Nutrición en el embarazo y la lactancia

Verónica Cornejo E.

La mujer requiere de un adecuado desarrollo físico y biológico para garantizar

un crecimiento y desarrollo normal de sus hijos, por esta razón es indispensable
determinar las necesidades nutricionales en cada etapa de la vida. Se ha señalado que
proteger a la mujer entre los 14 y 50 años permite una relación costo-beneficio
favorable para la salud, la familia, la sociedad y economía mundial (1).

Es de conocimiento general que el embarazo y la lactancia son etapas de alta

vulnerabilidad en la mujer, por los cambios fisiológicos que estos conllevan. Durante
ambos periodos, la nutrición adquiere gran importancia debido a que el incremento de
los procesos anabólicos incrementan las recomendaciones de macro y micronutrientes,
siendo necesario considerarlas desde el inicio del embarazo e ir adecuándolas durante
todo el periodo, con el propósito de lograr un crecimiento y desarrollo adecuado del
feto.
Antiguamente se pensaba, que, durante estas etapas, las necesidades
nutricionales debían multiplicarse por dos, lo que llevó a un aumento de peso excesivo
en la madre, incrementándose con ello los riesgos de producir patologías maternas y
fetales. Actualmente la evidencia científica señala que hay ciertos nutrientes que deben
ser vigilados, lo que ha llevado a determinar requerimientos y recomendaciones para
cada uno de ellos.
Mejorar el estado nutricional antes, durante la gestación y en la lactancia
materna, ayudará a prevenir complicaciones, tales como:
 Obesidad
 Diabetes gestacional
 Hipertensión
 Eclampsia
 Bajo peso de nacimiento y
 Malformaciones congénitas
El desafío es lograr establecer estas necesidades nutricionales a través de estilo de vida
saludables, prevenir sus deficiencias o excesos y lograr generar un producto final
normal.

1
ENERGÍA

Embarazo. El metabolismo basal en la embarazada está aumentado, lo que induce a un

incremento de los requerimientos de energía. Existen variaciones entre individuos
debido a las diferencias en la composición corporal, específicamente en la cantidad de
masa libre de grasa, y se ha podido determinar que en el tercer trimestre de embarazo la
mitad del gasto energético se atribuye al crecimiento fetal, estimándose que un feto de 3
kilos consume un promedio de 168 kcal al día. A través del embarazo se ha encontrado
una variabilidad en cuanto al gasto basal de energía y que puede fluctuar entre 106 a
180 calorías/día (2).
Los requerimientos de energía han sido obtenidos de mujeres con estado nutricional
preconcepcional normal, estimándose teóricamente una ganancia de peso total durante
el embarazo de 12,5 kg, para lograr un peso de nacimiento de 3,4 kg. La energía
equivalente en depósito de proteínas y grasas se calculó considerando 5,6 kcal/g para
depósito de proteínas y de 9,5 kcal/g para grasas.
El costo de energía por tejido sintetizado fue equivalente a 3,32 kcal por gramo ganado
(Tabla 2-58)
Los requerimientos estimados de energía en una embarazada adolescente (14 a 18 años)
o adulta (19 a 50 años), se han estimado en base a la suma de los requerimientos
establecidos para una mujer no embarazada, más el gasto de energía total de 8
kcal/semana, más los depósitos de energía durante el embarazo de 180 kcal/d (tablas 2-
59 y 2-60).

En promedio el aporte de energía total es de300 kcal diarias, las que en varían
trimestralmente según ganancia de peso y actividad física. Se ha determinado que
durante el último mes de embarazo se presenta el 6% de aumento del gasto energético.
En 1996 se propuso un aumento de 110 kcal para el primer y segundo trimestre y de
150 kcal a 200 kcal para el tercer trimestre, considerando un estado nutricional normal.
En las mujeres que se embarazan enflaquecidas estas se incrementan a 230 kcal/d en el
segundo semestre y a 500 kcal durante el tercer trimestre (2).
La ganancia de peso recomendada durante el embarazo se ha estimado de acuerdo al
Índice de Masa Corporal (IMC = kg/mt2). Para una mujer de peso normal se estima una
ganancia promedio de 1,6 kg en el primer trimestre y de 0,44 kg por semana durante el

2
segundo y tercer. Pero cuando hay bajo peso esta ganancia de peso aumenta a 2,3 kg
durante el primer trimestre y para el segundo y tercer trimestre de embarazo es de 0,49
kg/semanal. En mujeres con sobrepeso el promedio de ganancia de peso disminuye a
0,9 kg en el primer semestre y a 0,3 kg semanal para el 2do y 3er trimestre (tabla 2-61).
La ganancia de peso óptimo recomendado para mujeres embarazadas adultas con un
peso preconcepcional normal fluctúa entre 11 y 16 kg., siendo esta ganancia
proporcional a la estatura de la madre. El IMC establece una ganancia de peso durante
el embarazo equivalente al 30% del peso ideal (figura 2-8) (3).
El embarazo ha sido identificado como de riesgo de tener sobrepeso u obesidad tanto en
la madre como en el niño, debido a la excesiva ganancia de peso durante la gestación.
En las últimas décadas en los E.E.U.U. se ha observado un aumento significativo en la
prevalencia del sobrepeso y obesidad en mujeres embarazadas, detectándose un
incremento de obesidad del 13% al 22%. Diversos estudios han demostrado que, si la
mujer tiene un peso preconcepcional normal, sobrepeso u obeso, tienen el mismo riesgo
de incrementar su IMC, si tienen un excesivo aumento de peso durante la gestación (4).
En un metaanálisis que agrupó 13 estudios (4.665 mujeres embarazadas), evaluó el
efecto producido por la suplementación con energía y proteínas, concluyendo que había
una baja relación entre la ganancia de peso materno y el peso de nacimiento del niño.
No obstante, señala que el mayor efecto fue disminuir de forma sustancial el riesgo de
tener un recién nacido pequeño para la edad gestacional. No hubo diferencias
significativas sobre el parto prematuro, pero sí disminuyó el riesgo de muerte fetal y
neonatal (5).
Un estudio realizado en Chile en mujeres de nivel socioeconómico medio y bajo, el
61% tenía un IMC sobre 25 kg/mt2 y después de 3 años subieron en promedio 2,6 kg.
aumentando al 12% las mujeres obesas, siendo las mujeres de imc normal las que
aumentaron más pesos que las obesas. Este cambio en el estado nutricional se asoció
positivamente al aumento de paridad, pero no se relacionó con la edad, estado
nutricional y educación (6).
Basándose en la evidencia científica, se puede concluir que la promoción de estilos de
vida saludable, una alimentación sana y equilibrada junto al hábito de realizar actividad
física, permiten prevenir la ganancia de peso excesiva durante el embarazo lo que es
relevante en la prevención de riesgos de obesidad a largo plazo en la generación actual
y futuras (4).

