FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
NamaPasien : NY.LM
Tgl lahir/ Umur : 06-01-1960/ 64 tahun 20Bulan
Agama : Budha
Pendidikan : SMA
Alamat : Victory residence blok I No 27
No CM 00431962
Diagnosa Medis : Cholelithiasis

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny.YN
Umur : 31 Tahun
Agama : Budha
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan Paien : Tante
Asal pasien :
□ RawatJalan
√ Rawat Inap
□ Rujukan

A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama : Pasien merasa cemas karena akan melakukan operasi Cholesistectomy
2. RiwayatPenyakit:□DM □Asma □ Hepatitis □Jantung √ Hipertensi □HIV □Tidak ada
3. Riwayat Operasi/anestesi : √ Ada □ Tidak ada
4. Jenis Operasi : Mamae Dextra
5. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan √ Tidak ada
6. TTV: Suhu : 36,5 ℃, Nadi : 89 x/mnt, Respirasi : 20 x/mnt,TD :161/80 mmHg, SPO2 : 99%
7. TB : 165 cm
8. BB: 63 kg
9. Golongan Darah : B+
RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
1. Status Emosional
Tenang √ Bingung □ Kooperatif √ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri
2. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas √ Cemas
3. Skala Cemas
: □ 0 = Tidak cemas
√ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Responsimpate-adrenal
□ 5 = Panik
10. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeriringan Nyerisedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
√ 0-1 □2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

11. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal
Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK
Kepala √
Leher √
Dada √
Abdomen √
Genitalia √
Integumen √ Terdapat bekas operasi di Mamae Dextra
Ekstremitas √

12. Hasil Data Penunjang

a. Laboratorium :
1. Hemoglobin (HB) : 12.1
2. BT/CT:2’/8’
3. HBSAG: Nr
4. Gol.Darah: B+
B. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam : 09:05 WIB
2. Pembedahan dimulai jam :09: 20 WIB
3. Jenis anastesi :
□ Spinal √ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok
4. Posisi operasi :
√ terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lainnya......
5. Catatan Anestesi : Fentanyl 100 mcg, midazolam 3 mg, propofol 100 mg, Roculax 25 mg, ketorolac 30 mg,
paracetamol 1000 mg
6. Pemasangan alat-alat :
Airway: √ Terpasang ETTno: 7 mm □TerpasangLMA no: □ OPA □ O2 Nasal □ Tida ada
7. TTV : Suhu: 36,5 ℃, Nadi: 74 x/mnt,Teraba√ kuat,□Lemah, □teratur,□tidak teratur, RR:
20x/mnt, TD: 149/70 mmHg, SaturasiO2: 99%
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Normal
Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK
Kepala √
Leher √
Dada √
Abdomen √ Terdapat sayatan di perut sebelah kiri karena
dilakukan tindakan Cholesistectomy
Genitalia √
Terdapat bekas operasi di Mamae Dextra.
Integumen √
Terdapat sayatan di perut sebelah kiri karena
dilakukan tindakan Cholesistectomy
Ekstremitas √

Total cairan masuk

o Infus : Asering 400 cc,
o Tranfusi : - cc

Total cairan keluar

o Urine : 100 cc
o Perdarahan : 5 cc
C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke :
o Pindah ke ruang pemulihan, 10:05 WIB
o RR , jam: 10:05 WIB
2. Keluhan saat di RR :
□ Mual □ Muntah □ pusing √ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal √ Menggigil
lainnya…..
3. Keadaan Umum : √ Baik □ Sedang □ Sakit berat
4. TTV :
Suhu: 37,2℃, Nadi: 90 x/mnt, RR:20x/mnt, TD: 183/97 mmHg, Sat O2: 99%
5. Kesadaran : √ CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma
6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal
Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK
Kepala √
Leher √
Dada √
Abdomen √ Luka bekas operasi Cholesistectomy
Genitalia √
√ Luka bekas operasi Cholesistectomy
Integumen
Ekstremitas √

7. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeriringan Nyerisedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □ 2-3 √4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10
II. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi

Pre Operasi Ansietas Krisis situsional
(tindakan invasif)
1. DS:
- Pasien mengatakan cemas
dengan tindakan yang akan
dijalaninya
DO:
- Pasien tampak tegang
- Pasien tampak gelisah
- TTV:
TD: 161/80 mmHg
Nadi : 89 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu : 36,5◦C
SPO2 : 99%

Intra Operasi Resiko Infeksi Tindakan invasif

1. DS : (Cholesistectomy )
- Pasien mengatakan tubuhnya
lemas
DO :
- Dilakukan tindakan post tutup
stoma
- TTV
TD: 149/70 mmHg
Nadi : 74x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu : 36,5◦C
SPO2 : 99%

Post Operasi: Nyeri Akut Agen pencedera fisik

(Cholesistectomy )
1. DS:
- Pasien mengatakan nyeri di
bagian perut bekas operasi seperti
tertusuk tusuk
DO:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak berhati-hati
melokalisir nyeri
- Pengkajian nyeri
P : nyeri pada perut bekas operasi
Q : tertusuk-tusuk
R : perut bekas operasi
 S : skala 4
T : hilang timbul

- TTV:
TD: 183/97 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu : 37,2◦C
SPO2 : 99%

