Evc Stroke JAMA 2021

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Revisión clínica y educación
JAMA | Revisar
Diagnóstico y tratamiento del ataque isquémico transitorio y del accidente

cerebrovascular isquémico agudo
Una revisión
Scott J. Mendelson, PhD, MD; Shyam Prabhakaran, MD, MS
Multimedia
IMPORTANCIA El accidente cerebrovascular es la quinta causa de muerte y una de las principales causas de discapacidad en
Contenido suplementario
los Estados Unidos y afecta a casi 800.000 personas cada año.
Prueba CME
OBSERVACIONES La disfunción neurológica repentina causada por isquemia cerebral focal con evidencia imagenológica de en jamacmelookup.com y preguntas
infarto agudo define el accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIS), mientras que un episodio isquémico con déficits CME página 1105
neurológicos pero sin infarto agudo define el ataque isquémico transitorio (AIT).
Se estima que entre el 7,5% y el 17,4% de los pacientes con AIT sufrirán un accidente cerebrovascular en los próximos 3 meses.
Pacientes que presentan AIS no incapacitante o AIT de alto riesgo (definido como una puntuación de 4 en el
instrumento edad, presión arterial, síntomas clínicos, duración, diabetes [ABCD2]; rango, 07 [7 indica
peor riesgo de accidente cerebrovascular]), que no no tienen estenosis carotídea grave ni fibrilación
auricular, deben recibir terapia antiplaquetaria dual con aspirina y clopidigrel dentro de las 24 horas posteriores
a la presentación. Posteriormente, la combinación de aspirina y clopidigrel durante 3 semanas seguidas de un
tratamiento antiplaquetario único reduce el riesgo de accidente cerebrovascular del 7,8% al 5,2% (cociente de
riesgo, 0,66 [IC del 95%, 0,560,77]). Los pacientes con estenosis carotídea sintomática deben recibir
revascularización carotídea y tratamiento antiplaquetario único, y aquellos con fibrilación auricular deben
recibir anticoagulación. En pacientes que presentan AIS y déficits incapacitantes que interfieren con las actividades
de la vida diaria, la alteplasa intravenosa mejora la probabilidad de discapacidad mínima o nula en un 39 %
con el activador del plasminógeno tisular recombinante intravenoso (rtPA IV) frente a un 26 % con placebo
(odds ratio [OR], 1,6 [IC del 95%, 1,12,6]) cuando se administra dentro de las 3 horas posteriores a la presentación
y en un 35,3% con rtPA IV frente a un 30,1% con placebo (OR, 1,3 [IC del 95%, 1,11,5]) cuando se administra
dentro de 3 a 4,5 Horas de presentación. Los pacientes con AIS incapacitante debido a oclusiones de grandes vasos
de la circulación anterior tienen más probabilidades de ser funcionalmente independientes cuando se los
trata con trombectomía mecánica dentro de las 6 horas posteriores a la presentación en comparación con el
Afiliaciones de los autores: Departamento
tratamiento médico solo (46,0% frente a 26,5%; OR, 2,49 [IC del 95%, 1,76 3,53]) o cuando se tratan dentro de de Neurología, Universidad de
las 6 a 24 horas posteriores al inicio de los síntomas si tienen una proporción grande de tejido isquémico Chicago, Chicago, Illinois
(Mendelson, Prabhakaran); Facultad
e infartado en la difusión por resonancia magnética cerebral o en las imágenes de perfusión por tomografía
de Medicina Pritzker, Departamento de
computarizada (puntuación en la escala de Rankin modificada 02: 53 % frente a 18 %; OR, 4,92 [IC del 95 %, 2,878,44]).
Neurología, Universidad de Chicago,
Chicago, Illinois (Prabhakaran).
CONCLUSIONES Y RELEVANCIA La terapia antiplaquetaria dual iniciada dentro de las 24 horas posteriores al inicio
Autor para correspondencia: Shyam
de los síntomas y continuada durante 3 semanas reduce el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes Prabhakaran, MD, MS, Escuela de
seleccionados con AIT de alto riesgo y accidente cerebrovascular menor. Para pacientes seleccionados con AIS incapacitante, Medicina Pritzker, Universidad de
la trombólisis dentro de las 4,5 horas y la trombectomía mecánica dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas Chicago, 5841 S Maryland Ave, MC
2030, A223, Chicago, IL 60637
mejoran los resultados funcionales.
(shyam1@neurology.bsd.uchicago.edu ).
Editores de sección: Edward Livingston,

JAMA. 2021;325(11):10881098. doi:10.1001/jama.2020.26867
MD, editor adjunto, y Mary McGrae
McDermott, MD, editora adjunta.
El AIS y el AIT se producen debido a hipoperfusión cerebral focal,

con costos anuales relacionados con la atención del accidente cerebrovascular que exceden típicamente por embolia y enfermedad aterosclerótica, pero también
El accidente
70 cerebrovascular
mil millones de es la quinta causa
dólares.1,2 principal
Casi 800 de muerte sufren
000 pacientes en los Estados Unidos,
un accidente pueden ocurrir por otras afecciones como disección, moyamoya,
cerebrovascular cada año en los EE. UU., de los cuales casi 700 000 son accidentes síndrome de vasoconstricción cerebral reversible, vasculitis e
cerebrovasculares isquémicos agudos (AIS). Si no se trata dentro de las primeras hipercoagulabilidad. Durante el AIT, el flujo arterial al tejido cerebral se
horas o días con terapia antitrombótica (y revascularización carotídea en aquellos con interrumpe temporalmente y causa síntomas neurológicos focales (p. ej.,
estenosis carotídea grave), entre el 7,5% y el 17,4% de los pacientes con ataque hemiparesia), pero la restauración espontánea del flujo produce la
isquémico transitorio (AIT) experimentan un accidente cerebrovascular dentro de los resolución de los síntomas sin lesión tisular permanente. Sin embargo,
3 meses, y la mitad de los este riesgo ocurre dentro de las primeras 48 horas después si el flujo arterial no se restablece rápidamente, la isquemia progresa
del inicio del AIT.3,4 Dada la ausencia de datos epidemiológicos recientes y la hasta convertirse en un infarto irreversible y el paciente experimenta un AIS.
evolución de las definiciones de AIT, la incidencia de AIT es menos clara que la del La Organización Mundial de la Salud definió previamente el AIT como
AIS, pero puede exceder los 240 000 pacientes anualmente en los EE. UU. 57 síntomas neurológicos focales de presuntas causas vasculares que duran menos
1088 JAMA 16 de marzo de 2021 Volumen 325, Número 11 (Reimpreso) jama.com
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Diagnóstico y tratamiento del ataque isquémico transitorio y del accidente cerebrovascular isquémico agudo Revisión Revisión clínica y educación
de 24 horas. Sin embargo, incluso los pacientes cuyos síntomas desaparecen rápidamente pueden
tener evidencia radiográfica de infarto agudo consistente con AIS. Así, actualmente el AIT se define Caja. Preguntas y respuestas comunes sobre la isquemia transitoria
Ataque y accidente cerebrovascular isquémico

como un episodio transitorio
de disfunción neurológica causada por isquemia cerebral focal sin evidencia de infarto agudo en ¿Cuál es la diferencia entre un ataque isquémico transitorio (AIT)
las imágenes cerebrales.8 AIS se define como disfunción neurológica repentina causada por y un ictus isquémico?
isquemia cerebral focal que dura El AIT es un episodio temporal de disfunción neurológica causado por
más de 24 horas o con evidencia de infarto agudo en el cerebro isquemia cerebral focal, que no se asocia con evidencia de
Infarto agudo en imágenes cerebrales. Por el contrario, una isquemia aguda