LACTANCIA. El gasto energético aumenta en el 4% al 5% en el período de lactancia

debido a la síntesis de leche, y como la glándula mamaria usa glucosa, el cociente
respiratorio y la utilización de hidratos de carbono es mayor.
La producción de leche durante los primeros 6 meses cuando el niño está recibiendo
lactancia materna exclusiva es en promedio de 780 mL/d y baja a 600 mL/d desde los 7

3
a 12 meses de edad, aportando en promedio 0,67 kcal/g (2). Durante los primeros 6
meses de lactancia, una mujer con un estado nutricional normal pierde 800 gramos de
peso al mes. En relación a los requerimientos de energía durante este periodo, se basan
de acuerdo al gasto energético total, la producción de leche y la movilización de energía
desde el tejido adiposo (tabla 2-62)

PROTEÍNAS
EMBARAZADA. Hay acuerdo general en que el aumento del depósito de 148 gramos
de nitrógeno – lo que equivale a 925 g de proteínas durante el embarazo –, se relaciona
con la ganancia de 12,5 kg de peso materno (incluyendo 3,4 kg de peso de un recién
nacido de término). Esta acumulación de proteínas se estimó sumando los componentes
proteicos del:
 feto (440g),
 útero (166g),
 expansión materna del volumen sanguíneo (81 g),
 placenta (100 g),
 líquido extracelular (135 g) y
 líquido amniótico (3 g)

La cantidad de proteínas recomendadas para apoyar la ganancia de tejido fue calculada

como factor de corrección 0,66 g/kg de peso, y de acuerdo al requerimiento promedio
estimado (EAR) de proteínas para un adulto. El EAR de proteínas adicionales durante
el segundo y tercer trimestre de embarazo es de 21 g/d de proteína y la RDA de 25g de
proteínas mayores a las recomendadas a un adulto (tabla 2-63).
Para estimar las necesidades de proteínas en mujeres embarazadas se puede calcular
como 1,1 g/kg/d o considerando los requerimientos de una mujer no embarazada (0,8
g/kg/d) y sumando 25 g/d al total de proteínas obtenidas.

Esta cantidad de proteína se cubre al agregar 2 tazas de leche y una porción de

carne o huevo extra al día.

Es importante señalar que un embarazo adolescente cuando aún no ha terminado el

periodo de crecimiento de la madre, podría producir una competencia entre las
necesidades nutricionales del feto y de la madre, por ello se recomienda evaluar a la
madre adolescente y cubrir las necesidades nutricionales. En situaciones especiales
como en embarazo gemelar, se recomienda agregar 50 gramos de proteína, desde el

4
segundo trimestre, incluyendo el aporte de energía suficiente para que estas proteínas
vayan a procesos anabólicos (2).

LACTANCIA. Los EAR de proteínas durante la lactancia se obtuvieron dividiendo el

gasto por producción de leche durante los primeros 6 meses y el aumento de la
eficiencia de la utilización proteica, resultando un total de 21,2 g de proteínas extra
diarias (tabla 2-64).
Las RDA es de 1,3 g/kg/d de proteínas o agregando 25 g/d al cálculo de
recomendaciones de proteínas para una mujer adulta no embarazada (0.8 g/kg/d).

GRASAS.
Durante el embarazo ocurren cambios complejos en el metabolismo de lípidos. Es
característico que ocurra una hiperfagia durante de los dos primeros trimestres de
gestación, induciendo un aumento de la síntesis de lípidos y del tejido graso (7,8). En el
último trimestre se detiene el depósito de grasa y se reduce la actividad de la enzima
lipoproteína lipasa (LPL) del tejido graso. Las concentraciones de lípidos sanguíneos,
lipoproteínas y apolipoproteínas aumentan significativamente durante el embarazo en
respuesta a la estimulación de los estrógenos y a la resistencia a la insulina.
La madre utiliza como fuente de energía los lípidos, permitiendo que la glucosa y
aminoácidos ingresen al feto. El colesterol materno también queda a disposición del
feto para la síntesis de membranas celulares, precursores de ácidos biliares y hormonas
esteroidales. Y los ácidos grasos libres se metabolizan en el hígado materno
sintetizando cuerpos cetónicos, fuente de energía alternativa que puede utilizar el feto
(9).
Basándose en esta evidencia científica, se recomienda un aporte de grasas no superior al
30% del total de energía. Se deben incluir ácidos grasos esenciales de la familia de los
omega-6, los que se encuentran en los aceites vegetales (maíz, maravilla, pepa de uva,
etc.) y de las familias de los omega-3, los que se encuentran en aceite de soya, canola,
almendras o nueces (aceite alfa-linolénico, ALL) y en alimentos de origen marino como
pescado y mariscos (ácido eicosapentanoico, EPA y docosahexaenoico, DHA).