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre operasi :
- Ansietas berhubungan dengan Krisis situsional ditandai dengan mengatakan
cemas, tampak gelisah, tampak tegang
Intra Operasi :
- Resiko Infeksi berhubungan dengan Tindakan invasif
Post Operasi :
- Nyeri Akut berhubungan dengan agen pecedera fisik ditandai dengan nyeri,
tampak meringis, melokalisir nyeri
RENCANA KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)

NO MASALAH SLKI SIKI

KEPERAWATAN
Setelah dilakukan Reduksi ansietas
1. Ansietas
intervensi Observasi
berhubungan keperawatan - Identifikasi saat tingkat ansietas
dengan Krisis selama 1 x 24 berubah
jam, maka tingkat - Identifikasi kemampuan mengambil
situsional keputusan
ansietas menurun
- Monitor tanda tanda ansietas
dengan kriteria Terapeutik
hasil: - Ciptakan suasana terapeutik untuk
- Verbalisasi menumbuhkan kepercayaan
khawatir - Temani pasien untuk mengurangi
akibat kecemasan, jika memungkinkan
kondisi yang - Pahami situasi yang membuat
dihadapi ansietas
menurun (5) - Gunakan pendeketan yang tenang dan
- Perilaku meyakinkan
gelisah - Motivasi mengidentifikasi situasi yang
menurun (5) memicu kecemasan
- Perilaku Edukasi
tegang - Jelaskan prosedur, termasuk
menurun (5) sensasi yang mungkin dialami
- Informasikan secara faktual
mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
- Anjurkan keluarga pasien untuk
bersama pasien jika perlu
- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat
antiansietas jika perlu
Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi
2. Resiko infeksi
intervensi Observasi
berhubungan keperawatan - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dengan tindakan selama 1 x 24 dan sistemik
jam, maka tingkat Terapeutik
invasif - Berikan perawatan kulit pada area edema
infeksi menurun
dengan kriteria - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
hasil:
- Pertahakan teknik aseptik pada pasien
- Kemerahan
beresiko tinggi
menurun (5)
 - Nyeri Edukasi
menurun (5) - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Bengkak - Ajarkan cara memeriksa kondisi
menurun (5) luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
Manajemen Nyeri
3. Nyeri Akut Setelah dilakukan
Observasi
intervensi
berhubungan - Identifikasi lokasi, karekteristik, durasi,
keperawatan
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
dengan agen selama 1x 24 jam
- Identifikasi skala nyeri
maka tingkat nyeri
pecedera fisiologis - Identifikasi faktor yang memperberat dan
menurun dengan
memperingan nyeri
kriteria hasil :
Terapeutik
- Keluhan nyeri
- Berikan teknik non farmakologis untuk
menurun (5)
mengurangi rasa nyeri (relaksasi napas
- Meringis
dalam)
menurun (5)
- Kontrol lingkungan yang memperberat
- Sikap protektif
rasa nyeri ( suhu ruangan,)
menurun (5)
- Fasilitasi tidur dan istirahat
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

WAKTU TINDAKAN PARAF

22/01/2024 (Ansietas)
08:30 WIB Reduksi ansietas
Observasi
- Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
- Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
- Monitor tanda tanda ansietas
Terapeutik
- Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
- Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan
- Pahami situasi yang membuat ansietas
- Gunakan pendeketan yang tenang dan meyakinkan
- Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
Edukasi
- Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
- Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
- Anjurkan keluarga pasien untuk bersama pasien jika perlu
- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat antiansietas jika perlu
22/01/2024 Intra Operasi
09:40WIB (Resiko Infeksi)
Pencegahan Infeksi
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahakan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
22/01/2024 Post Operasi
10:10WIB 1. (Nyeri Akut)
Manajemen Nyeri
Observasi
- Identifikasi lokasi, karekteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(relaksasi napas dalam)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri ( suhu ruangan,)
- Fasilitasi tidur dan istirahat
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
V. EVALUASI

Waktu Tindakan Paraf

22/01/2024
11:00 WIB 1. Diagnosa Keperawatan: (Ansietas)
DS:
- Pasien mengatakan lebih tenang setelah operasi selesai dan
berjalan lancar
DO:
- Pasien tampak tenang
- Ttv
TD: 170/82 mmHg
Nadi: 70 x/mnt
RR:19x/mnt
Suhu: 37,5℃
SP O2: 99%
A: Masalah teratasi
P: Pasien acc pindah ruangan Pandoria oleh dr. Bram
Sp.An.TI,Subp,TI (K)
22/01/2024
11:00 WIB 1. Diagnosa Keperawatan: (Resiko Infeksi)
DS: -
DO:
- Dilakukan tindakan post tutup stoma
- Luka bekas operasi tertutup kasa
- TTV
TD: 170/82 mmHg
Nadi: 70 x/mnt
RR:19x/mnt
Suhu: 37,5℃
SP O2: 99%
A: Masalah teratasi
P: Pasien acc pindah ruangan Pandoria oleh dr. Bram
Sp.An.TI,Subp,TI (K)
22/01/2024
11:00 WIB 1. Diagnosa Keperawatan: (Nyeri Akut)
DS:
- Pasien mengatakan nyeri berkurang
DO:
- Pasien tampak tenang
- Pengkajian nyeri
P : nyeri pada perut bawah
Q : tertusuk-tusuk
R : perut bagaian bawah
S : skala 2
T : hilang timbul
- Ttv
TD: 170/82 mmHg
Nadi: 70 x/mnt
RR:19x/mnt
Suhu: 37,5℃
SP O2: 99%
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pasien acc pindah ruangan Pandoria oleh dr. Bram
Sp.An.TI,Subp,TI (K)