‫طلب الترخيص بحفر بئر أو إنجاز ثقب وجلب الماء‬

‫ملف رقم‪…………………….‬‬
‫هوية صاحب الطلب‪:‬‬
‫االسم العائلي والشخصي‪.......................................................................................:‬‬
‫عنوان المراسلة‪..................................................................................................:‬‬
‫رقم البطاقة الوطنية‪.............................................................................................:‬‬
‫الهاتف‪.............................................................................................................:‬‬
‫معلومات حول العقار موضوع الحفر‪:‬‬
‫اسم الملك‪.................................................:‬نوعية رسمه‪....................................................‬‬
‫المساحة االجمالية‪................................:‬هكتار‪ ،‬المساحة المسقية‪......................................‬هكتار‬
‫ال‪/_/‬‬ ‫نعم ‪/_/‬‬ ‫‪-‬عقار متواجد داخل المدار الحضري‪:‬‬
‫ال‪/_/‬‬ ‫نعم ‪/_/‬‬ ‫‪-‬عقار متواجد داخل دائرة سقويــة‪:‬‬
‫‪ -‬الدوار ‪................................‬الجماعة ‪............................:‬الدائرة‪...............................‬‬
‫اإلقليم ‪............................. :‬‬
‫األشغال المزمع إنجازها ‪:‬‬
‫حفر بئر تعويضي‪/_/‬‬ ‫تعميق بئر‪/_/‬‬ ‫حفر بئر ‪/_/‬‬
‫إنجاز ثقب تعويضي ‪/_/‬‬ ‫تعميق ثقب ‪/_/‬‬ ‫إنجاز ثقب ‪/_/‬‬
‫إلى‪............................‬متر‬ ‫‪-‬القيـاســات‪ :‬من‪...........................‬متر‬
‫‪........................... = Y‬‬ ‫‪ -‬اإلحداثيــات ‪.......................= X :‬‬
‫االستعمال المرتقب للماء‪:‬‬
‫‪ -‬في حالة التزويد بالماء ألغراض زراعية‪:‬‬
‫• ‪ ...........................‬على‪......................‬نظام الري المستعمل‪............................‬‬
‫• ‪ ...........................‬على‪......................‬نظام الري المستعمل‪............................‬‬
‫• ‪ ...........................‬على‪......................‬نظام الري المستعمل‪............................‬‬
‫• المجموع‪.....................................‬هكتار‪.‬‬
‫‪ -‬الحاجيات من الماء‬
‫• الصبيب السنوي‪..............................:‬بالمتر المكعب‪/‬السنة‪.‬‬
‫‪ -‬يتم جلبها من ‪ :‬عدد اآلبار أو االثقاب ‪ .............................: :‬عمقها ‪.......................:‬‬
‫مرخصة تحت رقم‪...............................‬بتاريخ ‪...............................................‬‬
‫تحت رقم ‪........................................‬بتاريخ ‪................................................‬‬
‫تحت رقم ‪.........................................‬بتاريخ ‪................................................‬‬
‫‪ -‬في حالة التزويد بالماء أو إرواء الماشية‬
‫‪-‬عدد األفراد‪ ....................:‬الحاجيات من الماء ‪ ................................:‬متر مكعب‪ /‬سنة‬
‫‪-‬عدد رؤوس الماشية ‪ ........... :‬الحاجيات من الماء ‪ ................................. :‬متر مكعب‪ /‬سنة‬
 ‫‪ -‬المنطقة مجهزة بشبكة المياه الصالح للشرب من طرف ‪ :‬مؤسسة عمومية أو جمعية أو جماعة محلية‬
‫ال ‪/ /‬‬ ‫نعم ‪ / /‬اسمها ‪.......................................................... :‬‬
‫* في حالة مزاولة نشاط صناعي‬
‫‪-‬نوع النشاط الصناعي ‪................................................................................ :‬‬
‫ال‪/_/‬‬ ‫‪-‬الحاجيات من الماء‪/‬م‪/3‬سنة‪ .................. .........../‬إعادة استعمال الماء ‪ :‬نعم ‪/_/‬‬
‫*نشاط آخر‪:‬‬
‫‪....................................................................................................................‬‬
‫يتم جلبها من ‪ :‬عدد اآلبار أو االثقاب ‪ .....................................:‬عمقها‬
‫‪........................................:‬‬
‫مرخصة تحت رقم‪..............................................‬بتاريخ ‪...............................................‬‬
‫التعهـــــــــدات‪:‬‬
‫أنا الموقع أسفله ‪ ..........................................................................‬أصرح‪:‬‬
‫‪ .1‬بأن المعلومات التي أدليت بها في هذا المطبوع صحيحة؛‬
‫‪ .2‬بتشــليل صــاحب آلة حفر يتوفر على رخصــة ممارســة المهنة وفي حالة العكب أتعهد بتحمل افة‬
‫المسؤولية القانونية لذلك؛‬
‫‪ .3‬بأنني ســــأحمي البئر أو الاقب التي ســــأســــتعمله بواســــطة ماابة أو حائم وقائي وســــأتخذ جميع‬
‫االحتياطات الالزمة أثناء أشلال الحفر؛‬
‫‪ .4‬باحترام البنود الواردة في قرار الترخيص وعدم اسـتلالل مياه البئر أو الاقب إال لالغراض المدلى‬
‫بها في الطلب؛‬
‫‪ .5‬بأنني سـأقوم بتجهيز منشـ ت جلب المياه التي أملكها بالعدادات لقياس حجم المياه الجوفية المسـتللة‬
‫وفقا لمقتضيات الرخصة التي ستمنح لي؛‬
‫‪ .6‬بأنني في حالة الحصـول على رخصـة جلب الماء‪ ،‬سـأسـهل على أعوان الو الة ولوش منشـ ت جلب‬
‫الماء للقيام بالمراقبة الضـرورية على تجهيزات جلب المياه وأخذ العينات والحجز على التجهيزات‬
‫اللير المرخص بها أو اللير المطابقة لمقتضيات الرخصة؛‬
‫‪ .7‬بأنني ســــأحترم جميع اإلجراءات المتخذة من طرف الو الة لضــــمان مياه الشــــرب خالل فترات‬
‫الخصاص في المياه؛‬
‫‪ .8‬بأنني سأقوم بإخبار الو الة بكل خطر من شأنه أن يفسد جودة الموارد المائية؛‬
‫‪ .9‬بأنني سأؤدي اإلتاوات المترتبة عن استعمال الملك العام المائي في حينها؛‬
‫‪ .10‬بأنني سأقوم بردم المنشاة القديمة أو إغالقها في حالة تعويضها أو عدم العاور على الماء فيها‪.‬‬

‫اإلمضاء مصادق عليه و مسبوق بالعبارة المكتوبة بخط‬

‫اليد‬
‫" قرأ و تمت الموافقة عليه"‬