Nama : Rumona Putri Harahap

NIM : P01031221042 Kelas : 4A STrGz

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : An AB No RM :
ASUHAN GIZI Umur : 6 tahun Bangsal/Kamar :
TanggalMasuk :
Diagnosis Medis : Xerophthalmia

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB : 14 TB : 108 IMT : 12 LLA : 15 cm BBI :20 kg

Kesimpulan : berdasarkan hasil perhitungan IMT maka diperoleh bahwa pasien tersebut
memiliki status IMT dengan kategori kurus

B. Biokimia
Leukosit = 13.000 mmᵌ
hb = 9 gr/dL
LED = 5 mm/jam
Vit. A = 300 µg/I

Kesimpulan : dari Hb dapat dilihat bahwasanya pasien mengalami anemia sedang dan
defisiensi Vitamin A

C. Klinis/Fisik
Demam 38ºC disertai diare, dengan manifestasi klinik KVA dengan tanda bitot (XIB)
KU lemah, ditemukan bercak putih pada mata, kesadaran CM ( Composmentis)

Gangguan GIT : tidakadamualmuntahdiarekonstipasi

Sulitmengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaanpenunjang : TD 110/70 mmHg, T 38ºC, N 129x/MNT

Kesimpulan :
D. Dietary History
1. AlergiMakanantidakya, jenisCoret yang tidakalergi :
Telur, sususapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantanganmakanantidakya, jenis :

3. Diet yang dijalanitidakya, jenis :

4. AsupanMakananEnergi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan : Tidak ada

E. RiwayatPenyakitPasien
Pasien sering mengeluhkan sakit pada matanya
 DIAGNOSIS GIZI

NI 2.1 : asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan keluhan utama yaitu diare dan napsu makan
kurang baik
NC 2.2 : kadar Hb rendah dan defisiensi vitamin A
NB 3.3 : akses makanan terbatas berkaitan dengan minim nya penghasilan orang tua pasien
rendah dan menyebabkan kebiasaan tidak mengonsumsi makanan yang cukup ditandai dengan
berat badan kurang dan status gizi Underweight

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
Memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan energi dan protein serta vitamin A yang
menigkat untuk mencegah dan mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2. BentukMakanan : lunak
3. Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet :
1. Energi, protein, zat gizi lain cukup sesuai dengan kebutuhan pasien dengan energi dan
protein yang tinggi
2. Makanan diberikan dalam bentuk mudah dicerna
3. Perbanyak mengonsumsi vitamin A
4. Makanan dapat diberikan secara bertahap sesuai dengan kondisi/status metabolik pasien
5. Terapi Diet : makanan lunak
6. KebutuhanGizi :
Energi = 1665
Kh = 250
Protein = 62
Lemak = 46
RENCANA KONSULTASI
Tanggal : …………..Jam :…..…
1. Tujuan Diet :
- Memperbaiki asupan makanan terutama zat besi dan vitamin A
- Memperbaiki BB, IMT yang normal
2. Prinsip/Syarat Diet :
- Energi = 1665 kkal (cukup)
- Protein = 62 gr (tinggi)
- Lemak = 46 gr (dikurangi)
- Fe tinggi = 25,7 mg (tinggi)
3. BahanMakanan :
a. Dianjurkan : sayuran hijau, buah-buahan yang mengandung vit A dan zat besi, kacang-
kacangan, daging merah
b. Dilarang : minuman dan makanan mengandung kafein
c. Dibatasi : gorengan, sambal, kopi, coklat, tinggi kalsium
 DAFTAR MAKANAN SEHARI

Nama : An AB Jenis Diet : Makanan lunak

WAKTU HIDANGAN BAHAN BERAT KAL PROT LEM HA Ca Fe VIT VIT NA S

AK
H N (gr) (gr) (mg) (mg) A C
(gr) (gr) (SI) (mg)

Pagi Nasi tim Beras 50 180, 3,3 0,3 39, 4 0,3 0,

07.00 4 8 4
Bistik daging D. sapi 50 134, 12, 9,0 52, 0,9 26,
4 4 5 5
Rolate tahu Tahu 30 3,8 4,1 2,4 0,9 18, 2,7 4 3,5 0,
kukus 4 6
Telur 15 12,3 12, 0,2 1,2 1
9
Tep. 5 17,9 4,1 2,1
serbagun
a
Setup wortel + buncis 40 14,0 0,8 0,1 3,2 18, 26, 7,2 1,2 1,
buncis 4 8 3
Wortel 40 3,4 0,4 0,2 3,2 18, 6,3 0,
0 4
Minyak 5 43,1 5,0 0,3 0,4 250
Pepaya Pepaya 100 39 0,6 0,1 9,8 24, 0,1 135 62 3 1,
0 8