imágenes, independientemente de la duración de los síntomas9 y se puede dividir en AIS
El accidente cerebrovascular es un episodio de disfunción neurológica repentina causado por
incapacitante (mayor) y AIS no incapacitante (menor) basado en
isquemia cerebral focal que se asocia con evidencia de enfermedad aguda
sobre la gravedad de los déficits neurológicos presentes. ElCorazónAmericano
infarto en imágenes cerebrales, independientemente de la duración de los síntomas.
La definición de AIT de la Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares (Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares) es tejido.
¿Qué pacientes deben recibir doble antiagregación plaquetaria después de
basado en lugar de tiempo.8 La diferencia entre TIA y AIS
¿Un ataque isquémico transitorio o un accidente cerebrovascular isquémico menor?
es si se produjo un infarto cerebral. Antes de la resonancia magnética (MRI), la duración de los Los ensayos clínicos aleatorios demostraron que la aspirina en dosis
síntomas se utilizaba como sustituto de la que varían de 50 a 325 mg administrados con clopidogrel de 300 a
si se había producido un infarto (recuadro). 600 mg dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas, seguido de aspirina
Esta revisión resume la evidencia actual sobre el diagnóstico. 50 a 325 mg más clopidogrel 75 mg durante 21 días seguido de
tratamiento antiplaquetario único después de un AIT de alto riesgo (definido como accidente
de AIS y AIT y métodos de manejo temprano para mejorar los resultados y prevenir accidentes
cerebrovascular isquémico no incapacitante o puntuación de 4 en la escala de edad, presión arterial,
cerebrovasculares isquémicos recurrentes.
Síntomas clínicos, duración, puntuación de diabetes [ABCD2]) o accidente cerebrovascular
menor no incapacitante (definido como un Instituto Nacional de Salud
La puntuación 3 de la Escala de Accidentes Cerebrovasculares [NIHSS] reduce el riesgo de accidente
cerebrovascular a los 90 días en comparación con la aspirina sola del 7,8% al 5,2%.
Métodos
¿Qué pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo se benefician del tratamiento endovascular?
Una búsqueda bibliográfica en las bases de datos MEDLINE publicadas entre ¿terapia?
Los ensayos clínicos aleatorios han demostrado que si el tratamiento endovascular
El 1 de enero de 1995 y el 18 de noviembre de 2020 se realizó para identificar publicaciones que
La trombectomía mecánica se realiza dentro de las 6 horas siguientes a la
abordan el tratamiento de pacientes con AIT y
inicio de los síntomas en comparación con el tratamiento médico solo en pacientes que
AIS. La búsqueda se limitó a estudios en humanos. Clínica aleatorizada
experimentan un accidente cerebrovascular isquémico agudo de una región anterior
Se priorizaron ensayos clínicos, metanálisis, declaraciones de directrices y estudios observacionales
circulación (p. ej., arteria carótida interna o cerebral media) oclusión de grandes vasos, aumenta
prospectivos (consulte el Suplemento para buscar
la probabilidad de un resultado neurológico favorable (puntuación de 0 a 2 en la escala de
términos). La búsqueda bibliográfica se complementó con artículos relevantes. Rankin modificada)
no incluido en nuestra búsqueda original pero identificado a partir de la revisión de del 26,5% al 46,0%. Algunos pacientes con isquemia aguda
citas referenciadas. Accidente cerebrovascular por oclusión de un gran vaso de la circulación anterior.
también se beneficia de la terapia endovascular después de 6 horas y hasta
24 horas después del inicio de los síntomas. Pacientes que pueden beneficiarse de
La terapia endovascular durante este período se selecciona según
AIT y accidente cerebrovascular menor tras imágenes de perfusión avanzadas que muestran una gran proporción entre la lesión de
perfusión y los volúmenes del núcleo del infarto, lo que indica la presencia de
Diagnóstico de AIT tejido cerebral isquémico potencialmente viable que de otro modo podría
Debido a su amplia disponibilidad y menores costos, la tomografía computarizada (TC) suele ser progresar a tejido irreversiblemente infartado.
la primera prueba de neuroimagen realizada en
pacientes que presentan un posible AIT o accidente cerebrovascular (Figura 1).10 Sin embargo, la
probabilidad de detectar cambios tisulares agudos en una TC de cabeza sin contraste después de la capacidad del paciente para relacionar con precisión los síntomas de AIT con la evaluación
síntomas isquémicos que se resuelven en 24 médicos.15,16 Sin embargo, los médicos deben obtener una historia detallada
horas es bajo (aproximadamente 4%).11,12 Imágenes ponderadas por difusión identificar la anatomía arterial correspondiente a la presentación clínica y facilitar un diagnóstico
La resonancia magnética, a diferencia de las técnicas basadas en tomografía computarizada, puede identificar la isquemia cerebral dentro de preciso. Las características específicas de los síntomas (p. ej., inicio abrupto, síntomas motores)
minutos de inicio y es altamente sensible (88% de sensibilidad dentro de 24 pueden aumentar la
horas) y específico (95% de especificidad) para el infarto agudo.13 Un metanálisis de 47 estudios probabilidad de AIT en lugar de causas no isquémicas de los síntomas.1720
de 9078 pacientes con trastornos neurológicos transitorios
Los síntomas mostraron que el 34% tuvo un infarto agudo en la resonancia magnética cerebral.14 Estratificación del riesgo de accidente cerebrovascular después de un AIT
Asociación Estadounidense del Corazón/Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares actuales La edad, la presión arterial, los síntomas clínicos motores y del habla,
Las pautas recomiendan que los pacientes con sospecha de AIT sean evaluados dentro de las 24 duración, puntuación de diabetes (ABCD2) (rango, 07 [7 indica peor
horas posteriores al inicio de los síntomas y establecen que se prefiere la resonancia magnética a la riesgo de accidente cerebrovascular]), originalmente derivado y validado en 4 estudios prospectivos.
tomografía computarizada.8 Si la resonancia magnética no está disponible de inmediato, los pacientes debencohortes (2893 pacientes), demostró identificar el riesgo de accidente cerebrovascular a los 90 días
hacerse una tomografía computarizada primero. Si la tomografía computarizada muestra un nuevo de manera graduada (puntuación 03 [riesgo 3,1%], puntuación 45 [riesgo 9,8%],
infarto, es razonable renunciar a una resonancia magnética adicional y continuar con un tratamiento puntuación 67 [17,8% de riesgo]).3 Estudios posteriores que aplicaron una puntuación de 4 o
y una evaluación adicionales para determinar la causa del accidente cerebrovascular. Dado que mayor en el triaje de emergencia de pacientes con síntomas de AIT
insensibilidad de la imagen por TC, ausencia de infarto en la TC inicial de cabeza encontró que su capacidad para discriminar el riesgo de accidente cerebrovascular era sólo modesta
debe ser seguido con una resonancia magnética cerebral. (Estadístico C 0,60,7).2123
La mayoría de los pacientes con AIT no se someten a una evaluación por resonancia magnética,10 Presencia de infarto agudo en imágenes cerebrales, en conjunto
lo que requiere un diagnóstico clínico de AIT que puede estar limitado por la con sistemas de puntuación clínica como la puntuación ABCD2, aumenta
jama.com (Reimpreso) JAMA 16 de marzo de 2021 Volumen 325, Número 11 1089

Revisión clínica y revisión educativa Diagnóstico y tratamiento del ataque isquémico transitorio y del accidente cerebrovascular isquémico agudo
Figura 1. Algoritmo de tratamiento para el manejo de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo y ataque isquémico transitorio que se presentan dentro de las 24 horas
de aparición de los síntomas
Presentación del paciente dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas de un accidente cerebrovascular isquémico agudo confirmado o un ataque isquémico transitorio
Déficit incapacitante presente (hemiparesia, afasia, afasia/dificultad para hablar, pérdida/negligencia visual, ataxia/falta de coordinación)a No hay déficit incapacitante presente
024 horas desde el inicio 024 horas desde el inicio
ABCD2 ≥4 o infarto agudo encontrado en

