HISTORIAL DE DESARROLLO PARA NIÑOS/AS Y ADOLESCENTES

(Anejo del Historial Psicosocial y Plan de Tratamiento)

Número de Caso: _____

Este documento es un anejo del formulario: Historial Psicosocial y Plan de Tratamiento.

Debe utilizarse siempre que el/la cliente sea un niño/a o un/a adolescente. Este formulario puede
ser completado por los padres de el/la cliente, pero el/la Estudiante de Consejería Psicológica
tiene la responsabilidad de orientar a los padres sobre la relevancia y la pertinencia de la
información solicitada y la importancia de que sea completado en todas sus partes.

I. Datos de identificación de el/la cliente

Nombre de el/la cliente: ________________________________Núm. de Caso: _____________

Edad____Género: M____F_____ Fecha de nacimiento: ________________________________
Nombre del padre o encargado: ____________________________________________________
Nombre de la madre o encargada: __________________________________________________
Nombre del tutor o representante legal: ______________________________________________
Nombre de el/la informante y su relación con el/la cliente: ______________________________

II. Historial pre-natal

Fue planificado______ Fue deseado_____ Edad de la madre al momento del embarazo______

¿A qué mes del embarazo la madre empezó a recibir cuidado pre-natal? ____________________
Nombre del hospital o clínica en la que recibió atención médica___________________________

Número de embarazo de la madre_______ Total de embarazos de la madre _______

¿Cómo estaban las relaciones familiares durante el embarazo?
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¿Cómo estaba emocionalmente la madre durante el embarazo?
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Indique si durante el embarazo ocurrió lo siguiente:
Caídas de cuidado______ Hemorragias (¿Cuándo?)__________ Amenaza de aborto_____
¿Vomitó con frecuencia?________ ¿Aumentó más de 25 libras?_________
¿Usó cigarrillos?______ Alcohol______ Drogas______ ¿Sufrió de preclamsia? ________
Diabetes________ Alta presión_________ ¿Usó medicamentos?__________________________
Otras enfermedades o complicaciones_______________________________________________

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III. Historial peri-natal
¿Dónde nació?__________________________________________________________________
(Nombre hospital o clínica)
¿Duración del parto?_________________________ Vaginal__________ Cesárea____________
¿Usaron fórceps?________ ¿Le dieron medicamentos?____________Anestesia______________
¿Indujeron el parto?_________ ¿Nació con el cordón umbilical alrededor del cuello?__________
Posición del bebé_________ ¿Nació amarillo (Íctero)________ ¿Morado? (Cianótico)________
¿Tuvo dificultad al respirar?_______________ ¿Le administraron oxígeno?_________________
¿Se usó incubadora?_______________________ ¿Por cuánto tiempo?_____________________
¿Sufrió alguna lesión al nacer?_______________ ¿Vomitaba frecuentemente?_______________
¿Permaneció el bebé o la mamá en el hospital más de 7 días?_____________________________
¿Cuánto pesó al nacer?_________ ¿Mostraba otros problemas?___________________________

IV. Historial post- natal

Indique si durante los primeros dos años, el/la niño/a presentó lo siguiente:
Apetito pobre________ Dificultad al chupar______ Cólicos______ Estreñimiento______
Dolores de estómago______ Diarreas frecuentes______ Vomitaba mucho______
Fiebres altas________________________ Convulsiones (¿a qué edad?)_________, ________
Caídas con pérdida de conocimiento______ Asma______ Alergias______ Pulmonía______
Infecciones de: oídos __________ garganta __________ riñones __________
Problemas de tipo: auditivo __________ visual __________ cardiaco__________
¿Usó medicamentos por mucho tiempo?
Sí_____ No_____ Nombre de los medicamentos: _____________________________________,
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¿Cómo lo describiría cuando era infante?_____________________________________________
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Fecha y hallazgos del último examen físico __________________________________________
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¿Edad en que comenzó a:
Sonreírse (2-3 meses) _________Virarse (2 meses) _________ Sentarse (2-3 meses) _________
Gatear solo (6-7 meses) _________________ Decir palabras (10 meses) ___________________
Caminar solo (12-15 meses) _____________Control de esfínteres (1-3 años) ________________
Decir frases (2 años) ____________________ Comer solo (3 años) _______________________
Dejó la botella (3 años) _______________ Hablar con oraciones completas (3 años) __________
Bañarse solo (4 años) ___________________ Vestirse solo (4 años) ______________________
Dejar de orinarse en la cama (5 años) ___________ Amarrarse los zapatos (6-7 años) _________
Se levanta muchas veces en la noche? __________________ De vez en cuando______________
¿Duerme toda la noche?__________ ¿Tiene pesadillas?_________ ¿Es sonámbulo?__________
¿Habla dormido?___________________________ ¿Cruje sus dientes?_____________________
¿Con quién duerme actualmente?___________________________________________________

V. Relaciones Interpersonales: (Niños y Adolescentes)

¿Se lleva bien con su madre ____________ padre ____________ hermano(s) ___________
Compañeros de escuela ____________ vecinos ____________
¿Con quién se lleva menos?
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Prefiere jugar con hermanos______ padres______ amigos______ solo______ otro______
¿Juega usualmente con niños de su edad? ________ mayores___________menores___________
Su mismo sexo?____________ sexo opuesto?_____________
¿Cómo y en qué invierte su tiempo cuando no está en la escuela?
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¿Ha tenido problemas alguna vez separándose de sus padres? (edad y circunstancias)
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¿Quién lo disciplina y de qué forma?________________________________________________
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¿Padece de miedos? _____ ¿Se come las uñas? _____ ¿Se hala/arranca el pelo?________
¿Se chupa el dedo? _____ ¿Pega fuego? ______ ¿Se auto-agrede? __________
VI. Experiencia Escolar
¿Ha tenido problemas de lectura ____ aritmética ____ del habla ____ de conducta? ____
Otro _________________________________________________________________________
¿Ha repetido grados? (¿Cuáles?) ___________________________________________________
¿Ha cambiado de escuela? (¿Por qué?) ______________________________________________
¿Ha sido expuesto o suspendido? (¿Cuándo y por qué?)_________________________________
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¿Corta sus clases? ______________________________________________________________
¿Cómo se siente en la escuela actualmente?___________________________________________
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¿Cómo usted describe su aprovechamiento académico? (Cambios en notas, interés en la escuela,
hábitos de estudio)
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