Ácidos grasos omega-3

Se ha estudiado ampliamente el DHA en el embarazo y lactancia por su efecto en sobre
el desarrollo de la retina y del sistema, sin embargo, no se ha encontrado que la
suplementación con omega-3 tenga alguna influencia positiva en la prevención de
eclampsia o de un parto prematuro (10).
La leche humana contiene ALL, EPA, y DHA, pero la cantidad varía de acuerdo a la
dieta de la madre. La concentración de DHA fluctúa entre el 0,7% y el 1,4%, en
mujeres que consumen pescado y productos del mar frecuentemente. Por este motivo se

5
sugiere la suplementación con aceite de pescado durante el embarazo y la lactancia, ya
que se ha demostrado que al agregarlo a la dieta se incrementa la cantidad de DHA en
los tejidos y en la leche materna.
No existe evidencia científica suficiente que permita determinar los requerimientos de
los ácidos grasos omega-3 durante estos períodos. La ingesta recomendada se ha basado
de acuerdo a la ingesta media de ALL, considerando que este ácido graso es precursor
de la síntesis de EPA y DHA en los peroxisomas, pero la velocidad de síntesis no es
suficiente para cubrir las necesidades de DHA durante el embarazo y lactancia.
Las recomendaciones de ingesta de EPA y DHA no han sido determinadas, sin
embargo, la FAO/OMS recomiendan un consumo de 300 mg/d como mínimo en
embarazadas y nodrizas.

El consejo publicado en el año 2007 por International Society for the Study of Fatty and
Lipids (11) recomendó que:

 La ingesta de grasas durante el embarazo o lactancia debe ser igual a la

población general.
 Considerando que los omega-3 deben ser depositados adecuadamente en el
cerebro y tejidos durante la gestación y en período postnatal, y que existe una
asociación favorable entre la ingesta de DHA durante el embarazo o lactancia,
con el desarrollo visual y cognitivo del niño, se recomienda una ingesta mínima
de DHA 200 mg/d. Junto con ello se señala que ingestas de 1 g de DHA o 2,7 g
de omega-3 no tiene efectos adversos.
 Las mujeres en etapa fértil deben cubrir sus requerimientos de DHA,
consumiendo dos porciones de pescado a la semana, y usar de preferencia
pescado azul ya que esta cantidad no supera la ingesta tolerable de
contaminantes ambientales. Ejemplos de pescados azules de Chile:
 Sardina
 Anchoveta
 Jurel
 Caballa
 Bonito
 Que el consumo de ALL precursor de DHA, es menos eficaz que la ingesta de
DHA preformado para depositarlos en el cerebro del niño.
 No existe evidencia científica que mujeres en etapa fértil que consumen ácido
linoleico, requieren de una ingesta de ácido araquidónico.

6
  Algunos estudios han demostrado que el consumo de aceite de pescado o de
ácidos grasos de cadena larga, permiten un tiempo de gestación más prolongado,
un peso de nacimiento mayor y reducción de parto prematuro.
 La deficiencia de nutrientes debe ser detectada durante el embarazo, de
preferencia durante el primer trimestre.

Las fuentes de DHA son los pescados azules o de profundidad:

 Salmón
 Caballa
 Arenque
 Atún
 Sardina
 Anchoa
 Trucha
 Trucha salmonidea
 Anguila
 Pez espada (albacora)
 Hígado de bacalao
 Tiburón
 Lampreas
 Turbot
 Mollejas y huevos enriquecidos

OTROS NUTRIENTES IMPORTANTES A CONSIDERAR

La nutrición materna influye en el crecimiento fetal y en el recién nacido. Tanto el

déficit como el exceso de algún nutriente durante el embarazo predisponen al niño a
tener enfermedades crónicas en la adultez. También se ha observado que la
disponibilidad de micronutrientes durante el embarazo desempeña un rol importante en
el embarazo en la salud del feto, resultados del parto y efectos a largo plazo en el niño.

Los nutrientes más estudiados durante el embarazo son:

 Hierro
 Calcio
 Zinc

7
  Yodo
 Ácido Fólico
 Vitamina D
 Vitamina B12

Hierro

Las necesidades de este mineral se incrementan durante el embarazo. En el comienzo

de la gestación y debido a la suspensión de la menstruación hay un ahorro de 3,8 mg
diarios de hierro. El gasto neto durante el embarazo se ha estimado en 1.070 mg. de los
cuales 320 mg se depositarán en el feto y placenta, 250 mg por pérdida en el embarazo
y 500 mg por aumento del volumen de hemoglobina.
Las reservas de hierro materno se agotan, y se ha estimado que por cada 1 mg de
ferritina circulante hay 10 mg de hierro almacenado. Para cubrir los requerimientos de
hierro durante el embarazo la madre previamente, debería tener 500 mg depositados,
pero estudios poblacionales han demostrado que solo el 20% de las mujeres en etapa
reproductiva tienen esas reservas y que el 40% a nivel mundial tiene valores
insuficientes (12). Se ha determinado que una mujer con anemia preconcepcional tiene
mayor riesgo de tener un recién nacido pretérmino, bajo peso de nacimiento, y
conjuntamente agravar el grado de anemia (13). Se debe agregar, además, que la
biodisponibilidad del hierro de los alimentos es de solo el 25% durante en segundo y
tercer trimestre de gestación (tabla 2-65) y de acuerdo esta absorción se estimaron los
requerimientos para cada trimestre (tabla 2-66) (14)
Debido a que la alimentación por si sola no logra cubrir las necesidades de hierro
durante el embarazo, tanto en los E.E.U.U. como en Europa se recomienda la
suplementación desde el segundo trimestre del embarazo (9). La dosis farmacológica es
de30 mg/d, recomendándose que conjuntamente se educación nutricional para aumentar
el consumo de alimentos ricos en hierro hemínico o no hemínico. En embarazadas con
un hematocrito bajo (<11 mg/dL), la suplementación debe aumentarse de 60 a 120
mg/d, y mantenerla hasta que se normalicen los valores de hemoglobina y hematocritos.
Posteriormente se baja la dosis a 30 mg/d, la cual se mantendrá por 3 a 6 meses durante
el puerperio.
La suplementación con hierro tiene una mala tolerancia gástrica y el contenido de
hierro difiere de acuerdo a su formulación, como, por ejemplo: 325 mg de sulfato
ferroso aportan 65 mg de hierro, y el gluconato contiene el 12%
De hierro y su absorción es del 5% al 10%. Para mejorar su absorción se sugiere
tomarlo con el estómago vacío y separado de otros suplementos como el calcio y
magnesio. Al consumirlo con las comidas disminuyen los efectos secundarios, pero
baja su absorción al 40% - 60%.