Selingan Puding ubi Agar-agar 0,2

ungu
10.00 gula 13 50,3 1,3 0,1
Ubi ungu 15 16,8 0,4 3,9 1,4 0,1 2,1 0,4 0,
2

Siang Nasi tim beras 50 180, 3,3 0,3 39, 18, 0,3 0,
13.00 4 8 0 4
Sawi gulung isi D. giling 80 215, 19, 14, 3,2 1,4 42,
daging 1 9 4 4
Sawi 70 10,5 1,6 0,1 1,5 51, 0,8 212 17, 11, 1,
putih 8 ,1 5 2 4
Wortel 10 9,0 0,1 0,1 0,8 4,5 0,1 1,8 7,0 0,
1
Jagung 10 10,8 0,3 0,1 2,5 8,2 0,1 1,3 0,6 1,7 0,
3
Nugget tempe Tempe 50 99,5 9,5 3,8 8,5 46, 1,1 0,7 3,0 0,
5 5

Selingan Puding alpukat Alpukat 85 72,2 0,7 5,5 6,5 8,5 0,7 11, 1,7
15.00 5 6 2 05
Gula 25 98,5 23, 1,2 0,0 0,2
putih 5 5 3 5
Bubuk 3
agar-agar
Malam Nasi tim Beras 50 180, 3,3 0,3 39, 4 0,3 0,
19.00 4 8 4
Sup ikan Ikan 50 41,9 9,1 0,3 5,5 0,2 5,5 0,5 31
kakap
Tempe bacem Tempe 50 118, 5,4 7,5 8,8 39, 1,5 2,5 0,
5 5 5
Sayur oyong Oyong 80 16,1 0,7 0,2 3,4 21, 0,3 23, 0,8
6 2
Minyak 5 43,1 5,0 0,3 250 4,8 1,
1
Pisang Pisang 50 46 0,5 0,3 11, 14, 0,2 4,0 4,5 0,5 1,
ambon 7 5 2

Total 1600 72 48 290 646 18, 331 148 224 8,

9 ,5 4
 DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN

NO NAMA BAHAN BERAT HARGA JUMLAH KET.

(gr) SATUAN (gr)
(Pagi)
Beras 50 12 50 600
danging sapi 50 150 50 7.500
Tahu 30 13 30 390
Telor 15 12 50 600
tepung serbaguna 5 6 5 30
bawang bombai 5 15 10 150
kecap manis 5 3 5 15
kecap inggris 2 10 2 20
saos tiram 2 3 2 6
saos sambal 5 10 5 50
Merica 1 2 1 2
bawang putih 5 27 10 270
bawang merah 5 25 10 250
Garam 2 5 2 10
Buncis 40 6 45 270
Wortel 40 6 50 300
minyak 10 15 10 150
pepaya 100 10 115 1.150
11.763
Selingan
Bubuk Agar-agar 0,2 4 15 60
Gula 13 17 20 340
Ubi ungu 15 5 50 250
Santan 100 11 100 1.100
1.750
Siang
Beras 50 12 50 600
daging giling 80 150 80 12.000
sawi putih 70 7 75 525
wortel 10 6 15 90
Jagung 10 6 10 60
 Tempe 50 10 50 500
minyak wijen 5 10 5 50
merica 1 2 1 2
kecap asin 5 10 5 50
Jahe 10 25 10 250
daun bawang 10 10 15 150
seledri 5 15 10 150
tepung kanji 10 19 10 190
bawang putih 5 27 10 270
bawang merah 5 25 10 250
15.137
Selingan
Alpukat 85 20 100 2.000
Gula 25 25 25 625
bubuk agar-agar 3 5 5 25
susu skm coklat 10 10 20 200
2.850
Malam
Beras 50 12 50 600
ikan kakap 50 35 70 2.450
Tempe 50 10 50 500
Oyong 80 5 85 425
minyak 5 15 10 150
ketumbar 1 3 1 3
bawang putih 10 27 15 405
bawang merah 10 25 15 375
Royco 5 5 5 25
Kunyit 5 3 5 15
Jahe 10 25 15 375
asam jawa 5 10 10 100
gula merah 15 20 15 300
pisang ambon 50 9 60 540
6.263