Caso Clínico

Patología Renal

Realizado por:

Lcdo. Christian R. Montiel A.

C.I. V-12.695.948

Maracaibo, Noviembre 2021

I. DATOS DE INGRESO:
 Nombre y Apellido: E.F.
 Edad: 68 años.
 Dirección: Sector El Manzanillo, calle 126 con Av. 81.
 N° de Historia: 399697
 Servicio: Nefrología (Unidad de Hemodiálisis).
 Género: Masculino.
 Diagnóstico: Insuficiencia Renal Crónica.

II. ANTECEDENTES:
 Personales: HTA (2015), IRC (Marzo 2021), Cateter YugularDerecho
(Marzo 2021).
 Familiares: Madre (HTA), Padre (HTA), Hermanos: 1 HTA, 2 sanos, Hijos: 1
sana.
 Hábitos Psicosociales: Alcohol hasta el 2010, 1 taza de café al día.
 Inmunidad: Completos.

III. SITUACIÓN ECONÓMICA:

 Estado Civil:Casado.
 Religión: Católico.
 Ocupación: Jubilado.
 Nivel Educativo: Bachiller en Ciencias.
 Grupo de Convivencia (N° de personas en la casa): 3.
 Tipo de Vivienda: Casa.
 Servicios Básicos: Completos.
 Ingreso: Pensión.

Motivo de Consulta:
Paciente masculino de 68 años de edad, de estado civil casado, ingresa al
Hospital por el área de emergencia de adultos por presentar cuadro clínico de 3 días de
evolución, disnea en reposo asociada con fatiga, hipertermia no cuantificada, edema
palpebral, cefalea con antecedentes de Hipertensión Arterial, anemia, edemas en
miembros inferiores, distensión abdominal, anuria, llevando tratamiento sustitutivo de
hemodiálisis desde Marzo 2021, su estudio de exámenes de orina y sangre presentan
alteraciones.

Signos Vitales:
 Talla: 1,60 mts.
 Peso: 60 kgs.
 Pulso: 77x´
 P/A: 135/79 x´
 Temp.: 38,5°C
 FR: 20x’
 Saturación de O2: 89% con mascarilla.
Valoración Céfalo - Caudal:
 Color de la Piel: Ruborosa y seca.
 Estado de Conciencia: Alerta, despierto y consciente en espacio, tiempo y
persona.
 Cráneo:Normocéfalo.
 Cara: Simétrica, con tinte ictérico.
 Oídos: Íntegros, bien implantados.
 Ojos: Edema palpebral.
 Boca: Mucosa oral seca.
 Dientes: Falta de pieza dentales.
 Cabello: Color negro quebradizo, cuero cabelludo limpio.
 Uñas: Irregulares de coloración amarilla, gruesas y su llenado capilar demora
entre 4 y 5 segundos.
 Cuello: No se observó tumoración, ni deformación a la palpación, no hay dolor,
no presenta ganglios inflamados. Se evidencia cateter de hemodiálisis de alto
flujo en vena yugular derecha.
 Tórax: Simétrico, c/MsVsAs en AsCsPs.
 Abdomen: Leve resistencia a la palpación, no dolorosa y globuloso con
retención de líquido, estreñimiento.
 Miembros Superiores: Con vía periférica en brazo izquierdo, dentro de los
límites normales.
 Miembros Inferiores: Ambos miembros edematizados.
 Zona pélvica:Normoconfigurados de anatomía masculina, anuria.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES (TEORÍA DE
MARJORY GORDON).

1. Patrón Percepción – Manejo de la Salud:

 El paciente sabe porque motivo ingresó al hospital.
 Manifiesta que su estado de salud es regular.
 No consume alcohol, no fuma, pero se toma una tazita de café al día.
 Cree cumplir con todo el tratamiento prescrito para su enfermedad.
 Por su estado delicado generalizado puede tener riesgos de caídas.
 Refiere no tener alergia alguna.
 Lleva en la actualidad un tratamiento con Meropenem, Guayatén, Gluconato de
Calcio, Ferritina, Fosial, Eritropoyetina, clonidina, metropolol, ácido fólico y
vitamina B12.

2. Patrón Nutricional – Metabólico:

 Su índice de masa corporal (IMC) es normal (su talla 1,60 mts y su peso actual es
de 60 kgs).
 Piel de tez canela, sin manchas, ni descamación, no presenta deshidratación.
 Presenta dificultad para masticar ya que le faltan algunas piezas dentales.
 No refiere alergias alimenticias.
 Lleva una dieta adecuada por su patología.
 Presenta hipertermia de 38,5°C.
 Tiene una vía periférica en MS Derecho para la administración de medicamentos.
 No presenta riesgo de úlceras por presión (UPP).
 Hematocrito 24,4%. (anemia)

3. Patrón de Eliminación:
 Su motilidad gastrointestinal está disminuida.
 Presenta estreñimiento.
 Presenta molestias en la defecación ya que presenta dolor al momento de
evacuar.
 El paciente no tiene sondaje vesical, el paciente está anúrico completamente.
 Edema en miembros inferiores.
 Con sesiones regulares de hemodiálisis: lunes, miércoles y viernes.

