Fiche de renseignements : Ref : DE-MU-TOUS-143-01 Fiche de renseignements : Ref : DE-MU-TOUS-143-01

Version : 01 Version : 01
Examen bactériologique des urines Examen bactériologique des urines

IDENTITE DU PATIENT IDENTITE DU PATIENT

Nom : Nom :
Prénom : Prénom :
Date de Naissance : Date de Naissance :
Date du recueil : …………………. Date du recueil :………………….
Heure de recueil : ………………. Heure de recueil : ……………….
Heure de transfert sur Borate (Tube vert) : ………………………………………….................. Heure de transfert sur Borate (dans le tube vert) : …………………………………………...
Présence d’une SONDE : Présence d’une SONDE :
NON OUI NON : OUI :
Traitement Antibiotique : Traitement Antibiotique :
NON NON :

OUI Nom de l’antibiotique et posologie : ……………………… OUI : Nom de l’antibiotique et posologie : ………………………
Contexte clinique : Contexte clinique :
Grossesse Fièvre Grossesse Fièvre

Envie fréquente d’uriner douleurs mictionnelles Envie fréquente d’uriner douleurs mictionnelles

Chirurgie récente sur l’appareil urinaire Chirurgie récente sur l’appareil urinaire

Antécédent de greffe Rein Anomalie Arbre urinaire Antécédent de greffe Rein Anomalie Arbre urinaire

Si sonde : vésicale urétérale Autre: ………… Si sonde : vésicale urétérale Autre: …………

Pour tout renseignement, les coordonnées de votre laboratoire peuvent-être retrouver Pour tout renseignement, les coordonnées de votre laboratoire peuvent-être retrouver
sur son site internet : http://www.laboratoire-biosmose.fr/ sur son site internet : http://www.laboratoire-biosmose.fr/

Laboratoire BIOSMOSE idf La version électronique fait foi Page 1 / 1 Laboratoire BIOSMOSE idf La version électronique fait foi Page 1 / 1