Vigente desde 01/07/23 hasta 30/09/23

FORMATO DE AFILIACIÓN
Seguro VIDA LEY D.L. 688/91
I INFORMACION DEL CLIENTE

Empresa (Todos los datos son obligatorios)

Razón Social
RUC
Asesor de Pacífico Código VIAP de Asesor

Contacto de la Empresa que manejará la póliza (Todos los datos son obligatorios)
Nombre Completo Cargo
Correo electrónico Celular

II CALCULO DE PRIMA (Este punto solo muestra los calculos para obtener la prima, no es el monto a pagar)
Este cuadro se
Número personas Planilla mensual Planilla Anual Tasa ofrecida Prima Año autocompletará una vez que
se hayan colocado los datos
18 - 36 0 0 S/. 0.00 S/. 0.00 en la pestaña "Relación de
18 36 Trabajadores" (Todos los
37 55 37 - 55 0 0 S/. 0.00 S/. 0.00 datos son obligatorios)
El campo "Tasa ofrecida"
56 63 56 - 63 0 0 S/. 0.00 S/. 0.00 será completado por
personal de Pacífico
64 70 64 - 70 0 0 S/. 0.00 S/. 0.00

71 71 a más 0 0 S/. 0.00 S/. 0.00

*Esta información se autocompleta al llenar la segunda pestaña
Sub Total S/. 0.00

IGV 18% S/. 0.00

118 Total S/. 0.00

REMUNERACIÓN MAXIMA ASEGURABLE SEGÚN SBS S/11,713.96 (Julio -
Setiembre 2023)

III TOTAL A PAGAR

VIGENCIA MONTO A PAGAR UCAYALI

Anual S/. 0.00 250.01
Semestral S/. 0.00 199.99
Trimestral S/. 0.00 179.99
Bimestral S/. 0.00 139.99
Mensual S/. 0.00
*Los montos indicados en la presente cotización tienen una validez de 15 días desde la fecha recibida
**Todas las emisiones son a mes calendario (desde el 1er día del mes que indiquen) STA - SEGUROS CORPORATIVOS
 DETALLE DE PERSONA

Tipo de Documento Documento de Identidad Apellido Paterno

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DETALLE DE PERSONAL A ASEGURAR

Apellido Materno Nombres Fecha Nac. Nacionalidad

Sueldo S/. Edad actual
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