Imágenes cerebrovasculares realizadas (angiografía por tomografía computarizada [TC] o angiografía por resonancia magnética)
imágenes por resonancia magnética (MRI) o CT
04,5 horas desde el inicio 4,59 horas desde el inicio 924 horas desde el inicio No Sí
Elegible para alteplasa Oclusión de grandes vasos presente Oclusión de grandes vasos presente Soltero Doble antiagregación
terapia plaquetaria durante 21 días
No Sí No Si b No Sí antiplaquetaria
Seguido de terapia
antiplaquetaria única
después del día 21
Alteplasec Perfil favorable, basado en evidencia Perfusión por resonancia magnética o
de isquemia en imágenes tomografía computarizada que muestra
ponderadas por difusión y sin evidencia una gran proporción del volumen de tejido
de anomalías en la secuencia de isquémico potencialmente reversible dividido
resonancia magnética con por el volumen de tejido infartado
Oclusión de grandes vasos presente recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR)
No Sí No Sí No Sí F
Soltero Terapia Terapia Alteplasa Terapia antiplaquetaria Terapia

terapia endovascular antiplaquetaria única endovascular
antiplaquetaria única
a
Un déficit incapacitante se define como deficiencias que impedirían al paciente eOtros criterios para la terapia endovascular incluyen una puntuación superior a 5 en la
de realizar actividades esenciales de la vida diaria (p. ej., bañarse, deambular, Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud y ausencia de signos tempranos de infarto en
ir al baño, higiene y alimentación) o regresar al trabajo. TC de cabeza (puntuación ASPECTS >5).

b F
En presencia de oclusión de grandes vasos, no hay datos suficientes para Directrices sobre accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos de la Asociación Estadounidense del Corazón85
recomendar alteplasa más terapia endovascular. Actualmente, endovascular recomendar el uso de los criterios de los ensayos DEFUSE381 y DAWN80 para
La terapia sola debe considerarse según los criterios de selección de imágenes. Trombectomía mecánica en la ventana de tiempo extendida de 6 a 24 horas.
c Se debe suspender el tratamiento antiplaquetario único (aspirina, clopidogrel o ticagrelor) g Los anticoagulantes serían apropiados para pacientes cardioembólicos e hipercoagulables.
durante 24 horas después de la administración de alteplasa. causas de accidente cerebrovascular isquémico o ataque isquémico transitorio como el auricular
d fibrilación.
El ensayo DEFUSE381 aplicó un volumen máximo de infarto central de 70 ml.
Los pacientes con un volumen mayor que este no fueron elegibles.
discriminación (estadística C) del riesgo de accidente cerebrovascular de 0,66 a un rango de canalizado (Tabla 1).3235Pacientes con fibrilación auricular, estenosis grave
0,78 a 0,81.24,25 La presencia de estenosis grave de arteria grande o de la arteria carótida interna, y otras indicaciones para DAPT fueron
oclusión y/o síntomas neurológicos compatibles con isquemia en excluidos de estos ensayos.
una arteria grande (p. ej., estenosis carotídea) mejora aún más la discriminación En el ensayo Clopidogrel con aspirina en accidentes cerebrovasculares menores
del riesgo de accidente cerebrovascular.26,27
agudos o ataques isquémicos transitorios (CHANCE), 5170 participantes en China
con AIT y accidente cerebrovascular menor que se presentaron dentro de las 24 horas
Terapia antiplaquetaria temprana después de un AIT y un accidente cerebrovascular menor posteriores al inicio de los síntomas fueron aleatorizados para recibir DAPT que consistía en
Un análisis de subgrupos combinado de 3 ensayos clínicos de aspirina versus placebo en clopidogrel (300 mg el día 1, seguido de 75 mg/día los días 290) más
8561 participantes con AIS leve que fueron aleatorizados aspirina (75300 mg el día 1, seguido de 75 mg/día los días 221) o
dentro de los 2 días posteriores al inicio de los síntomas encontró que la aspirina estaba asociada monoterapia con aspirina (75300 mg el día 1, seguida de 75 mg/día el
con tasas más bajas de accidente cerebrovascular a los 14 días de seguimiento en días 221). A los 90 días, ictus isquémico y hemorrágico recurrente.
comparación con placebo (0,89% frente a 1,74%; índice de riesgo [HR], 0,51 [IC del 95%, los eventos ocurrieron en el 8,2% de los participantes en el grupo DAPT frente al 11,7%
0,340,75]).28 Estudios observacionales prospectivos en Europa mostraron en el grupo de monoterapia con aspirina (HR, 0,68 [IC del 95 %, 0,570,81]).32
que el manejo rápido y en el mismo día (evaluación diagnóstica, administración antiplaquetaria La inhibición orientada a las plaquetas en los nuevos AIT y en los isquémicos menores
y manejo de factores de riesgo) de AIT y El ensayo Stroke (POINT) inscribió a 4881 participantes dentro de las 12 horas posteriores
El accidente cerebrovascular menor se asoció con una reducción relativa del 80 % del riesgo de inicio de los síntomas que fueron aleatorizados para recibir DAPT (600 mg
accidente cerebrovascular a los 90 días en comparación con la atención estándar (6,0 %10,3 % frente a de clopidogrel el día 1, seguido de 75 mg/d los días 290 más
1,2%2,1%).29,30 50325 mg/d de aspirina los días 190) o monoterapia con aspirina (50
Un metanálisis de 427 pacientes con AIS y AIT informó que 325 mg/d durante 90 días). El ensayo POINT se detuvo antes de tiempo debido a
terapia antiplaquetaria dual (DAPT) con aspirina más clopidogrel y mayor eficacia de DAPT para prevenir el ictus a los 90 días (5,0% vs.
iniciado dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas redujo el riesgo de accidente cerebrovascular en 6,5% de ocurrencia; HR, 0,75 [IC del 95 %, 0,590,95]), pero el sangrado mayor aumentó en
90 días en comparación con la monoterapia con aspirina (21,1% frente a 13,6%; probabilidades el grupo DAPT en comparación con la aspirina sola
ratio [OR], 0,66 [IC 95%, 0,431,00]). 31 Posteriormente, se realizaron 3 grandes ensayos (0,9% frente a 0,4%; HR, 2,32 [IC del 95%, 1,104,87]). 34
clínicos aleatorizados de DAPT versus aspirina sola en pacientes con AIS leve no incapacitante El análisis combinado de estos 2 ensayos mostró que DAPT se asoció
y AIT de alto riesgo (puntuación ABCD2 4) estaban con con tasas más bajas de accidente cerebrovascular recurrente (6,5% frente a 9,1%; HR, 0,70 [95%

IC, 0,610,81]) sin aumento del sangrado (0,6% vs 0,4%; HR, 1,59 [IC 95%,
0,882,86]). Esta asociación de DAPT con la reducción del riesgo de accidente
cerebrovascular fue mayor en los primeros 21 días (5,2% frente a 7,8%; HR, 0,66
[IC del 95%, 0,560,77]) pero no se observó después de 21 días (1,4% vs 1,5%;
HR , 0,94 [IC 95 %, 0,671,32]),36 lo que sugiere que la duración óptima del DAPT
para maximizar el beneficio y minimizar el riesgo de hemorragia es de 3 semanas.
El ictus agudo o ataque isquémico transitorio tratado con
El ensayo Ticagrelor and Aspirin for Prevention of Stroke and Death (THALES)
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inscribió a 11.016 participantes dentro de las 24 horas posteriores a un AIT de

alto riesgo o síntomas menores de accidente cerebrovascular para recibir DAPT
(180 mg de ticagrelor y 300325 mg de aspirina el día 1, seguido de 90 mg de
ticagrelor dos veces al día y 75100 mg de aspirina/día los días 230) o placebo
equivalente más la misma dosis de aspirina.35 La tasa de accidente cerebrovascular
isquémico a los 30 días fue del 5,0% en el grupo DAPT y del 6,2% en el grupo de
aspirina sola (HR, 0,79 [IC del 95 %, 0,68 a 0,93).
La incidencia de hemorragia grave fue mayor en el grupo DAPT (0,5%) en
comparación con el grupo de aspirina más placebo (0,1%; HR, 3,99 [IC del 95%,
1,74 a 9,14]).
El ensayo Triple Antiplatelets for Reduction Disability after Ischemic Stroke
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(TARDIS) probó si la combinación de aspirina, clopidogrel y dipiridamol (terapia

