Consejería

Psicológica

CONSENTIMIENTO Y ACEPTACIÓN PARA RECIBIR SERVICIOS PSICOLÓGICOS

VÍA TELEPSICOLOGÍA

Yo, ________________________, acepto y consiento a recibir servicios psicológicos Online,

provistos por _____________________, estudiante en adiestramiento supervisado por
___________________, profesional acreditado de salud mental.

Con la firma de este documento comprendo y consiento lo siguiente:

 Comprendo que las leyes de privacidad y confidencialidad de información médica aplican a los
servicios de telemedicina y que ninguna información confidencialidad será divulgada sin mi
consentimiento.

 Comprendo que mi participación es voluntaria y puedo retirar mi consentimiento en cualquier

momento, siempre que no afecte mi tratamiento futuro. Si lo retiro se coordinará cita en persona.

 Comprendo que al momento no hay riesgos conocidos por recibir tratamiento mediante
videoconferencia. Entiendo y acepto que hay posibilidades de que ocurran interrupciones y problemas
técnicos. En ese caso, el proveedor tomará acciones para completar la sesión o reprogramarla.

 Comprendo que las sesiones de Telepsicología nunca pueden grabarse. Esta prohibición aplica tanto
para el proveedor como para el beneficiario.

 Comprendo, que en caso de emergencia o crisis de salud mental deberé acudir a la sala de
emergencias más cercana.
 CERTIFICO Y CONSIENTO

Luego de aceptar voluntariamente los servicios de psicología a través de Telesalud, se coordina

una cita. El día y hora acordado, el beneficiario está en un lugar privado y usa una laptop, tableta o

teléfono inteligente para comunicarse con el profesional de salud mental. El psicólogo está en otro

lugar, también privado, y se comunica con un equipo tecnológico similar.

Esta consulta es confidencial y la aplicación que se utiliza está protegida por protocolos de

seguridad. Nunca se graban las consultas. La sesión conlleva los mismos estándares de calidad y éticos

que cualquier encuentro cara-a-cara con un profesional de consejería. Una vez termina el encuentro, se

coordina cita de seguimiento, según las necesidades del beneficiario.

Reconozco que he leído y entendido la información provista sobre los servicios de

Telemedicina; lo he conversado con el proveedor, he tenido la oportunidad de hacer preguntas y me

han respondido de forma satisfactoria. Por lo que doy mi consentimiento informado para recibir los

servicios psicológicos a través de videoconferencia.

_______________________________ ______________________________
Nombre de padre/madre/encargado Firma de padre/madre/encargado

________________________________ _______________________________
Nombre de el/la Estudiante de Psicología Firma de el/la Estudiante de Psicología
en Práctica Clínica en Práctica Clínica

________________________________ ______________________________
Nombre de el/la Supervisor/a Clínico/a Firma de el/la Supervisor/a Clínico/a