPI dilaporkan dalam satu tahun terakhir termasuk bila tidak ada kasus maka dilaporkan nihil (zero report)? Catatan: Lihat arsip laporan atau lihat dashboard website keamanan vaksin 9. ANALISIS DAN TINDAK LANJUT PWS IMUNISASI (3 BULAN TERAKHIR) 91 ‘Apakah puskesmas melakukan Pemantauan Wilayah Setempat (ews)? (Lihat grafik PWS terbaru) a 4 9.2 | Apakah terdapat analisa risiko tinggi di wilayah kerja puskesmas (peta, sasaran kelompok rentan, grafik cakupan)? Catata Kelompok rentan: daerah sult/terpencil/kepulauan, imigran, menolak, kumuh dan miskin Puskesmas dapat menunjukkan salah satu bentuk analisa risiko tinggi di tahun yang sama 33 | Apakah ada strategi untuk memberikan pelayanan imunisasi di kelompok risiko tinggi? (Lihat dokumen perencanaan dan penganggaran; dan hasil a kegiatan) 94 ‘Apakah hasil analisis PWS dibahas dalam setiap pertemuan bulanan di Puskesmas? Yv {Lihat catatan/ notulen pertemuan) 95 ‘Apakah Puskesmas menyampaikan rangkuman analisis PWS. dalam pertemuan mini lokakarya? VA (uihat cataton/ notulen pertemuan) TRIANGULASI DATA 9.6 | Apakah pada setiap persalinan oleh tenaga kesehatan diberikan imunisasi HB-0 < 24 Jam (1 bulan terakhir)? Catatan: v Jumlah persalinan oleh nake 3 RA rtel sah Jumlah cakupan HB-0< 24 Jam:..24 ep @Seyeni Fronety Soll 9,7 | Apakah ada data/mapping desa risiko tinggi TN? (Berdasarkan sistem skoring) Cotatan: ‘Supervisor menunjukkan/memberikan scoring system risiko tinggi N Lihat lampiran panduan cara menghitung risiko tinggi TN Vv (berdasarkan data persalinan nakes, Jumlah kasus TN per tahun, data status T2+) (\ndikator risiko tinggi TN: > 1 kasus dari 1000 kelahiran hidup) (Bisa ditanyakan kepada pengelola Surveillans) BY, @ Dipindai dengan CamScannerFORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVIS! SUPORTIF/PROGRAM IMUNISAS/PUSKESMAS 9.8] Apakah ada pemetaan desa risiko tinggi campak? Catatan Catatan Desa risiko tingg! campak: Desa dengan cakupan campak rubela 1 <95% dan Penta 4 < 80% selama 3 tahun berturut-turut atau pernah KUB campak/rubela pada tahun sebelumnya atau endemis campak/rubela. (Bisa ditanyakan kepada pengelola Survelllans) 9.9 | Apakah ada pemetaan/tren desa risiko tin Catatan: Supervisor menunjukkan/membertkan DefinistRisiko Tinggi Polio (Bisa ditanyakan kepada pengelola Survelllans) Penilaian Tingkat Puskesmas | Nilai Aktual | 4 9 Nilai Harapan | pollo? @ Dipindai dengan CamScannerFORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVIS! SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASIIPUSKESMAS, TOTAL NILAI KESELURUHAN [ _____SVARAT NILATAKTUAL | NILA HARAPAN INPUT ‘A1_| FASILITAS FISIK RUANGAN | = 9 ‘A2__| KELENGKAPAN DALAM RUANGAN 5 |A3_| BUKU PEDOMAN IMUNISAS! 8 A4_| KETERSEDIAAN VAKSIN DAN LOGISTIK 7 ‘AS__| SUMBER DAYA MANUSIA B1_| COLD CHAIN (RANTAI DINGIN) 82_| PENGELOLAAN VAKSIN DAN LOGISTIK 15 B3_| PELAYANAN IMUNISASI 12 Ba__| MANAJEMEN DAN KEMITRAAN 15 8S_| KOMUNIKASI, INFORMASI, EDUKAS! (KIE) 1 'B6_| PENCATATAN DAN PELAPORAN $ B7_| PENGOLAHAN PWS DI PUSKESMAS 38 B8_| PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASL 7 | 89_| ANALISIS DAN TINDAK LANJUT 2 TOTAL NILA 1 = Penilaian Tambahan Apakah ada peningkatan total Nilai Aktual pada Puskesmas yang disupervisi? Bandingkan hasil rekapitulasi supervisi daftar tilik terakhir dengan hasil rekapitulasi daftar tilik sebelumnya dalam Tahun Anggaran yang sama? Skoring Supervisi Suportif Total skor jika semua pertanyaaan dijawab ‘Ya’ adalah 100% ‘<60% ; Tidak Balk . 61% - 79% : Cukup Balk y~ by, >80% : Balk. ad Hasil skoring ini dapat menjadi salah satu Indikator dalam menentukan Puskesmas untuk kunjungan supervisi suportif pada perlode selanjutnya. @ Dipindai dengan CamScanner