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triple antiplaquetaria) reducía los accidentes cerebrovasculares recurrentes en

comparación con la aspirina sola o el clopidogrel solo en 1156 participantes con
accidente cerebrovascular isquémico o AIT. Los participantes fueron asignados al
azar y el tratamiento se inició dentro de las 48 horas posteriores a la aparición de
los síntomas. El ensayo se interrumpió prematuramente debido a la falta de
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reducción de los accidentes cerebrovasculares recurrentes (6,0% frente a 6,8%;

odds ratio [OR], 0,90 [IC 95%, 0,671,20]) y al aumento de las tasas de hemorragia
(19,8% frente a 9,0%; OR , 2,54 [IC del 95%, 2,053,16]).37 El ensayo Accidente
cerebrovascular agudo o ataque isquémico transitorio tratado con aspirina o
ticagrelor y resultados del paciente (SOCRATES) evaluó el ticagrelor en 13 199
participantes con accidente cerebrovascular menor y AIT. Los participantes se
inscribieron dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas y se
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asignaron al azar para recibir ticagrelor (dosis de carga de 180 mg el día 1,

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seguida de 90 mg dos veces al día los días 2 a 90) versus aspirina (300 mg el día
1 seguido de 100 mg diarios los días 290). El criterio de valoración principal, una
combinación de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o muerte, no fue
diferente entre los grupos (6,7% frente a 7,5%; OR, 0,89 [IC del 95%, 0,781,01]).
El riesgo de accidente cerebrovascular isquémico no disminuyó en el grupo de
ticagrelor (5,8% frente a 6,7%; HR, 0,87 [IC 95%, 0,761,00]).33
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Accidente cerebrovascular isquémico agudo
Diagnóstico de AIS
Aunque la resonancia magnética es más sensible para detectar un infarto cerebral
que la TC,38 la TC cerebral sin contraste es a menudo el estudio de imagen
inicial que se realiza en pacientes que presentan síntomas de accidente
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cerebrovascular debido a su disponibilidad, rentabilidad y alta sensibilidad y

especificidad. para hemorragia intracraneal (Figura 1).3941 Los pacientes con
déficits importantes o incapacitantes debido a AIS, según la evaluación del médico
31
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tratante,42 son elegibles para trombólisis dentro de las 4,5 horas posteriores al
inicio de los síntomas. Las pautas actuales recomiendan imágenes de la cabeza,
ya sea TC o RM, dentro de los 25 minutos posteriores a la presentación del
paciente para facilitar la toma rápida de decisiones con respecto a la terapia
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4
trombolítica.43 La TC de cabeza sin contraste dentro de las 3 horas posteriores al

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inicio de los síntomas tiene una sensibilidad del 47% al 53% y una especificidad
de más del 80%. para AIS.44,45 Para pacientes que presentan déficits graves
posiblemente causados por oclusiones de grandes vasos de las arterias carótidas internas o proximales