8
La mayor parte del hierro de los alimentos es no hemínico y su absorción es del 2% al
20% y dependerá si la alimentación contiene sustancias que favorezcan su absorción
como lo es la vitamina C. Solo el 12% al 15% del hierro es hemínico, y está presente en
las carnes, tales como:
 Hígado
 Riñón
 Corazón
 Almejas, entre otros. En este caso la absorción es del 15% al 30% (15).

Se debe mencionar que la mayor estrategia para prevenir la anemia a nivel mundial fue
la fortificación de la harina, actualmente son más de 70 países que lo realizan,
obteniéndose excelentes resultados. Estudios clínicos han demostrado que cuando la
harina contiene más de 90 mg de sulfato de zinc la absorción de hierro disminuye
significativamente (16).
Los requerimientos promedios y las recomendaciones establecidas de acuerdo a la edad
se presentan en la tabla 2-67.

CALCIO

Embarazada. Las necesidades de calcio fetal se cubren a través de los cambios

fisiológicos maternos y principalmente por el aumento de la absorción del calcio. Es
transportado activamente desde la madre al feto a través de la placenta y los depósitos
en el feto son bajos hasta el tercer trimestre de embarazo, luego necesita de 200 a 250
mg diarios para mantener el crecimiento óseo. Si no es aportado por la dieta, este
mineral se moviliza desde el tejido óseo materno al feto, lo que posteriormente podría
producir un efecto adverso en la mujer.

En mujeres adolescentes embarazadas en quienes no ha terminado aún el crecimiento,

se pensó que habla disminución de la masa ósea, sin embargo, estudios realizados en
madres adolescentes mostraron que tenían la misma masa ósea que las mujeres
multíparas y gestantes adultas (17).

No obstante, se debe enfatizar que existe una amplia evidencia científica que mujeres
embarazadas independiente de la edad no cubren las recomendaciones de este mineral.
Una ingesta insuficiente de calcio podría afectar negativamente el contenido de este
mineral a nivel óseo, aumentando el riesgo de osteoporosis materno y que el feto tenga
una menor densidad ósea. Un estudio en españolas embarazadas mostró que el 70%
ingería menos de 1.100 mg diarios de calcio, y observó que aquellas mujeres que

9
ingerían menor cantidad de calcio durante el embarazo, tenían un menor contenido de
este mineral en la leche materna (18).

El requerimiento promedio estimado para una mujer embarazada o adolescente, es el

mismo que el de una mujer o adolescente no embarazada (Tabla 2-68).
Lactancia. El calcio contenido en la leche materna es regulado homeostáticamente, por
tanto lo que ingiere la madre no influye en su contenido. Proporciona dos a tres veces la
cantidad de calcio para el niño hasta los 6 meses. La densidad mineral ósea materna
disminuye entre el 5% y el 10% durante los primeros 6 meses de lactancia exclusiva,
pero después del destete vuelve a los valores básales iniciales, tanto en adolescentes
como mujeres adultas.

Los EAR y RDA de calcio para mujeres adultas y adolescente son iguales a las
entregadas para mujeres no embarazadas (Tabla 2-68).
Las principales fuentes de calcio son los productos lácteos y derivados de preferencia
descremados, si hay problemas de intolerancia a la lactosa se recomienda tomar lácteos
sin lactosa para disminuir los problemas gastrointestinales.

Existen otros alimentos que contienen calcio, aunque para cubrir las necesidades diarias
se requieren grandes volúmenes, como, por ejemplo: 8 tazas de espinacas cocidas
proporciona el calcio de una taza de leche y una taza de leche de soya contiene la mitad
del calcio de la leche de vaca.
Se recomienda que la embarazada o nodriza aumente las porciones de lácteos de 3 a 4
diarios (Tabla 2-69).

Zinc

Embarazo. Este micromineral juega un rol importante en la división celular,

diferenciación y crecimiento tisular. Diversas enzimas dependen del zinc, alguno de
ellos tan complejos como la expresión génica y las hormonas de regulación. Esto hace
que el zinc sea un nutriente clave en la embriogénesis, crecimiento fetal, desarrollo y
función de la glándula mamaria para síntesis y secreción de leche (19).

Se ha estimado que el 82% de las mujeres embarazadas a nivel mundial tienen ingestas
insuficientes de zinc. Un metaanálisis realizado entre los años 1970 y 1991 detectó que

10
las mujeres embarazadas y lactantes consumían 9,6 mg de zinc diariamente, cantidad
por debajo de las recomendaciones establecidas por RDA (20).

A través de estudios experimentales se ha podido demostrar que la deficiencia de zinc

durante el primer trimestre de embarazo se asocia a disminución de la fertilidad,
malformaciones neurológicas fetales y retraso del crecimiento.

