oa KT JL.Puri Anjasmoro K2 No 22 , Semarang , Jawa Tengah Hp 087832893600 ‘Semarang,13 Oktober 2023 Nomor (03,001 /KT/X/2023 Lampiran. Perihal Permohonan Penerbitan SPPB-PSAT Kepada Yth. wan Konsumsi dan Keamanan Pangan/ Ketua OKKP-P Cq. Kepala Pusat Penganekaragam: Ketua OKKPD Provinsi Jawa Tengah Di ‘Tempat Bersama ini, kami mengajukan permohonan penerbitan baru/perpanjangan/penambaban ruang lingkup/pengalihan kepemilikan’ Sertfikat Penerapan Penanganan yang Baik Pangan Segar Asal ‘Tumbuhan (SPPB-PSAT} dengan identitas sebagai berikut: i,_[ Nama Perusahaan uE KT DATES 2._| No NIB 1705230040561 '3.__| Nama Pemilike bara NANI YOSIFYA 4._| Alamat kantor ‘JL PURI ANJASMORO BLOK K2 NO 22 '5._| No Telp/Email (087832893600 6. | Alamat Gudang/Unit =]JL PURI ANJASMORO BLOK K2 NO 22, Penanganan PSAT KELURAHAN TAWANGSARI. — KECAMATAN. SEMARANG BARAT 7._| No SPPB-PSAT 7 ’8._| Masa Berlaku SPPB-PSAT ‘9._| Ruang lingkup SPPB-PSAT 10. | Kontak Person ‘a. Nama ’b. No Handpone ‘c._Jabatan : + Wajib ails untuk yang perpanjangan/ penambahan ruang lingp/pengalihan kepemilikan ‘Sebagai kelengkapan permohonan terlampirkan kami sampaikan persyaratan umum dan khusus. ‘Demikian kari sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pemilike ude Nani Yosifya 9 Coret yang tidak peraKT JAP, url Anjasmoro K2 No 2 , Semarang , Jawa Tengah Hp 087832893600 Form 2 KETERANGAN INFORMASI PRODUK Permohonan Awal/Perpanjangan/Penambahan Ruang Cara Penanganan Nama Komodita Pilih Cara Penyimpanan » Pengolahan “ ” Subu ‘Suhu Suhu minimal? ‘cusee Fuang_ dingin beku Kurma r *4iC BC : YA Keterangan: ") : Diisi dengan nama komoditas. Untuk yang jenisnya sangat banyak dapat mengisi dengan menyebutkan jenis/kelompok komoditas saja (misalnya sayur-sayuran, buch. buahan dll). Khusus untuk rumah pengemasan, harus diisi nama komoditas yang ditangani bukan kelompok komoditas °) : Pilih cara penyimpanan yang dilakukan, dan tulis kisaran suhunya 8): Isi dengan jenis pengolahan minimal yang dilakukan yaitu pencucian, Pengupasan, _pengeringan, _ penggilingan, Ppenggaraman, Pemotongan, pembekuan, pencampuran, pclilinan, dan/atau blansir (pilih sesuai kegiatan yang dil “|: Isi “ya” apabila melakukan pengemasan ulang