FORM RENCANA USULAN KEGIATAN

PROGRAM / UNIT : POLINDES SUKOREJO

NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PELAKSANA KEBUTUHAN MITRA WAKTU KEBUTUHAN ANGGARAN
KESEHATAN SUMBER DAYA KERJA PELAKSANAA
N
VOL SATUAN HARGA
SATUAN
1 UKM PROGRAM KLS IBU Peningkatan Semua 15 bumil 1 nakes Matras kader Jan & Juli 15 300,000
KESEHATAN IBU pengetahuan ibu hamil bumil desa
& ANAK

2 Lansia Posyandu Lansia Pemantauan kesehatan Semua 12 bulan 1 nakes Lansia Kit kader lansia Jan S/D Des 1 7,000,000
Lansia Lansia desa

3 Program PTM Kunjungan Px Pemantuan penderita PTM Semua 12 bulan 1nakes PTM Kit kader Jan S/D Des 1 7,000,000
penyakit tidak untuk mencegah terjadinya penderita desa
menular (PTM ) komplikasi PTM 1 pemegang program ptm

polindes Nakes Desa Reagen GDA Jan - Des 40 150,000

polindes Nakes Desa Reagen Chol Jan - Des 100 200,000
polindes Nakes Desa Reagen AU Jan - Des 40 150,000

4 program UKS Skrening Anak sekolah Pencegahan penyakit Semua Anak 1 SD/MI 1 nakes UKS Kit Guru SD Juli 1 7,000,000

anak usia sekolah kelas I SD/MI desa

5 Remaja Posyandu Remaja Pemantauan kesehatan Semua 12 bulan 1 nakes Remaja Kit kader Jan S/D Des 1 7,000,000
Remaja Remaja desa

6 DIARE ISPA Peningkatan Bayi, Balita 1 nakes Lembar Balik Diare kader Jan S/D Des 1 600000
pengetahuan Pasien desa dan ISPA

7 KB Peningkatan Pus 1 nakes Lembar balik ABPK kader Jan S/D Des 1 600000
pengetahuan Pasien desa
TOTAL

FORM RENCANA USULAN KEGIATAN

PROGRAM / UNIT : POLINDES SUKOREJO

NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PELAKSANA KEBUTUHAN MITRA WAKTU KEBUTUHAN ANGGARAN
KESEHATAN SUMBER DAYA KERJA PELAKSANAA VOL SATUAN HARGA
N SATUAN
1 Jejaring PKM
Pemeliharaan Pemeliharaan dan pengecetan Polindes 1 paket 10,000,000
polindes & pengecatan polindes

Sarana dan Prasarana Polindes rak dan tanaman 1 unit 5.000.000

toga

Polindes tempat sampah 2 unit 500,000

injak

Polindes panci susun 3 1 bh 1,000,000

Polindes Komputer 1 unit 10,000,000

Wifi 3,000,000

Pengeboran air 1 unit 10,000,000

TOTAL
ANGGARAN INDIKATOR SUMBER
KINERJA PEMBIAYAAN
TOTAL

- Tercapainya APBDes
peningkatan
pengetahuan
bumil

7,000,000 Tercapainya APBDes

peningkatan
cakupan pely
lansia

7,000,000 Tercapainya APBDes

cakupan pely
penderita PTM

6,000,000 APBDes
20,000,000 APBDes
6,000,000 APBDes

7,000,000 Tercapainya APBDes

anak sekolah

7,000,000 Tercapainya APBDes

peningkatan
cakupan pely
remaja

600000 Tercapainya APBDes

peningkatan
cakupan pely
diare ispa

600000 Tercapainya APBDes

peningkatan
cakupan pely
KB
 61,200,000

ANGGARAN INDIKATOR SUMBER

TOTAL KINERJA PEMBIAYAAN

10,000,000 APBDes

5.000.000 APBDes

1,000,000 APBDes

1,000,000 APBDes

10,000,000 APBDes

3,000,000 APBDes

10,000,000 APBDes

35,000,000
FORM RENCANA USULAN KEGIATAN
PROGRAM / UNIT : POLINDES SUKOREJO

NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PELAKSANA KEBUTUHAN MITRA WAKTU KEBUTUHAN ANGGARAN INDIKATOR SUMBER
KESEHATAN SUMBER DAYA KERJA PELAKSANAA VOL SATUAN HARGA TOTAL KINERJA PEMBIAYAAN
N SATUAN
1 Jejaring PKM ALAT
Dopler u/pemeriksaan kehamilanPolindes Jan s/d Des 1 2,000,000 bh 1x2.000.000= JKN
2,000,000

Pemeliharaan u/pemeliharaan polindes Polindes Jan s/d Des 1 10000000 paket 1x10.000.000= JKN
polindes & pengecatan 10,000,000

Meja + kursi pendafu/pendaftaran dipolindes Polindes Jan s/d Des 1 1500000 paket 1x1.500.000= JKN
taran 1,500,000

rak dan tanaman Polindes Nakes Desa Jan- Des 1 unit 5.000.000 5.000.000 APBDes
toga

kipas angin Polindes Nakes Desa Jan- Des 1 unit 300,000 600,000.00 APBDes
tempat sampah Polindes Nakes Desa Jan- Des 2 unit 500,000 1,000,000 jkn
injak

tensimeter digital polindes Nakes Desa Jan- Des 2 bh 2,000,000 2,000,000 Jjkn

panci susun 3 polindes Nakes Desa Jan- Des 1 bh 1,000,000 1,000,000 jkn

Reagen GDA polindes Nakes Desa Jan - Des 20 bh 400,000 20x400.000 = APBDes
8.000.000
alat GDA polindes Nakes Desa Jan- Des 1 bh 1,000,000 1,000,000 JKN

pengukur suhu polindes Nakes Desa Jan- Des 1 bh 1,000,000 1,000,000 Jjkn
infra red
PTM Kit Polindes Nakes Desa Jan - Des 1 bh 3,000,000 3,000,000 JKN

Lansia Kit Polindes Nakes Desa Jan - Des 1 bh 3,000,000 3,000,000 JKN

Remaja Kit Polindes Nakes Desa Jan - Des 1 bh 3,000,000 3,000,000 JKN

Alat ukur Panjang u/mengukur Panjang badBayi Jan s/d Des 1 1,000,000 bh 1x1.000.000= JKN
Badan Bayi bayi 1,000,000

Alat DDTK u/mengukur tumbuh Jan s/d Des 1 5,000,000 bh 1x500.000= JKN
kembang balita Balita 500,000

BOK FILE u/tempat arsip Polindes Jan s/d Des 10 20,000 bh 10x20.000= JKN
200,000

Kertas HVS u/laporan Polindes Jan s/d Des 6 55,000 rim 6x55.000= JKN
330,000

Alat tulis u/laporan Polindes Jan s/d Des 1 50,000 paket 1x50.000= JKN
50,000