En humanos esta deficiencia fue evaluada en mujeres con acrodermatitis enteropática

(enfermedad asociada a deficiencia de absorción de zinc gastrointestinal), detectándose
mayor riesgo de malformaciones congénitas y aborto. Otros estudios han diferido de
estos hallazgos ya que no encontraron asociaciones significativas entre la deficiencia de
zinc y parto prematuro, hipertensión o infección posparto (21). Estudios recientes han
determinado que una embarazada con niveles bajos de zinc plasmático tiene 2,5 veces
más probabilidad de tener un recién nacido con peso bajo los 2.000 g (22).
El requerimiento de zinc en mujeres embarazadas ha sido estimado en base a la
cantidad depositada en los tejidos maternos y fetales. De un total de 100 mg de zinc
acumulado en las madres, el 57% se deposita en el feto, el 6,5% en la placenta, menos
del 1% en líquido amniótico, el 24% en el útero, el 5% en mamas y el 6,5% en el
volumen de sangre.

Dependiendo de la biodisponibilidad del zinc dietario, se requieren 2 a 4 mg de este

mineral para cubrir las necesidades adicionales (23).

Basándose en los diversos estudios realizados, se puede concluir que la relación entre la
ingesta de zinc materna y los ajustes durante el embarazo:

• Hay una disminución mayor del nivel plasmático de zinc en mujeres embarazadas,
cuando la ingesta es menor de 9,0 mg/d.
• Mujeres con baja ingesta de este mineral (< 9,0 mg/d) realizan ajustes renales para
retener mayor cantidad de zinc (< 0,3 mg/d), pero esta cantidad no cubre las
necesidades nutricionales adicionales durante este período.
• La absorción aumenta cuando hay baja ingesta, pero no se logra cubrir los
requerimientos de la embarazada. Los EAR y las RDA de zinc para cubrir las
necesidades

11
durante el embarazo y lactancia están basados en la evidencia científica descrita (Tabla
2-69). Las recomendaciones de ingesta máxima (UL) son las mismas que para mujeres
no embarazadas o sin lactancia y fueron estimadas basándose en los estudios que
mostraron una reducción del valor de cobre, ya que no existe suficiente información
sobre los UL en esta etapa de la vida (23).

Las principales fuentes de zinc son las carnes, mariscos, pescados, algas, lácteos,
huevos, frutos secos, maíz, plátano, tomate, sésamo y cereales integrales.

Lactancia. Diversos estudios han demostrado que durante la lactancia hay una
disminución de la concentración de zinc en la leche materna (22). La cantidad de zinc
se estimó en base al zinc secretado, a la disponibilidad de zinc posparto y a la
disminución del volumen sanguíneo. Considerando que la absorción de zinc en la
población general es del 27%, y que durante la lactancia su absorción aumenta, se
estimó una ingesta adicional en lactancia de 3,6 mg de zinc/d, tanto para adolescentes
como mujeres adultas en lactancia (Tabla 2-70).

Basándose en la evidencia científica encontrada se puede concluir que:

• La concentración de zinc de lácteos y derivados disminuye la producción de zinc casi

en el 75%, independientemente de la ingesta de este micromineral.
• Durante la lactancia hay una mayor retención de zinc por vía renal, independiente de
la ingesta, pero son cantidades muy bajas.
• La eficiencia de la absorción de zinc aumenta durante la lactancia, y es mayor cuando
la ingesta de zinc es menor de 8,0 mg/d, o cuando el nivel materno de este mineral es
marginal.

Vitamina D

La principal función de esta vitamina es su rol en el metabolismo del calcio y óseo.

Durante el embarazo los requerimientos de calcio están aumentados debido a la
formación de nuevas estructuras, lo que se traduce en una disminución de la masa ósea
materna del 2% durante el embarazo, la que posteriormente se recupera después de 6
meses de lactancia. Pero no está claro si este problema relacionado con el calcio, es
dependiente de vitamina D.

12
El bajo nivel de vitamina D además de causar osteomalacia, se ha asociado con
enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 1, cáncer, enfermedades infecciosas,
esclerosis múltiple y algunas alteraciones psiquiátricas (24).

La evidencia científica en individuos normales, ha podido determinar que el calcitriol

juega un rol preponderante en el metabolismo óseo. Esto hace pensar que la deficiencia
de esta vitamina durante el embarazo podría ser dañina para el feto y el recién nacido,
ya que la madre no podría entregar la suficiente cantidad de calcio. No obstante, se ha
determinado que durante ambos períodos ocurren adaptaciones fisiológicas que
permiten a la madre entregar el calcio necesario sin necesidad de tener presente
calcitriol o vitamina D, lo mismo que el feto.
Es importante señalar que el recién nacido después del parto, vuelve a ser dependiente
de calcitriol para la absorción de calcio a nivel intestinal, por tanto, está en alto riesgo
de realizar una deficiencia de calcio o un raquitismo por deficiencia de vitamina D,
siendo necesaria la suplementación cuando hay una situación geográfica que no permita
la captación de rayos ultravioletas o hay riesgos étnicos como piel oscura o una baja
ingesta de vitamina D (25).

No se ha podido demostrar ningún beneficio obstétrico o neonatal con la

suplementación con vitamina D y 25(OH) D, solo incremento de su valor a nivel
plasmático.
Se puede concluir que las embarazadas y nodrizas no requieren de una suplementación
con vitamina D, pero es el recién nacido quien debe ser suplementado con esta vitamina
durante el primer año de vida (26).
Los EAR y RDA se basaron considerando valores de vitamina D en rangos de
normalidad y una densidad mineral ósea adecuada. Agregando la exposición al sol y los
factores que podrían alterar la exposición y la síntesis de vitamina D (Tabla 2-71).

