ORDEM DE PAGAMENTO

DIPLOMAS / CERTIFICADOS / LEGALIZAÇÕES

Nome do Aluno:
Programa:

Valores das gestões de tramitação e expedição do título

Diploma R$ A partir do mês

Certificado R$ A partir do mês

Legalização / Diploma R$ A partir do mês

Legalização / Certificado R$ A partir do mês

TOTAL R$

FORMA DE PAGAMENTO (Marcar a opção com um ‘X’)

AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO PARA CUSTOS UNIVERSITÁRIOS:
Autorizo o débito em minha conta do cartão de crédito:
MarsterCard VISA Dinners Hipercard American Express Elo

Nome do associado (titular do cartão):

Número telefone com DDD: ( )
Número do cartão: CPF:
Cód. de Segurança: Validade do cartão (mês/ano): /
Custos administrativos do Diploma - parcela(s): Única 2 3 4 vezes.

Assinatura do titular do cartão

(igual à do cartão)

DÉBITO AUTOMÁTICO (Marcar a opção com um ‘X’)

Autorizo o débito em minha conta:
Banco do Brasil - Convênio N° 049895 Bradesco - Convênio N° 2110508
Pessoa Física Pessoa Jurídica
Vencimento: 5 10 15 20 25 30 a partir do mês .

Nome do aluno:
Nome do titular da Conta:
CPF do titular da Conta (Nº de Identificação do débito):
Cód. Agência: Nº da Conta com Digito:

Solicito e autorizo a Fundação Universitária Iberoamericana - FUNIBER a que, em meu nome, realize e faça os procedimentos de qualquer trâmite
administrativo, pagamentos acadêmicos e de titulação da universidade em que formalizei a inscrição, por não dispor de um cartão de crédito
habilitado para pagamentos internacionais, evitando, para mim, os custos bancários das transferências internacionais desses pagamentos.

Assinatura do titular da conta Assinatura do Gerente

(Somente para Banco do Brasil)
Obs.: Se o aluno não for o titular do cartão, favor enviar cópia de documento com foto do titular do mesmo, assim como cópia da frente e do verso do cartão.
Obs. BANCO DO BRASIL: Levar este formulário preenchido à agência do Banco do Brasil para que o gerente faça a inclusão do débito automático referente ao Convênio 049895.

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Assinatura
Obs.: Se o aluno não for o titular do cartão, favor enviar cópia de documento com foto do titular do mesmo.

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