arterias cerebrales medias, la angiografía por TC o la angiografía por RM de la cabeza [IC 95%, 0,51,7]). Cinco de 154 pacientes que recibieron alteplasa tuvieron
y el cuello pueden identificar la ubicación de la oclusión y ayudar a determinar la hemorragias intracerebrales sintomáticas en comparación con 0 de 157 pacientes
elegibilidad para la trombectomía mecánica dentro de las 24 horas posteriores al inicio tratados con aspirina sola (diferencia de riesgo, 3,3 % [IC del 95 %, 0,8 %7,4 %]).
de los síntomas.4652 La angio TC tiene una sensibilidad del 92% al 100% y del 82%
al 100% específico para oclusiones grandes de la arteria cerebral proximal.53 Además Los pacientes que se presentan más de 4,5 horas después del inicio de los
de la angiografía por TC de rutina, la angiografía por TC multifase, definida como síntomas o que se presentan con un tiempo desconocido desde el inicio de los
imágenes por TC precontraste y poscontraste tomadas durante varias fases arteriales síntomas aún pueden beneficiarse de la alteplasa. El ensayo Efficacy and Safety of
y venosas del tránsito de contraste a través del cerebro, puede detectar el estado de MRIBased Thrombolysis in WakeUp Stroke (WAKEUP) utilizó la resonancia
la arteria cerebral proximal grande. circulación, que puede usarse para seleccionar magnética para identificar a los pacientes que presentaban síntomas de AIS más de
pacientes para trombectomía mecánica.50 Las imágenes de perfusión con CT o MRI 4,5 horas después del inicio de los síntomas y que tenían evidencia de isquemia en
pueden usarse para evaluar el flujo sanguíneo cerebral e identificar áreas de tejido las imágenes ponderadas por difusión pero sin evidencia de cambios de señal en la
que probablemente estén infartadas versus aquellas que probablemente se recuperarán. secuencia de resonancia magnética con recuperación de inversión atenuada por
La resonancia magnética ponderada por difusión, que detecta el edema citotóxico, líquido (FLAIR).68 Este patrón de resultados de imágenes es consistente con el inicio
sigue siendo la medida más sensible del núcleo del infarto isquémico.54 Para ayudar del accidente cerebrovascular dentro de las 4,5 horas.69 Los investigadores asignaron
a la interpretación y facilitar la toma de decisiones sobre el tratamiento, ensayos al azar a 503 pacientes con AIS que cumplían los criterios de elegibilidad para recibir alteplasa o terapia médica es
endovasculares recientes utilizaron software para el posprocesamiento de datos de Más pacientes que recibieron alteplasa lograron un resultado favorable (mRS 0 o 1) a
imágenes, que es 100% sensible55 y un 91% específico para identificar el tejido en los 90 días que aquellos en el grupo de control (53 % frente a 42 %; OR ajustado, 1,61
riesgo de infarto en pacientes con AIS56. [IC 95 %: 1,092,36]; P = 0,02). El ensayo EXTEND utilizó perfusión por TC o RM para
identificar y aleatorizar a 225 pacientes con AIS que presentaron núcleos de infarto
(tejido isquémico que no se puede restaurar al estado previo al infarto
Trombólisis intravenosa Dos ensayos independientemente de la reperfusión) entre 4,5 y 9 horas desde el inicio de los
clínicos aleatorizados reclutaron a 624 pacientes en la década de 1990 y probaron los síntomas de entre 10 y 70 ml de tamaño. y una relación de desajuste entre la lesión
beneficios del activador intravenoso del plasminógeno tisular recombinante (rtPA IV; de perfusión y el núcleo del infarto (el volumen de tejido isquémico potencialmente
alteplasa), en comparación con placebo, para el tratamiento del AIS dentro de las 3 reversible dividido por el volumen de tejido irreversiblemente infartado) superior a 1,2
horas posteriores al inicio de los síntomas.40 Pacientes que recibieron alteplasa, en para recibir alteplasa o tratamiento médico estándar.70 A los 90 días, el 35,4% de los
comparación con placebo, tenían más probabilidades de lograr el resultado primario pacientes tratados con alteplasa los pacientes tratados y el 29,5 % de los pacientes
favorable de una puntuación de la Escala de Rankin modificada [mRS] de 0 a 1 o del grupo de control alcanzaron una mRS de 0 o 1 (riesgo relativo ajustado, 1,44 [IC
ninguna o mínima discapacidad a los 3 meses (39% para alteplasa frente a 26% para 95 %, 0,9753,5]; P = 0,05). De manera similar, el ensayo ECASS4: ExTEND utilizó
placebo; O , 1,6 [IC del 95 %, 1,12,6]) (rango de puntuación mRS, 0 [sin discapacidad] exclusivamente imágenes ponderadas por difusión por resonancia magnética e
a 6 [discapacidad más grave]). Al considerar todos los cambios importantes en el imágenes de perfusión para seleccionar AIS con núcleos de infarto superiores a 20 ml
estado de salud, el número necesario a tratar para beneficiarse del tPA fue 3.57,58 y una relación de desajuste entre lesión de perfusión y núcleo de infarto superior a 1,2,
Los beneficios se produjeron a pesar del mayor riesgo de hemorragia intracerebral que se presenta entre 4,5 y 9 horas después de los síntomas. inicio para recibir
sintomática en pacientes que recibieron alteplasa (6,4% foralteplasevs 0,6% para alteplasa o terapia médica estándar.71 Antes de la terminación anticipada del ensayo
placebo; P < .001). debido a la mala inscripción, 61 pacientes fueron aleatorizados para recibir alteplasa
El análisis posterior de los datos del ensayo original determinó que el número necesario y 58 pacientes para recibir placebo. No hubo diferencias significativas en el resultado
para dañar era 35.59,60 funcional (cambio categórico en mRS, un análisis de la distribución de los pacientes
Después de los ensayos iniciales de rtPA, el análisis conjunto de datos de en todo el rango de resultados funcionales en comparación con comparaciones
pacientes individuales de 9 ensayos clínicos aleatorizados de rtPA para el tratamiento dicomizadas) a los 90 días (OR, 1,20 [IC del 95%, 0,63 2,27]; p = 0,58). Un metanálisis
de AIS (1549 pacientes) demostró que la trombólisis se asoció con un beneficio reciente de estos 3 ensayos (n = 831 pacientes en el período de 4,5 a 9 horas) encontró
significativo cuando los pacientes fueron tratados dentro de las 3 a 4,5 horas posteriores que la alteplasa mejoró el resultado funcional (mRS 01, 45,8 % frente a 36,7 %; OR,
al inicio de los síntomas ( 35,3% para alteplasa versus 30,1% para placebo; OR, 1,3 1,48 [95 % IC, 1,121,96]).72 La tenecteplasa, un agente trombolítico de acción más
[IC 95%, 1,11,5]).61 Este beneficio también se observó en grupos de alto riesgo: prolongada que se puede administrar con un solo bolo intravenoso y no requiere una
pacientes mayores de 80 años, pacientes que tomaban warfarina con un índice infusión de 1 hora como se requiere para el rtPA, puede ser
normalizado internacional de menos de 1,7, y pacientes con antecedentes de ictus y una alternativa razonable al rtPA en el tratamiento del AIS. Un metanálisis de 5
diabetes.6264 ensayos clínicos aleatorizados (N = 1585 pacientes) informó que la tenecteplasa no
El beneficio de la alteplasa es claro para los pacientes con AIS que tienen déficits fue inferior al rtPA (57,9 % frente a 55,4 %; diferencia de riesgo del 4 % [IC del 95 %,
neurológicos importantes o incapacitantes y que se presentan dentro de las 4,5 horas −1 % a 8 %]) a los 3 meses.73 Otro estudio, el ensayo EXTENDIA TNK, asignó al
posteriores al inicio de los síntomas. Sin embargo, la alteplasa a menudo no se azar a pacientes con AIS y oclusiones de arterias cerebrales grandes dentro de las 4,5
administra a pacientes que presentan síntomas leves,65 a pesar de que hasta el 25% horas posteriores al inicio de los síntomas a rtPA o teneceplase antes de la
de estos pacientes tienen discapacidad funcional a los 90 días.66 El ensayo sobre el trombectomía mecánica. Los pacientes tratados con tenecteplasa tuvieron mejores
potencial de rtPA para accidentes cerebrovasculares isquémicos con síntomas leves resultados funcionales a 90 días en comparación con rtPA (mediana de mRS de 90
(PRISMS, por sus siglas en inglés) aleatorizado 313 pacientes con sospecha de AIS días 2 vs 3; odds ratio común, 1,7 [IC 95 %, 1,02,8]) y mayor reperfusión del territorio
con síntomas leves (NIHSS 5 y déficits no incapacitantes como síndrome de los grandes vasos en la angiografía (22 % vs 10% [IC 95%, diferencia 2%21%]; P
hemisensorial, caída facial aislada o disartria leve) a trombólisis o terapia con aspirina = 0,002).74
oral.67 El estudio se detuvo temprano debido a la baja inscripción (313 pacientes de
948 preespecificado). No hubo diferencias significativas en los resultados funcionales
a los 90 días (mRS 01: 78 % para alteplasa frente a 81 % para aspirina; OR, 0,86

Tabla 2. Todos los ensayos identificados sobre terapia endovascular en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo desde 2015
Intracraneal sintomático
Resultado favorable de 90 días hemorragia
Ventana de tiempo Pacientes
Muestra Línea de base mediana del síntoma recibiendo intravenosa comparación de grupos, comparación de grupos,
Fuentea tamaño Intervenciónb Puntuación NIHSSc inicio, hora rtPA, % % valor p % valor p
SEÑOR LIMPIO, 48 500 endovascular Intervención, 17 Intervención, Intervención, 32,6 Intervención, 7,7
2015 terapia más IV <6 87.1 <.01 .55
control, 18 Controlar, 19.1 Controlar, 6.4
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Controlar, 90,6
EXTENDERIA,49 70 endovascular Intervención, 17 Intervención, Intervención, 71,4 Intervención, 5.7

2015 terapia más IV <6 100 <.01 .31
control, 13 Controlar, 40,0 controlar, 0
rtPA
controlar, 100
ESCAPAR,50 316 endovascular Intervención, 16 Intervención, Intervención, 53,0 Intervención, 3.6

2015 terapia más IV <12 72,7 <.01 .75
control, 17 Controlar, 29,3 Controlar, 2.7
rtPA
Control, 78,7
REVASCAT,51 206 endovascular Intervención,17 Intervención, Intervención, 43,7 Intervención, 1.9

2015 terapia más IV <8 68.0 .03 1.00
rtPA
Control, 77,7
RÁPIDO 195 endovascular Intervención, 17 Intervención, Intervención, 60,2 Intervención, 1.0
PRINCIPAL,52 terapia más IV <6 100 <.01 .21
2015 rtPA
controlar, 100
TRACIA, 77 412 Endovasculares Intervención, 17 Intervención, Intervención, 53 Intervención, 2.0

2016 terapia más IV <5 100 .03 .71
control, 18 control, 42 Controlar, 2.1
rtPA
controlar, 100
TERAPIA,78 108 endovascular Intervención, 17 Intervención, Intervención, 38 Intervención, 9,7

2016 terapia más IV <5 100 .52 >.99
control, 18 controlar, 30 Controlar, 9.2
rtPA
controlar, 100
PISTA,79 2017 65 endovascular Intervención, 18 Intervención, Intervención, 51 Intervención, 0

terapia más IV <6 100 .20
control, 14 control, 40 controlar, 0
rtPA
controlar, 100
AMANECER,80 2018 206 endovascular Intervención, 17 Intervención, Intervención, 48,6 Intervención, 5.6
terapia 624 72,7 <.001 >.05
control, 17 Controlar, 13.1 Controlar, 3.0
Control, 78,7
DESACTIVAR3,81 182 endovascular Intervención, 16 Intervención, Intervención, 44,6 Intervención, 6,5

