-1-

Nomor : B-PW.04.08.15A.15A4.04.23.38 Surabaya, 28 April 2023

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penyerahan Surat Keputusan
Penunjukan Tim Pemetaan Kasus Keracunan
Rumah Sakit di Jawa Timur Tahun 2023

Yth. :
Direktur Rumah Sakit (Daftar terlampir)
di
Jawa Timur

Sehubungan telah adanya penunjukan petugas dari Rumah Sakit terpilih di Provinsi Jawa Timur
untuk melaporkan data kasus keracunan ke dalam aplikasi Sistem Pelaporan Informasi
Masyarakat Keracunan (SPIMKer) yang dikelola secara nasional oleh Badan POM RI, terlampir
kami sampaikan Surat Keputusan Kepala Balai Besar POM di Surabaya No. B-
PW.04.08.15A.15A4.03.23.164, tanggal 30 Maret 2023 perihal Penunjukkan Tim Pemetaan
Kasus Keracunan (Tim pelaporan kasus keracunan pada aplikasi SPIMKer rumah sakit) di Jawa
Timur Tahun 2023.

Selanjutnya, petugas yang tercantum dalam SK tersebut akan kami berikan honorarium sesuai
ketentuan yang tercantum dalam DIPA satuan kerja kami.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Kepala Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan

di Surabaya

Dra. Rustyawati, Apt., M.Kes.Epid.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -2-

Lampiran Surat Penyerahan Surat Keputusan Penunjukkan

Tim Pemetaan Kasus Keracunan Rumah Sakit di Jawa
Timur Tahun 2023
Nomor : B-PW.04.08.15A.15A4.04.23.38
Tanggal : 28 April 202308.106.1065.01.20.0189

Daftar Rumah Sakit

Kabupaten/ Kota No. Rumah Sakit

Kabupaten Bangkalan 1. RSUD Syarifah Ambami Rato
Ebu
Kabupaten 2. RSUD Blambangan
Banyuwangi 3. RS Al Huda Genteng
Kabupaten Blitar 4. RS Ngudi Waluyo
Kabupaten 5. RSUD Dr. R Sosodoro
Bojonegoro Djatikoesoemo
Kabupaten 6. RSUD dr. H. Koesnadi
Bondowoso
Kabupaten Gresik 7. RSUD Ibnu Sina
8. RS Grha Husada
Kabupaten Jember 9. RS Daerah dr. Soebandi
10. RS Bina Sehat
Kabupaten Jombang 11. RSUD Jombang
12. RS Kristen Mojowarno
Kabupaten Kediri 13. RS HVA Toelongredjo
14. RSUD Kabupaten Kediri
15. RSU Muhammadiyah Surya
Melati
Kabupaten Lamongan 16. RSUD dr. Soegiri
Kabupaten Lumajang 17. RSUD dr. Haryoto
Kabupaten Madiun 18. RSUD Caruban
Kabupaten Magetan 19. RSUD dr. Sayidiman
Kabupaten Malang 20. RSUD Kanjuruhan Kepanjen
21. RS Bala Keselamatan “Bokor”
Turen
22. RS Marsudi Waluyo Singosari
Kabupaten Mojokerto 23. RSUD Prof. Dr. Soekandar
Kabupaten Nganjuk 24. RSUD Kertosono
Kabupaten Ngawi 25. RSUD dr. Soeroto
Kabupaten Pacitan 26. RSUD dr. Darsono
Kabupaten 27. RSUD dr. H. Slamet
Pamekasan Martodirdjo
Kabupaten Pasuruan 28. RSI Masyitoh
Kabupaten Ponorogo 29. RSUD dr. Harjono S.
30. RSU Muslimat
Kabupaten 31. RSUD Waluyo Jati
Probolinggo
Kabupaten Sampang 32. RSUD dr. Mohammad Zyn
Kabupaten Sidoarjo 33. RSUD Sidoarjo
Kabupaten Situbondo 34. RSUD dr. Abdoer Rahem
Kabupaten Sumenep 35. RSUD Dr. H. Moh. Anwar
Sumenep
Kabupaten 36. RSUD dr. Soedomo
Trenggalek Trenggalek
Kabupaten Tuban 37. RSUD dr. R. Koesma
Kabupaten 38. RSUD dr. Iskak Tulungagung
Tulungagung
Kota Batu 39. RS Baptis
Kota Blitar 40. RSUD Mardi Waluyo
Kota Kediri 41. RSUD Gambiran
Kota Madiun 42. RSUD dr. Soedono
43. RSUD Kota Madiun
44. RS Santa Clara

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -3-

Kabupaten/ Kota No. Rumah Sakit

Kota Malang 45. RSUD dr. Saiful Anwar
46. RST dr. Soepraoen
47. RS Panti Waluya Sawahan
48. RSI Aisyiyah
Kota Mojokerto 49. RS PTPXXI-XXII Gatoel
Kota Pasuruan 50. RSUD dr. R. Soedarsono
Kota Probolinggo 51. RSUD dr. Mohamad Saleh
Kota Surabaya 52. RSUD Dr. Soetomo
53. RS PHC
54. Siloam Hospitals Surabaya
55. RSUD Bhakti Dharma Husada
56. RSI Ahmad Yani
57. RS Katolik St. Vincentius A.
Paulo
58. RS William Booth
59. RS Premier

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)