Ácido fólico

Embarazo. Los requerimientos de ácido fólico están aumentados durante el embarazo

debido al crecimiento uterino, de la placenta, por la expansión del volumen sanguíneo y
el crecimiento fetal. El folato se traspasa al feto por gradiente activa, por tanto, la
cantidad detectada en cordón es mucho mayor que el nivel sérico de la madre. Cuando
la ingesta de ácido fólico es inadecuada en la mujer embarazada puede causar a largo
plazo una anemia megaloblástica en la madre. Sin embargo, es importante señalar que
el aporte de folato para prevenir los defectos del cierre de tubo neural, deben ser
entregados previo al embarazo, ya que el tubo neural se forma durante las primeras

13
semanas de gestación, cuando la mayoría de las mujeres no tienen conocimiento de su
embarazo.

Hay una amplia evidencia científica que demuestra que la suplementación con ácido
fólico (AF) reduce el riesgo de los defectos de cierre del tubo neural, razón por la que
varios países a nivel mundial han adoptado la fortificación de alimentos como política
de salud pública, para reducir la incidencia de los estas malformaciones. Es así como en
los EE. UU. se inició la fortificación de harina en el año 1997 (27).

En Chile recién en el año 2000 se estableció como norma nacional y obligatoria la

fortificación de la harina de trigo con ácido fólico (2,0-2,4 mg de AF por kilo) (28).
Estudios posteriores realizados por el grupo Estudio Colaborativo Latinoamericano de
Malformaciones Congénitas (ECLAMC), demostraron que esta fortificación disminuyó
la frecuencia de los defectos de cierre del tubo neural en el 51,9%, la espina bífida en el
66% y la anencefalia en el 42%, siendo esta diferencia altamente significativa al ser
comparada con el período prefortificación con ácido fólico (29).

El Servicio de Salud Pública de los EE. UU. recomienda que las mujeres en etapa fértil
deben recibir una dieta saludable, pero suplementada farmacológicamente con 400 ug
de ácido fólico, cantidad que debe ser aumentada a 600 /ug/d durante el embarazo (30).
En mujeres con antecedentes previos con hijos con defecto del cierre de tubo neural,
deben comenzar a recibir 4 mg/d desde la 6ta a 8va semanas antes de la concepción y
mantener esta dosis hasta que finalice el primer trimestre.

El ácido fólico sintético tiene una mayor biodisponibilidad que el natural. Y se ha visto
que el AF en estado natural no tiene el mismo efecto positivo sobre la disminución de
los defectos del cierre de tubo neural. Es importante señalar que los cereales del
desayuno enriquecidos pueden aportar la cantidad de ácido fólico necesaria durante el
embarazo.

Las fuentes de ácido fólico son el hígado, leguminosas, maní, betarraga cruda, palta y
espinacas.

El equivalente de folato dietario (EFD) fue establecido para poder considerar las
diferencias existentes entre la absorción del folato dietario natural y el ácido fólico
sintético. Eso significa que 1,0 ug de EFD equivalen a 1,0 ug de folato dietario y a 0,5
ug de ácido fólico sintético.

14
A través de varios estudios se determinó que, si había una dieta insuficiente de folato y
a esta se agregaban 100 ug de folato sintético, lo que equivalía a 200 ug/d EFD, no se
lograban valores normales de folato sérico. Por ese motivo el EAR de folato fueron
estimados considerando como base los 200 ug/d, y sumando 200 ug/d de EFD a estos
requerimientos, recomendándose 320 ug/d para mujeres en etapa fértil, lo que equivale
a 520 ug/d de EFD.
Las RDA de folato se definieron igual a los requerimientos, considerando dos veces el
coeficiente de variación para cubrir el 97% al 98% de los individuos del grupo etario,
por tanto, las RDA equivalen al 120% de la EAR. Con estos datos la dosis diaria
recomendada para la embarazada es de 600 ug/d de EFD.

Lactancia. El cálculo realizado para determinar las necesidades extra de folato durante
la lactancia, se obtuvo considerando 0,78 litro de leche materna por 85 ug de folato que
contiene un litro de leche, multiplicado por 2, factor de corrección por la
biodisponibilidad de folato, con lo que se obtiene un total de 133 ug/d. Al sumar esta
cantidad al EAR recomendado en una mujer no embarazada y sin lactancia materna
(320 ug/d), se obtiene un total aproximado de 450 ug/d de EFD. Las RDA de ácido
fólico para mujeres con lactancia materna entre los 14 y 50 años es de 500 ug/d EFD
(31).

Vitamina B12

Embarazo. Esta vitamina es esencial ya que tiene un rol importante en la síntesis de

ácido desoxirribonucleico (ADN) y en reacciones dependientes de la metilación para la
síntesis de glóbulos rojos y mantención del sistema nervioso. Es un nutriente que el
organismo humano no sintetiza y solo puede obtenerse de la ingesta de alimentos de
origen animal y en forma sintética.
La deficiencia de vitamina B12 o cianocobalamina se produce por una baja ingesta o
por deficiencia en su absorción. Se produce aumento de ácido metilmalónico y de
homocisteína, esta última asociada a abortos prematuros, complicaciones del embarazo
y alteraciones hematológicas (32).

Las concentraciones séricas de esta vitamina comienzan a disminuir al inicio del primer
trimestre de embarazo debido a la hemodilución y se ha observado que el recién nacido
nace con el doble del nivel de la madre, pero disminuye entre los 6 y 7 meses posparto.

La cantidad de vitamina B12 en el recién nacido y en la lactancia materna, se relaciona

directamente con la concentración sanguínea de la madre, hay un traspaso activo hacia
el feto, y esto hace que las necesidades nutricionales de esta vitamina se incrementen

15
durante embarazo. Esto es muy importante tenerlo en consideración en una mujer
vegetariana, ya que una ingesta inadecuada de esta vitamina, afectará directamente el
valor en sangre del feto y el recién nacido hará una deficiencia de esta vitamina a los 4
o 6 meses, manifestándose agudamente con alteraciones metabólicas y neurológicas
(32).