2018 terapia 618 68.0 < .001 .75
Control, 77,7
Abreviaturas: AIS, accidente cerebrovascular isquémico agudo; TEV, terapia endovascular; bLos grupos de control fueron tratados únicamente con terapias médicas que incluían
rtPA IV, activador del plasminógeno tisular recombinante intravenoso; mRS, modificado rtPA intravenoso para pacientes elegibles.
Escala de Rankin; NIHSS, Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud. C
El NIHSS evalúa el déficit neurológico relacionado con el accidente cerebrovascular (rango de puntuación, 0 [sin accidente cerebrovascular] a
a Sólo se incluyeron ensayos de criterios de valoración prospectivos, aleatorios, abiertos y ciegos para 42 [ictus grave]).
d
comparación. La puntuación favorable indica participantes con una puntuación de 0 a 2 (rango de puntuación mRS,
0 [sin discapacidad] a 6 [discapacidad más grave]).
Trombectomía mecánica de 1287 pacientes mostró que el tratamiento endovascular se asoció con una menor
Los pacientes con AIS debido a oclusiones de grandes vasos tienen peores resultados discapacidad de 90 días en comparación con el tratamiento médico
que aquellos sin oclusiones de grandes vasos, y sólo aproximadamente el 10%15% de solo en pacientes tratados (mRS 02, 46,0% frente a 26,5%; OR 2,49
aquellos con oclusiones de la arteria carótida interna y [IC del 95%, 1,763,53]).82 Este beneficio no se asoció con un
Del 25% al 50% de aquellos con oclusiones de la arteria cerebral media proximal logran aumento de la HIC sintomática o de la mortalidad entre los pacientes tratados.
la recanalización del vaso después de rtPA IV.75,76 Para pacientes con El número necesario para beneficiarse del tratamiento endovascular
AIS de oclusiones proximales de grandes vasos en la circulación anterior, los 2 enfoques dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas fue 2,6, y un subgrupo post hoc
principales para eliminar coágulos mecánicamente consisten el análisis favoreció la trombectomía tanto en pacientes elegibles como en los no elegibles
de (1) un recuperador de stent; y (2) un catéter de aspiración. Estos dispositivos de para alteplasa.
trombectomía se introducen en la arteria femoral o radial a través de Se ha demostrado el beneficio del tratamiento endovascular para las oclusiones de
guiar los catéteres y avanzar hasta la arteria cerebral ocluida usando grandes vasos que afectan a la circulación posterior (p. ej., arteria basilar).
angiografía fluoroscópica como guía. Un stent retriever es un cable Se ha probado en 2 ensayos clínicos aleatorios: intervención endovascular de oclusión
malla que se expande en el sitio de la oclusión, atrapando el coágulo de la arteria basilar frente a tratamiento médico de pie.
para su extracción junto con el stent. Los dispositivos de aspiración utilizan succión (BEST) y el Estudio de Cooperación Internacional de la Arteria Basilar
proximal para extraer el trombo de las arterias ocluidas. (LO ESENCIAL). BEST fue cancelado anticipadamente debido a una mala contratación (131
En 2015, se realizaron cinco ensayos clínicos multicéntricos aleatorizados de participantes) y una alta tasa de cruce (22% del grupo de control
tratamiento endovascular para pacientes con EIA por circulación anterior. recibieron trombectomía mecánica).83 En el estudio por intención de tratar
(p. ej., arteria carótida interna o cerebral media) las oclusiones de grandes vasos análisis, no hubo diferencias en los resultados favorables (mRS 03
demostraron que la trombectomía mecánica mejoró a los 90 días) entre los tratados con trombectomía versus aquellos
Resultados funcionales a los 90 días en comparación con los resultados médicos estándar. tratados sólo con tratamiento médico estándar (42 % frente a 32 %; O,
terapia sola (Tabla 2).4852 Un metanálisis agrupado a nivel de paciente 1,74 [IC 95%, 0,813,74]). El ensayo BASICS aleatorizó a 300

Figura 2. Evaluación diagnóstica del accidente cerebrovascular isquémico agudo y determinación del subtipo de accidente cerebrovascular isquémico
Evaluación inicial del accidente cerebrovascular
Historial médico, exploración y pruebas de laboratorio de rutina (hemograma completo, panel metabólico básico, pruebas de coagulación)
Imágenes del cerebro mediante tomografía computarizada (TC) con o sin imágenes vasculares mediante angiografía por TC seguida de imágenes por
resonancia magnética (IRM) y angiografía por resonancia magnética si no se realizó primero la angiografía por TC
Evaluación cardíaca mediante electrocardiograma (ECG), telemetría para pacientes hospitalizados y ecocardiograma transtorácico (ETT)
Hallazgos iniciales
Infartos multiterritoriales Múltiples infartos en un solo territorio Infarto cortical único Infarto único profundo Determinado
subtipo de accidente cerebrovascular
Diámetro Diámetro
Sospecha de embolia Oclusión de pequeños vasos
>1,5 cm ≤1,5 cm
Estenosis de la arteria proximal <50% Estenosis de la arteria proximal ≥50%
arteria grande
Pruebas adicionales aterosclerosis
Imágenes de la pared de los vasos sanguíneos intracraneales y extracraneales para confirmar
• Placa aterosclerótica de alto riesgo (p. ej., ulcerada) en la arteria proximal ipsilateral
Ecocardiografía transesofágica o resonancia magnética o tomografía computarizada cardíaca para confirmar
• Ateroma del arco aórtico de moderado a grave (>4 mm, complejo o irregular) • Vegetaciones de válvula mitral o aórtica
• Derivación de derecha a izquierda (agujero oval permeable, comunicación interauricular) • Trombo auricular o ventricular izquierdo
Cardioembolismo
• Tumores cardíacos (mixoma o fibroelastoma)
Monitor Holter y telemetría ambulatoria prolongada para confirmar • Fibrilación o aleteo auricular paroxístico
Imágenes de la pared de los vasos sanguíneos intracraneales y extracraneales para confirmar • Disección de la arteria cervical ipsilateral
Análisis de líquido cefalorraquídeo, evaluación inmunológica, pruebas de coagulación y toxicología o derivación a hematología, oncología o reumatología Otra etiología
para confirmar
• Estado de hipercoagulabilidad • Accidente cerebrovascular inducido por fármacos • Trombofilia • Malignidad oculta • Vasculitis cerebral
No se ha confirmado el origen del accidente cerebrovascular