4. Patrón Actividad – Ejercicio:

 Por su estado delicado generalizado su capacidad motora es débil.
 Presenta disnea de reposo y manifiesta sentirse fatigado.
 Presenta palpitaciones alteradas de 99 latidos por minuto.
 No requiere ayuda para caminar.

5. Patrón Sueño – Descanso:

 Presenta problemas de sueño (insomnio).
 Duerme entre 5 y 6 horas interrumpidos.
 No toma medicación para dormir.
6. Patrón Cognitivo – Perceptual:
 Su nivel de conciencia es normal (consciente, despierto y orientado).
 Se le realiza escala de Glasgow: 15 ptos.

7. Patrón Autopercepción – Autoconcepto:

 El aspecto general del paciente es deteriorado.
 Su autoestima es media.

8. Patrón Rol – Relaciones:

 Vive con su esposa e Hija.
 Es casado.
 Es jubilado.

9. Patrón Sexualidad – Reproducción:

 El paciente se ha realizado pocas veces la prueba de la próstata.
 Activo sexualmente 1 o 2 veces cada 15 días.
 Refiere tener una hija, los cuales vive con ella solo los fines de semana que lo va
a visitar.

10. Patrón Adaptación – Tolerancia al Estrés

 El paciente se muestra pacífico, aunque demuestra inquietud por su estado de
salud e intranquilo por tanto tiempo con su enfermedad.

11. Patrón Valores – Creencias:

 El paciente refiere ser católico y se encuentra en paz con Dios.

Patrones Disfuncionales o Alterados:

 Patrón disfuncional percepción – manejo de la salud.
 Patrón disfuncional nutricional – metabólico.
 Patrón disfuncional de eliminación.
 Patrón disfuncional Cognitivo – perceptual.
 Patrón disfuncional autopercepción – autoconcepto.
Examen de Laboratorio
EXAMEN VALORES REFERENCIALES VALORES NORMALES
Glóbulos Blancos 19,50 x 10UI 4,40 – 10,00
Neutrófilos 76,1% 50 – 70%
Linfocitos 27,5% 25 – 40%
Monocitos 7,26% 2-10%
Eosinófilos 2,74% 1-4,5%
Basófilos 1,47% 0-1%
Leucocitos 17,7 mmc 3.100-10.000
Recuento de G.R. 2,76 M/uL 4,50-6,50 M/uL
Hemoglobina 7,2 g/dl 13,5-17,3 g/dl
Hematocrito 11,4% 40.0-52.0%
Volumen corpuscular medio 87,9 ll 76,0-96,0 ll
HB corpuscular media 30,4 pg 28,0-33,0 pg
Concent HB corpuscular media 34,6 g/dl 33,6-36,0 g/dl
Plaquetas 321 x 10 U/L 150-450 x 10 U/L
Tiempo de protrombina 16” 11.0 – 13.0”
Glucosa 87 mg/dl 80-100 mg/dl
 PLANES DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

DX. EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS.

R/C: Patología.
E/P: Disminución del Hematocrito 24,4%, disnea, edema de miembros inferiores.

Metas:
El paciente disminuirá el exceso de volumen de líquidos a través de su proceso
hemodialítico.

Actividades:
 Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíaca.
 Controlar periódicamente la presión sanguínea, pulso, temperatura y respiración.
 Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
 Observar y registrar si hay signos de hipo e hipertermia.

DX. RIESGO DE CAÍDAS

R/C: Alteración de la Función Cognitiva.

E/P: Estado de semiconsciencia y confusión.

Metas:
El paciente no presentará riesgo de caídas mientras aumente el déficit cognitivo o
físicos, y también al ser vigilado por un cuidador o familiar.

Actividades:
 Identificar déficit cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la
posibilidad de caídas en un ambiente dado.
 Informar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que
contribuyen a las caídas y como disminuir dichos riesgos.
 Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de
la cama, si es necesario.
 Colocar medidas de sujeción si procede.
DX. EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS.

R/C: Multicausalidad con la patología.

E/P: Enfermedad Renal Crónica.

Metas:
El paciente mejorará el deterioro de la eliminación urinaria, a través de la terapia
hemodialítica.

Actividades:
 Monitorizar y comprobar signos vitales.
 Controlar los valores de albúmina y proteínas totales en suero.
 Observar patrón respiratorio por si se presenta alguna dificultad respiratoria
(disnea, taquipnea, apnea).
 Vigilar la ingesta de líquidos y eliminación de los mismos.
 Observar cambios del edema periférico.
 Realizar seguimiento de los resultados de laboratorio relevantes en la retención
de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento del BUN, disminución
del hematocrito y aumento de la osmolaridad en orina).
 Realizar diálisis secuenciales para eliminar el edema en miembros inferiores.
 FISIOPATOLOGÍA DE LA HTA

1. Hiperactividad Simpática.
2. Alteración de la curva de la relación presión/diuresis.
3. Teoría metabólica.
4. Disfunción Endotelial
5. Teoría Genética.