Las EAR y las RDA consideraron que el feto durante el embarazo deposita 0,1 a 0,2
ug/d y que la absorción de vitamina B12 durante el embarazo es más eficiente. Con este
antecedente se determinó un incremento del EAR de 2,2 ug/d en embarazo sin
diferencias por edad de la madre. Las RDA para mujeres embarazadas entre los 14 y 50
años de edad es de 2,6 ug/d. Las fuentes de B12 son de origen animal, como carne,
huevo, leche o pescado (31).
Lactancia. La leche materna aporta 0,33 ug/d durante los primeros 6 meses de lactancia,
pero esta cantidad está relacionada directamente con los niveles plasmáticos de la
madre, observándose una correlación mayor cuando los valores séricos en la madre son
marginales.
Las concentraciones séricas están disminuidas cuando hay una ingesta inadecuada
como ocurre en las vegetarianas o en países en vías de desarrollo o subdesarrollados
donde el consumo de alimentos de origen animal es bajo.

Considerando que la EAR para una adolescente o mujer adulta no embarazada o sin
lactancia es de 2,0 ug/d, se incrementa en 0,33 ug/d durante la lactancia, resultando un
requerimiento de vitamina B12 total de 2,4 ug/d para mujeres de entre 14 a 50 años. Las
RDA son de 2,8 ug/d vitamina B12 ug/d.

Yodo

Es un mineral necesario para la producción de las hormonas: tiroideas, tiroxina (T4) y

triyodotironina (T3). Su deficiencia altera procesos metabólicos relacionados con la
maduración del sistema nervioso central. Al inicio del embarazo el feto depende de la
hormona materna para el desarrollo de su cerebro, si ocurriese una deficiencia en este
período, y se sintetiza una inadecuada cantidad de hormona tiroidea, se podría producir
un daño irreversible en el cerebro en crecimiento del feto (33).

Las necesidades dietéticas de yodo durante el embarazo son mayores debido a que hay
cambios importantes en la fisiología tiroidea en respuesta a los niveles de estrógenos y
otros procesos metabólicos que ocurren en el embarazo.

16
El feto comienza a desarrollar la glándula tiroides a las 12 semanas de gestación, pero
no produce la hormona tiroidea hasta las 20 semanas. Durante este período es la
tiroxina materna la que atraviesa la placenta en pequeñas cantidades, lo suficiente para
que el feto se desarrolle normalmente. Junto con esto, la tasa de filtración glomerular
del yodo aumenta, incrementándose los requerimientos en el feto. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) recomienda una ingesta de 250 mg/d de yodo y en los EE.
UU. se recomienda una ingesta de yodo de 220 mg/d durante el embarazo y de 290
mg/d en lactancia.
La deficiencia de yodo durante el embarazo puede causar hipotiroidismo materno y
fetal. Junto con ello su deficiencia severa se ha asociado a riesgos obstétricos,
prematuridad, abortos espontaneaos y a mortinatos. En las mujeres embarazadas puede
ocasionar bocio (34). Estudios experimentales han podido demostrar que una leve
hipotiroxinemia durante el embarazo puede afectar la migración neuronal del feto y
cuando hay una deficiencia severa aparecen las anomalías congénitas, disminución del
coeficiente intelectual y cretinismo neurológico (35).

Un metaanálisis realizado en China durante el año 2005, encontró que niños con
ingestas deficientes de yodo tenían 12,5 puntos menos de coeficiente intelectual al
compararlos con niños con ingestas adecuadas. La suplementación con yodo en mujeres
embarazada con deficiencia severa, ha tenido excelentes resultados principalmente
cuando se entrega en etapa preconcepcional eliminándose los riesgos de daño fetal (36).
En Chile la fortificación de la sal con yodo (100 ppm o 100 ug de sal) es obligatoria
desde el año 1979. En 1991 se realizó un estudio en escolares comprobándose que las
concentraciones de este mineral estaban elevadas, razón por la que se disminuyó la
yodación a 40 ppm (rango 20-60 ppm). Es importante señalar que la fortificación de sal
con yodo ha sido crucial para disminuir su deficiencia, pero a pesar de ello, la
prevalencia de bocio por palpación de tiroides se mantiene casi en el 10% desde 1991,
principalmente bocio grado 1 (37).
A pesar de los esfuerzos a nivel mundial por yodar la sal, su deficiencia sigue siendo la
primera causa prevenible de retardo mental en el niño.

QUÉ SUSTANCIAS DEBE EVITAR CONSUMIR LA EMBARAZADA

En este siglo se ha observado un aumento de uso de sustancias de abuso,

significativamente mayor en la juventud, que abarca el período reproductivo de la
mujer. El tabaquismo, consumo de alcohol y el uso de drogas licitas e ilícitas se han
relacionan directamente con efectos patogénicos en los mecanismos reproductivos,
afectando la concepción y aumentando la infertilidad.

17
Tabaquismo. La nicotina del humo del tabaco es adictiva y tóxica para el ser humano.
Está compuesta de muchas sustancias químicas toxicas y prooxidantes que inducen la
producción de especies reactivas del oxígeno (ROS), que producen daño en el ADN.
Los efectos nocivos y cancerígenos del humo están ampliamente comprobados.
En los EE. UU. el 30% de las mujeres en etapa fértil fuma y hay diversos estudios que
asocian el tabaquismo materno con infertilidad, complicaciones del embarazo y
alteraciones en el desarrollo del feto. Se ha propuesto que la nicotina juega un rol en la
patogenia de aumentar la tasa de aborto espontáneo, disminución del crecimiento fetal y
parto prematuro.

Un estudio en embarazadas fumadoras demostró que tenían mayor cantidad de

malondialdehído (MDA), sustancia que se asocia a peroxidación de los lípidos,
hallazgo detectado además en mujeres expuestas al humo de forma pasiva (38).