criptogénico
(sin etiología determinada)
pacientes con oclusión de la arteria basilar para recibir ya sea mecánica el desajuste central había mejorado los resultados funcionales cuando se trataba
trombectomía o tratamiento médico estándar. No hubo diferencias en el resultado con trombectomía mecánica en comparación con tratamiento médico solo (mRS 02, 53%
favorable (mRS 03 a los 90 días) entre los vs 18%; OR, 4,92 [IC del 95%, 2,87
2 grupos (44% vs 38%; riesgo relativo, 1,18 [IC 95%, 0,921,50]).84 8,44]), sin diferencias en la hemorragia intracerebral sintomática entre los 2 tratamientos
Dado que los pacientes con oclusiones de los vasos de la circulación posterior tienen (6% frente a 4%; OR, 1,67 [IC del 95%,
altas tasas de mortalidad y morbilidad, las guías actuales recomiendan la trombectomía 0,644,35]). La trombectomía mecánica redujo la mortalidad (17% vs.
mecánica para pacientes cuidadosamente seleccionados el 22% con manejo médico únicamente; OR, 0,71 [IC del 95%,
que tienen AIS junto con la oclusión de las vértebras y 0,341,02]).87 El número necesario para beneficiarse de la terapia endovascular
arterias basilares dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas.85 el tratamiento durante el período de 6 a 24 horas fue 2.8.80
Los beneficios de tratar a pacientes con AIS que presentan
Los síntomas después de 6 horas con terapia endovascular fueron respaldados por 2 Atención hospitalaria de accidentes cerebrovasculares
grandes ensayos clínicos aleatorios multicéntricos: DAWN En un metanálisis de 29 ensayos clínicos aleatorios que incluyeron
(Imágenes ponderadas por difusión o evaluación de perfusión por TC con 5.902 pacientes que habían sufrido un ictus (ingreso en un
Desajuste clínico en la clasificación del despertar y la presentación tardía unidad de accidentes cerebrovasculares en la que la atención es brindada por un equipo de accidentes cerebrovasculares formado
Accidentes cerebrovasculares sometidos a neurointervención con Trevo) y DEFUSE médicos, enfermeras, terapeutas y trabajadores sociales que utilizan protocolos
3 (Terapia endovascular después de la evaluación por imágenes para el accidente establecidos basados en evidencia), hubo una asociación con
cerebrovascular isquémico).80,86 El ensayo DAWN inscribió a 206 pacientes que se reducción de muerte o discapacidad en comparación con pacientes que no
admitido en una unidad de accidentes cerebrovasculares (52,4% frente a 60,9%; OR, 0,75 [IC del 95%,
presentaron de 6 a 24 horas después del inicio de los síntomas, mientras que DEFUSE 3 se inscribió
182 pacientes se presentaron entre 6 y 16 horas después del inicio del tratamiento. 0,660,85]; P < 0,0001).88 Los pacientes con grandes infartos del
(Tabla 2). Cada ensayo utilizó imágenes de perfusión (o la adición de territorio de la arteria cerebral media del tejido cerebral propenso a malignidad
imágenes ponderadas por difusión en el caso del ensayo DAWN) para La formación de edema y la hernia pueden beneficiarse de una hemicraniectomía
seleccione pacientes con grandes desajustes entre la penumbra (tejido descompresiva, un procedimiento quirúrgico que extirpa una porción del cráneo. Un
en riesgo de sufrir un infarto y ser tejido potencialmente recuperable) metanálisis de 9 ensayos clínicos aleatorios de
y tejido central isquémico. El análisis conjunto de los 2 ensayos demostró que los Hemicraniectomía descompresiva para el cerebro medio maligno
pacientes con AIS por oclusiones de grandes vasos de la circulación anterior y con gran infarto de arteria (210 pacientes) frente a tratamiento médico estándar (215
penumbra isquémica hasta el infarto pacientes) encontraron que recibir cirugía mejoró la supervivencia (70,2%

frente al 31,4%; riesgo relativo, 1,96 [IC 95%, 1,612,38]; P < 0,001). La cirugía se asoció con
Tabla 3. Resumen de recomendaciones para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular
mejores resultados funcionales (mRS 03) a los 6 a 12 meses en comparación con el
Factor de riesgo de accidente cerebrovascular Recomendación
tratamiento médico solo (26,2% frente a 14,9%; riesgo relativo, 1,62 [IC 95%, 1,112,37]; P =
0,01). 89 Además del tratamiento quirúrgico, el tratamiento hiperosmolar (p. ej., manitol y Hipertensión Para pacientes con AIT o accidente cerebrovascular isquémico,
reanudar los medicamentos antihipertensivos para pacientes tratados
solución salina hipertónica) es razonable para tratar el deterioro clínico en pacientes con previamente después de 24 horas.
infarto maligno.90 Iniciar medicamentos antihipertensivos en pacientes con presión arterial

establecida mayor o igual a 140/90 mm Hg (>130/80 mm Hg en
pacientes con diabetes)
Determinación del subtipo de accidente cerebrovascular para dislipidemia Iniciar tratamiento con estatinas de alta intensidad (atorvastatina o
rosuvastatina) para todos los pacientes con AIT o accidente
la prevención secundaria dirigida cerebrovascular con un nivel de lipoproteínas de baja densidad superior a
El mecanismo del accidente cerebrovascular a menudo se infiere después de obtener un 100 mg/dl y aquellos con enfermedad aterosclerótica, independientemente
del nivel de lipoproteínas de baja densidad.
historial médico completo, un examen físico, imágenes cerebrales y pruebas auxiliares
Todos los pacientes deben recibir asesoramiento sobre modificaciones en el
específicas (p. ej., imágenes de los vasos de la cabeza y el cuello, imágenes cardíacas, estilo de vida y la dieta.
monitorización cardíaca a largo plazo) (Figura 2). El sistema de clasificación más Diabetes Todos los pacientes con AIT o accidente cerebrovascular deben someterse a
pruebas de detección de diabetes con glucosa plasmática y hemoglobina A1c.
comúnmente aplicado de los subtipos de accidente cerebrovascular isquémico se desarrolló
Fumar A todos los pacientes con AIT o accidente cerebrovascular que hayan fumado
para el ensayo de Org 10 172 en Acute Stroke Treatment (TOAST).91 Los cinco subtipos cigarrillos durante el último año se les debe recomendar que dejen de fumar y se les
TOAST de accidente cerebrovascular isquémico en los que se utilizan mecanismos deben ofrecer intervenciones para facilitar el abandono a largo plazo.
Estenosis de la Los pacientes con estenosis sintomática de la arteria carótida (>70 % mediante
identificados para guiar el tratamiento son grandes. aterosclerosis arterial (p. ej., estenosis
arteria carótida imágenes no invasivas o >50 % mediante imágenes con catéter)
de la arteria carótida), cardioembolismo (p. ej., fibrilación auricular), oclusión de vasos extracraneal deben ser evaluados para endarterectomía carotídea o colocación de stent en
la arteria carótida.
pequeños (p. ej., accidente cerebrovascular lacunar), accidente cerebrovascular de otra
Aterosclerosis Se debe prescribir doble antiplaquetario con clopidogrel (75 mg) y aspirina
etiología determinada (p. ej., vasculitis) y accidente cerebrovascular de etiología
intracraneal (81325 mg) al día durante 90 días después de un accidente
indeterminada. ología (ictus criptogénico). Los esquemas de clasificación alternativos incluyen cerebrovascular o AIT (dentro de los 30 días) causado por estenosis grave
(>70%) de la arteria intracraneal.
el Sistema de Clasificación Causativa (CCS)92 y el sistema de Aterosclerosis, Enfermedad
Se debe iniciar un tratamiento con estatinas de alta intensidad y establecer
de Pequeños Vasos, Cardioembolismo, Otras Causas y Disección (ASCOD).93 En
el objetivo de una presión arterial sistólica inferior a 140 mm Hg
comparación con el sistema TOAST, el CSS y el ASCOD tienen mayor confiabilidad entre (<130 mm Hg en diabéticos)
evaluadores.94,95 Fibrilación auricular Los antagonistas de la vitamina K, apixabán o dabigatrán tienen el mayor nivel de
evidencia para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico en la fibrilación
Después de determinar el mecanismo del ictus y los factores de riesgo de un paciente auricular no valvular.
para un ictus recurrente, se deben iniciar intervenciones de prevención secundaria, como Foramen oval Para pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico criptogénico
permeable (accidente cerebrovascular sin un mecanismo determinado después
recomiendan las directrices actuales (Tabla 3).85 Además del manejo intensivo de los
de una evaluación diagnóstica exhaustiva), de 60 años o menos que
factores de riesgo y del comportamiento, se deben aplicar las siguientes intervenciones tienen un foramen oval permeable con una característica de alto riesgo
(p. ej., una derivación grande o un aneurisma del tabique interauricular
específicas debe considerarse cuidadosamente en los siguientes subgrupos: revascularización
asociado), Se debe considerar el cierre del agujero oval.
carotídea para estenosis sintomática de la arteria carótida extracraneal moderada o grave,
Abreviatura: AIT, ataque isquémico transitorio.
anticoagulación oral para la fibrilación auricular y cierre del foramen oval del paciente en
pacientes seleccionados con accidente cerebrovascular criptogénico.
Limitaciones Esta Conclusiones

revisión tiene varias limitaciones. En primer lugar, los avances científicos para el tratamiento
del accidente cerebrovascular agudo están evolucionando rápidamente. La evidencia descrita La terapia antiplaquetaria dual iniciada dentro de las 24 horas posteriores a la aparición de
aquí está actualizada a la fecha de finalización de la búsqueda bibliográfica. los síntomas y continuada durante 3 semanas reduce el riesgo de accidente cerebrovascular
En segundo lugar, existen datos limitados de alta calidad para guiar el tratamiento en pacientes seleccionados con AIT de alto riesgo y accidente cerebrovascular menor. Para
endovascular óptimo para la trombosis de la arteria basilar. En tercer lugar, esta revisión no pacientes seleccionados con AIS incapacitante, la trombólisis dentro de las 4,5 horas y la
incluye una evaluación integral de la prevención secundaria después de AIS y AIT. trombectomía mecánica dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas mejoran
los resultados funcionales.
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Divulgaciones de conflictos de intereses: el Dr. Mendelson no REFERENCIAS
informa ninguna divulgación. El Dr. Prabhakaran informa haber