1. HIPERACTIVIDAD SIMPÁTICA:
 Respuesta fisiológica desmedida ante los estímulos ambientales.
 Aumento del gasto cardíaco.
 Aumento de la contractilidad miocárdica y frecuencia cardíaca.
 Vasoconstricción.
 Aumento de la secreción de ADH
 Retención de sal y agua por los TCP y TCD.
 Aumento de la actividad del SRAA (Sistema Renina – Angiotensina –
Aldosterona).

2. ALTERACIÓN DE LA CURVA DE LA RELACIÓN PRESIÓN/DIURESIS.

 Se elimina menos agua y sodio que en personas normales.
 Alteraciones en la liberación del inhibidor endógeno de la ATPasa de Na-K
(ovabain-like), el péptido natriurético auricular y otros factores.
 Defecto congénito que reduce la presión de filtración y la excreción adecuada del
sodio.
 Alteraciones de la SRAA.

Cascada Sistema Renina Angiotensina

HIGADO ANGIOTENSINOGENO

RENINA

ANGIOTENSINA I

ECA

ANGIOTENSINA II

RETENCIÓN DE AGUA Y SAL VASOCONSTRICCIÓN

HTA
3. TEORÍA METABÓLICA:
 Defecto congénito que modula el metabolismo de lípidos, carbohidratos y ácido
úrico y pueden tener un papel en el origen y/o mantenimiento de la HTA (Teoría
del Tronco común).

Resistencia a la Insulina (Hiperinsulinemia).

 SRAA.
 Sistema Quinina – calicreína – prostaglandinas.
 Lípidos renales.
 Hormona natriurética.
 Mineracorticoides.
 Factores de crecimiento vascular.

Hiperinsulinemia.
 Retención de Na, acúmulo de Ca, hiperactividad simpática, HTA, fibrosis y
disfunción tisular (aumento de endotelinas circulantes).
 Influye la volemia, el inotropismo y el balance de agentes humorales.
 Incrementa la resistencia periférica (causa hipertrófica del músculo vascular).
 Aumento de la sensibilidad a las catecolaminas y la angiotensina.

4. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL:
 Produce pérdida del equilibrio entre agentes vasopresores y vasodilatadores.
 Pérdida de la relación entre factores protrombogénicos y antitrombóticos.

Endotelio Vascular:
 Responde a estímulos mecánicos del FS, TA y distención de la pared (Ahear
stress).
 Produce sustancias vasodilatadores y vasopresoras que modulan el tono vascular.
 Modula actividad de sustancias entre los compartimientos.
 Produce sustancias capaces de influir en la función plaquetaria y la coagulación.

Factores liberados por el endotelio:

 Vasoconstrictores: Endotelinas, angiotensina II, TA2, PGH2, entre otros.
 Vasodilatadores: Óxido nítrico (FRDE), FHDE, Prostaciclina, Péptido natriurético
tipo c, bradiquinas, etc.
 Moduladores del crecimiento celular.
 Moduladores inflamatorios.
 Factores de hemostasia y coagulación.

Remodelado Vascular:
Consiste en un reordenamiento de las fibras musculares lisas que se sitúan
formando más capas sin modificar el diámetro externo del vaso, lo que determina un
aumento de la pared y una reducción del calibre externo del vaso con el consiguiente
aumento de la resistencia vascular.
 Afecta tres componentes tisulares de la pared: endotelio, músculo liso y
fibroblasto.
 Se produce por la interacción de tres tipos de factores: estímulos
hemodinámicos, sustanciasvasoactivas y factores de crecimiento local.
 Implica cambios en varios procesos: crecimiento, muerte y migración –
síntesis y degradación de la matriz extracelular.
 Sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras que interactúan.
 Exceso de factores de crecimiento.
 Aumento y reorganización de las células del MLV.
 Aumento de la matriz extracelular vascular.
 Aumento de la resistencia periférica total.
 Disfunción endotelial: agrava la HTA y la aterosclerosis

Remodelado de las Arterias

Vasos de resistencia Vasos distensibles

(Pequeñas arterias y arteriolas) (grandes arterias)
 
Aumento de la masa de CML Hipertrofia celular
Disminución de la luz Aumento del colágeno
 
Isquemia y lesión Reducción de la elasticidad
Vasoconstricción Y distensibilidad
 
HIPERTENSIÓN DIASTÓLICA HIPERTENSIÓN SISTÓLICA
5. TEORÍA GENÉTICA:
 Enfermedad familiar poligénica y multifactorial con interacción de múltiples genes
entre sí y con el medio ambiente.
 Algunos genes involucrados son:
o Gen del angiotensinógeno (gen candidato más fuerte).
o Enzimas como:
 11 beta hidroxilasa/aldosterona – sintetasa.
 Óxido nítrico sintetasa
 Na – K ATPasa, etc.

Otros genes involucrados:

 Pielonefritis Aguda.
 Genes del SRAA y del sistema kalicreina.
 Gen de renina
 Genes que codifican prostaglandinas.
 Gen de la hormona natriurética.

La lesión endotelial puede tener una susceptibilidad genética sobre la cual

actuarían diferentes factores como la ingesta inadecuada de sal, el estrés, etc y se
manifestaría la HTA.