La nicotina se transfiere a través de la placenta y el monóxido de carbono en el humo

del tabaco puede inducir hipoxia placentaria, lo que produciría una insuficiencia útero-
placentaria, por una inadecuada transferencia de oxígeno y nutrientes necesario para el
desarrollo fetal. Con toda la evidencia científica existente se recomienda a las
embarazadas no fumar durante el embarazo y evitar estar en lugares contaminados por
humo de tabaco (39).

Alcohol. Se ha demostrado que el uso de alcohol durante el embarazo, cualquiera sea la

cantidad, puede causar retraso del crecimiento intrauterino, bajo peso de nacimiento y
riesgo de anomalías congénitas. También se relaciona con aborto espontáneo y
prematuridad (40).
El proceso metabólico del etanol se realiza en el hígado generándose radicales libres. Si
el consumo es frecuente, las sustancias radicalarias del oxígeno aumentan la
lipoperoxidación, disminuyendo conjuntamente la actividad de las enzimas superóxido
dismutasa y glutatión peroxidasa, las que ayudan a eliminar radicales libres
endógenamente. Esta toxicidad es ocasionada principalmente por acetaldehído.

Los alcohólicos crónicos presentan un aumento de la producción de sustancias de

glicación (AGE). Estas sustancias son un grupo complejo y heterogéneo de compuestos
formados por reacciones no enzimáticas entre el azúcar reductores con los aminoácidos,
ácidos nucleicos, péptidos y proteínas, generando compuestos llamados Amadori, que
posteriormente a través de la reacción de Maillard generan los AGEs (41). Se ha
propuesto que la producción de los AGES puede prevenirse o disminuir su producción
con la suplementación de vitaminas del complejo B, A, C y E.

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Estudios experimentales mostraron que ratones expuestos a etanol de forma sostenida,
aumentaban la producción de radicales libres, la peroxidación de grasas y la apoptosis
(42). Otros estudios realizados en embarazadas pudieron determinar que cuando la
madre ingería más de 3 tragos aumentaba el estrés oxidativo, lo que podrían estimular
la producción de sustancias de AGE (43).

El consumo de alcohol materno además aumenta el riesgo de aborto espontáneo,

provoca pérdidas precoces del embarazo y la exposición continua al etanol podría
explicar la pérdida del embarazo al relacionarlo con el daño oxidativo placentario
producido. La cantidad y duración de la exposición al etanol son factores importantes
de considerar en la producción de óxido nítrico, ya que bajas dosis estimulan la
vasodilatación endotelial, pero ingestas mayores de etanol alteran la función endotelial.
Con estos resultados queda claro que es el óxido nítrico el factor que contribuye al
deterioro del desarrollo de feto expuesto a etanol (39).

Cafeína. La cafeína es un alcaloide llamado xantina que se encuentra principalmente en

el café, té, bebidas energéticas y bebidas gaseosas. Esta sustancia cruza la barrera
placentaria libremente, cuando el feto aún no cuenta con las enzimas que lo inactivan,
detectándose grandes cantidades de sus metabolitos en el cerebro fetal.
La cafeína puede alterar la frecuencia cardíaca y respiratoria del feto. Se ha observado a
través de estudios experimentales que dosis masivas son teratogénicas, pero no se ha
evaluado su efecto en dosis menores. Los estudios de consumo de cafeína en mujeres
embarazadas son limitados y no se ha mostrado una asociación con complicaciones
durante el embarazo, o en el recién nacido.

La OMS recomienda que una embarazada debe ingerir menos de 300 mg de cafeína al
día, pero otros organismos son mucho más estrictos y recomiendan menos de 200 mg/d
(44).
Mientras no exista una evidencia confiable que descarte efectos adversos de la cafeína
sobre el feto, se recomienda evitar el consumo de cafeína durante el embarazo,
sugiriéndose que la embarazada o en lactancia materna deben consumir no más de 2
tazas de café al día y limitar el consumo de los otros productos que contienen esta
sustancia (45, 44).

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES DURANTE EL EMBARAZO

• Mantenga una alimentación saludable, variada y equilibrada, la que entregará todos
los nutrientes necesarios para mantener una óptima salud de la madre y del hijo en
crecimiento.

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• La alimentación diaria debe incluir lácteos, cereales integrales, verduras y frutas,
carnes de preferencia blancas (pescado, pollo y pavo), aceite con omega 3 (aceite de
canola o de pescado), limitar la ingesta de azúcares refinados y consumir sal en forma
moderada, de preferencia las con menor contenido de sodio.
• Tome al menos 8 vasos de agua.
• Tener cuatro comidas al día: desayuno, almuerzo, onces (hora del té) y cena. Puede
tener una colación a media mañana de preferencia una fruta. Si tiene náuseas puede
disminuir el volumen de la comida y aumentar el fraccionamiento a 5 a 6 veces al día.
• Vigile la ingesta de minerales y vitaminas principalmente de hierro, ácido fólico y
calcio. Si es vegetariana suplementar con vitamina B¡2.
• Evite el consumo de alimentos crudos: huevo (mayonesa), pescados (sashimi o
ceviche, etc.) y carnes (crudos, u otra preparación).
• Elimine productos como: alcohol de todo tipo, cigarro y drogas ilícitas.
• Disminuya el consumo de café a 2 tazas al día y evite consumir bebidas energéticas.
• Lave todo alimento que consuma en estado natural: frutas, verduras.
• Modere el consumo de sal: evite alimentos en conserva, embutidos, salsas y alimentos
ahumados.
• Realice ejercicios físicos como caminar, nadar o alguna que le permita elongar y
mantener tonicidad muscular.
• Evite el consumo excesivo de sacarina, ya que atraviesa la barrera placentaria o
ciclamato. Prefiera sucralosa o estevia.

Bibliografía
Nutrición en el ciclo vital pág. 97

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