Aceptado para publicación: 28 de diciembre de 2020. 1. Benjamín EJ, Muntner P, Alonso A, et al; Consejo de la
recibido subvenciones de los Institutos Nacionales de Salud/ Asociación Americana del Corazón sobre
Contribuciones del autor: El Dr. Prabhakaran tuvo acceso
Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes
Comité de Estadísticas de Epidemiología y Prevención y Subcomité
completo a todos los datos del estudio y asume la
Cerebrovasculares y de la Agencia para la Investigación y la Calidad de Estadísticas de Ictus. Actualización de estadísticas de
responsabilidad de la integridad de los datos y la precisión del
de la Atención Médica; honorarios de consultoría de Abbvie; y
enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares de 2019: un
análisis de los mismos.
regalías de UpToDate. informe de la Asociación Estadounidense del Corazón. Circulación.
Concepto y diseño: Ambos autores.
Envíos: Alentamos a los autores a enviar artículos para su 2019;139 (10):e56e528. doi:10.1161/CIR.
Adquisición, análisis o interpretación de datos: Ambos autores.
consideración como revisión. Comuníquese con Edward 0000000000000659
Livingston, MD, en Edward. livingston@jamanetwork.org o

Redacción del manuscrito: Ambos autores. 2. Heron M. Muertes: causas principales para 2017. Natl Vital Stat
Mary McGrae McDermott, MD, en mdm608@northwestern.edu.
Revisión crítica del manuscrito por contenido intelectual Rep. 2019;68(6):177.
importante: Ambos autores.
3. Johnston SC, Rothwell PM, NguyenHuynh MN, et al. Validación y
Soporte administrativo, técnico o material: Mendelson.
refinamiento de puntuaciones para predecir el riesgo de accidente
cerebrovascular muy temprano después de una isquemia transitoria
Supervisión: Prabhakaran.

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endovascular rápido del accidente cerebrovascular isquémico. N
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cerebrovascular isquémico agudo: metanálisis de 5 ensayos
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Una buena tasa de resultados del 35% en pacientes tratados
S01406736(16)00163X
con tPA IV con angiografía por tomografía computarizada confirmó
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Evc Stroke JAMA 2021

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Revisión clínica y educación

Diagnóstico y tratamiento del ataque isquémico transitorio y del accidente

Scott J. Mendelson, PhD, MD; Shyam Prabhakaran, MD, MS

Editores de sección: Edward Livingston,

El AIS y el AIT se producen debido a hipoperfusión cerebral focal,

1088 JAMA 16 de marzo de 2021 Volumen 325, Número 11 (Reimpreso) jama.com

© 2021 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos.

Descargado de: https://jamanetwork.com/ por Piergiorgio Gigliotti el 19/03/2021

Ataque y accidente cerebrovascular isquémico

Infarto agudo en imágenes cerebrales. Por el contrario, una isquemia aguda

menor no incapacitante (definido como un Instituto Nacional de Salud

La puntuación 3 de la Escala de Accidentes Cerebrovasculares [NIHSS] reduce el riesgo de accidente

también se beneficia de la terapia endovascular después de 6 horas y hasta

La terapia endovascular durante este período se selecciona según

la primera prueba de neuroimagen realizada en

minutos de inicio y es altamente sensible (88% de sensibilidad dentro de 24 pueden aumentar la

de 9078 pacientes con trastornos neurológicos transitorios

jama.com (Reimpreso) JAMA 16 de marzo de 2021 Volumen 325, Número 11 1089

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de aparición de los síntomas

0­24 horas desde el inicio 0­24 horas desde el inicio

ABCD2 ≥4 o infarto agudo encontrado en

Soltero Terapia Terapia Alteplasa Terapia antiplaquetaria Terapia

ir al baño, higiene y alimentación) o regresar al trabajo. TC de cabeza (puntuación ASPECTS >5).

1090 JAMA 16 de marzo de 2021 Volumen 325, Número 11 (Reimpreso) jama.com

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inscribió a 11.016 participantes dentro de las 24 horas posteriores a un AIT de

(TARDIS) probó si la combinación de aspirina, clopidogrel y dipiridamol (terapia

triple antiplaquetaria) reducía los accidentes cerebrovasculares recurrentes en

reducción de los accidentes cerebrovasculares recurrentes (6,0% frente a 6,8%;

asignaron al azar para recibir ticagrelor (dosis de carga de 180 mg el día 1,

Accidente cerebrovascular isquémico agudo

cerebrovascular debido a su disponibilidad, rentabilidad y alta sensibilidad y

trombolítica.43 La TC de cabeza sin contraste dentro de las 3 horas posteriores al

jama.com (Reimpreso) JAMA 16 de marzo de 2021 Volumen 325, Número 11 1091

© 2021 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos.

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1092 JAMA 16 de marzo de 2021 Volumen 325, Número 11 (Reimpreso) jama.com

© 2021 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos.

Descargado de: https://jamanetwork.com/ por Piergiorgio Gigliotti el 19/03/2021

EXTENDER­IA,49 70 endovascular Intervención, 17 Intervención, Intervención, 71,4 Intervención, 5.7

ESCAPAR,50 316 endovascular Intervención, 16 Intervención, Intervención, 53,0 Intervención, 3.6

REVASCAT,51 206 endovascular Intervención,17 Intervención, Intervención, 43,7 Intervención, 1.9

TRACIA, 77 412 Endovasculares Intervención, 17 Intervención, Intervención, 53 Intervención, 2.0

TERAPIA,78 108 endovascular Intervención, 17 Intervención, Intervención, 38 Intervención, 9,7

PISTA,79 2017 65 endovascular Intervención, 18 Intervención, Intervención, 51 Intervención, 0

DESACTIVAR­3,81 182 endovascular Intervención, 16 Intervención, Intervención, 44,6 Intervención, 6,5

jama.com (Reimpreso) JAMA 16 de marzo de 2021 Volumen 325, Número 11 1093

© 2021 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos.

Descargado de: https://jamanetwork.com/ por Piergiorgio Gigliotti el 19/03/2021

Evaluación inicial del accidente cerebrovascular

subtipo de accidente cerebrovascular

Estenosis de la arteria proximal <50% Estenosis de la arteria proximal ≥50%

Imágenes de la pared de los vasos sanguíneos intracraneales y extracraneales para confirmar

Ecocardiografía transesofágica o resonancia magnética o tomografía computarizada cardíaca para confirmar

No se ha confirmado el origen del accidente cerebrovascular

Los beneficios de tratar a pacientes con AIS que presentan

1094 JAMA 16 de marzo de 2021 Volumen 325, Número 11 (Reimpreso) jama.com

© 2021 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos.

Descargado de: https://jamanetwork.com/ por Piergiorgio Gigliotti el 19/03/2021

024 horas desde el inicio 024 horas desde el inicio

EXTENDERIA,49 70 endovascular Intervención, 17 Intervención, Intervención, 71,4 Intervención, 5.7

DESACTIVAR3,81 182 endovascular Intervención, 16 Intervención, Intervención, 44,6 Intervención, 6,5

transitorio: la puntuación ABCDE. Eur J Neurol. 2012;19(1): 5561.

cerebrovascular que mejoran rápidamente. Ataque. 2013;44(9):25002505. doi:10.